儿科合理用药的某些特点与进展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科合理用药的某些特点与进展,吴季俭 教授,重庆医科大学儿科学院,第一页，共三十三页。,一、概念,药物治疗是儿科治疗学的根本方法，明确诊断以后就要运用所学知识，根据患儿情况与病情选好药，用好药。药物治疗是指：使用一切可以消除病因，维持机体内环境稳定和改善病变器官功能，减轻或消除病人痛苦的药物进行治疗。几乎所有的药物既有防治疾病的作用，亦具有一定的毒性。合理用药是药物治疗中面临的普遍问题，随着循征医学Evidence-besed Medicin和循征药学Evidence-besed Parmacy概念的引入，人们对合理用药的看法也在不断提高之中。,第二页，共三十三页。,儿科合理用药的要求：,1获得最佳答案临床治疗效果，即最大限度地发挥药物的治疗作用；2最低的药物不良反响，即最大限度地防止或减少药物的不良反响；3最经济的药物利用，包括药物资源与费用。,第三页，共三十三页。,二、儿科用药的一般原那么,1、必须有针对性，针对病因，对症用药，少而精；,2、抗菌药物一般不用于预防；视患儿和全身情况选择给药方案，剂量视年龄甚致日龄而定；,3、严密观察药物的疗效与不良反响，随时调整，不良反响大的药物力争血药浓度监测TDM。,第四页，共三十三页。,三、有关儿童合理用药的某些概念及注意点,1、药物的选择,1常规用药，包括适应症，常规用量与用法，在许多参考书上均可查到，但由于微生物耐药性的开展可使某些抗菌药物的适应症失去意义；,2某些药物应用的进展，如老药新用，某些用途用法发生变化，但一般未经公认与时间考验，对其是否符合用药原那么，要有能力判断；,3药物存在多种作用；,第五页，共三十三页。,4相互作用，药物与药物、食物、添加剂之间。药物相互作用发生率，同服25种发生率约19，6种以上可达80以上。用药力求少而精，要了解药物相互作用的预测原那么；,5药物风险分析，对药物的有效性与平安性，特别是缺乏儿科用药资料的新药，要视病情需要作风险分析。国内调查，药源性疾病发病率约占常规病的8，而药疗事故约占医疗事故的30。,第六页，共三十三页。,2、有效药物浓度，最低有效浓度MEC，最小中毒浓度MIC,1同一剂量疗效与毒性不同，不一定是个体差异如生物利用度；,2药物治疗浓度范围：成人资料不一定适用于婴幼儿，新生儿，早产儿，国外儿童资料不一定适用于中国儿童。已见报道的我国儿童治疗浓度范围的药物约10种，有待进一步努力完善我国儿童的数据库；,3有效浓度范围维持时间：疗效还与有效浓度维持时间有关，药时曲线下面积AUC的意义，药物的后效应PAE。,第七页，共三十三页。,表2 儿童有效血药浓度范围,药物 有效血药浓度范围,氨茶碱 1020mg/L，新生儿510mg/L,丙戊酸 50100mg/L,庆大霉素 28mg/L,地高辛 0.82.2ug/L,苯巴比妥 1525mg/L(催眠)，40mg/L(抗惊厥),水杨酸 25100mg/L(解热镇痛),150300(抗炎抗风湿,利多卡因 1.54mg/L,卡马西平 412mg/L，410mg/L(合并用药),氨甲蝶呤 110-8mol/L,第八页，共三十三页。,3、费用分析cost of analysis,近年医疗保健费用的急剧增长，药品费用占60，加上卫生资源有限。在保证疗效和平安性的前提下，对不同的药物治疗方案进行药物经济学比较，从中选出更加经济高效的药物和治疗方案，指导合理用药，受到人们的重视。常用分析方法有四类：最小本钱分析cost-minimization analysis,CMA，费用效果分析cost effectiveness analysis,CEA，费用效益分析cost bnenefit analysis，CBA，费用效用分析cost-ufility analysis,CUA。,第九页，共三十三页。,某一治疗方案可有4种结果：疗效提高、本钱降低；疗效降低本钱增加、疗效降低本钱也降低；疗效最高本钱也增加。显然应采纳，应放弃，与要权衡所得与所失决定取舍。此外还应考虑患者意愿，伦理道德等。由于目前我国治疗方案随意性大，不够标准，推行中有一定困难，但无疑这符合我国医改精神。,第十页，共三十三页。,费,用,用,本,本,钱,钱,效,效,果,果,分,分,析,析,举,举,例,例,直,接,接,本,本,钱,钱,直,直,接,接,、,、,非,非,直,直,接,接,药,物,物,治,治,疗,疗,本,本,钱,钱,间,间,接,接,本,本,钱,钱,疾,疾,病,病,、,、,伤,伤,残,残,、,、,死,死,亡,亡,无,形,形,本,本,钱,钱,疼,疼,痛,痛,、,、,精,精,神,神,痛,痛,、,、,生,生,活,活,等,等,无,形,形,本,本,钱,钱,难,难,定,定,量,量,，,，,经,经,济,济,学,学,评,评,价,价,目,目,前,前,不,不,包,包,括,括,。,。,CEA,：,：,费,费,用,用-,效,效,果,果,比,比,值,值=,C1+C2+,Cn,E=C/E,C=,本,本,钱,钱,，,，E=,疗,疗,效,效,L,曲,曲,克,克,芦,芦,丁,丁,42,例,例,：,：10%GS500ml+,曲,曲,克,克,芦,芦,丁,丁0.4g,ivd,qd,15,天,天,，,，,治,治,愈,愈,率,率59%,L,蝮,蝮,蛇,蛇,抗,抗,栓,栓,酶,酶,50,例,例,：,：0.9%NaCl1250ml+,蝮,蝮,蛇,蛇,抗,抗,栓,栓,酶,酶,0.75u,ivd,qd,10,天,天,，,，,治,治,愈,愈,率,率80%,L,低,低,分,分,子,子,右,右,旋,旋,糖,糖,苷,苷,45,例,例,：,：,低,低,分,分,子,子,右,右,旋,旋,糖,糖,苷,苷500ml+,复,方,方,丹,丹,参,参20ml,，,，ivd,qd,15,天,天,，,，,治,治,愈,愈,率,率89%,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,三,三,页,页,。,。,药,品,品,价,价,格,格,：,：,曲,克,克,芦,芦,丁,丁0.30,元,元/0.1,g,蝮,蛇,蛇,抗,抗,栓,栓,酶,酶5.54,元,元/0.25,u,低,分,分,子,子,右,右,旋,旋,糖,糖,苷,苷9.00,元,元/500,ml,复,方,方,丹,丹,参,参0.36,元,元/2,ml,10%GS3.8,元/500,ml0.9%NaCl2.5,元/250,ml,药,品,品,费,费,用,用,给,给,药,药,费,费,用,用,床,床,位,位,费,费,时,时,间,间,费,费,用,用,L,曲75.001.80,157,1512.5,15,L,蝮191.201.80,107,1012.5,10,L,低189.001.80,157,1512.5,15,总,费,费,用,用=,C,药,+,C,给,+,C,床,+,C,时,L,曲,总,总=349.5,元,元,，,，,L,蝮,总,总=404.2,元,元,，,，,L,低,总,总=508.5,元,元,第,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,三,三,页,页,。,。,L,曲,曲,、,、L,蝮,蝮,两,两,种,种,治,治,疗,疗,方,方,案,案,本,本,钱,钱,效,效,果,果,分,分,析,析,治,疗,疗,方,方,案,案,本,本,钱,钱(C),治,治,愈,愈,率,率(E),本,本,钱,钱,效,效,果,果,比,比(C/E),增,增,长,长,本,本,钱,钱,效,效,果,果,比,比(,C/E),L,曲,曲394.559%668.64,L,蝮,蝮404.280%505.2546.19,L,低,低508.5,第,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,三,三,页,页,。,。,经,济,济,学,学,评,评,价,价,中,中CEA,、,、CUA,、,、CBA,根,根,本,本,计,计,算,算,公,公,式,式,CEA,：,：,费,费,用,用,效,效,果,果,比,比,值,值=(C1+C2+,Cn)/E,CUA,：,：,费,费,用,用,效,效,用,用,比,比,值,值=(C1+C2+,Cn)/U,CBA,：,：,本,本,钱,钱,效,效,益,益,比,比,值,值=C/B,或,净,净,现,现,值,值=(B1+B2+,Bn)-(C1+C2+,Cn),E,为,为,疗,疗,效,效(,临,临,床,床,指,指,标,标),；,；U,为,为,效,效,用,用,单,单,位,位(QALYs),C,代,代,表,表,本,本,钱,钱,，,，B,代,代,表,表,经,经,济,济,效,效,益,益,QALY(Quality-AdjustedLifeYears),：,：,质,质,量,量,调,调,整,整,生,生,命,命,年,年,第,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,三,三,页,页,。,。,4、药,物,物的评,价,价与选,择,择选,好,好药,什么算,好,好药？,假,假设A,药,药疗效,高,高于B,药,药不良,反,反响也,高,高于B,药,药或两,药,药疗效,相,相似却,有,有完全,不,不同的,不,不良反,响,响，孰,好,好？一,般,般从高,效,效、低,毒,毒、经,济,济、方,便,便等，,运,运用模,糊,糊数学,方,方法，,定,定出指,标,标对各,项,项指标,请,请内行,专,专家评,分,分结果,进,进行全,面,面评价,，,，其次,对,对药物,进,进行风,险,险分析,。,。,第十五,页,页，共,三,三十三,页,页。,5、进,行,行TDM时注,意,意,1,注,注意测,定,定方法,的,的灵敏,性,性，专,一,一性，,准,准确性,，,，使获,得,得的测,定,定值准,确,确。排,除,除内源,性,性物质,的,的干扰,；,；2,注意,采,采样方,法,法的标,准,准化、,标,标准化,，,，包括,采,采样时,间,间与采,样,样方法,；,；3,要对TDM,进,进行质,量,量控制,，,，保证,结,结果准,确,确。不,准,准确的TDM,结,结果没,有,有实际,意,意义，,4,有,有能力,对,对TDM结果,的,的临床,意,意义进,行,行解释,，,，TDM结果,才,才能发,挥,挥作用,。,。,第十六,页,页，共,三,三十三,页,页。,有关TDM,国际TDM学,术,术组织,IATDMCT90年,成,成立，,现,现有会,员,员国50个，,会,会员近,千,千。首,届,届会议1988年在,东,东京召,开,开，第,七,七届2001,年,年在华,盛,盛顿召,开,开，代,表,表400人。,TDM,意,意义：,血,血药浓,度,度与剂,量,量、疗,效,效、不,良,良反响,、,、药物,相,相互作,用,用、药,物,物依从,性,性、个,体,体化给,药,药、伪,劣,劣药等,，,，是药,物,物动力,学,学前提,。,。,TDM,指,指征：,疗,疗效与,血,血药浓,度,度相关,、,、治疗,平,平安范,围,围窄、,处,处理中,毒,毒、常,量,量或大,剂,剂量不,能,能控制,病,病症、,多,多药合,用,用、危,重,重症抢,救,救、长,期,期用药,。,。,如何做,好,好TDM：正,规,规TDM实验,室,室、方,法,法学、,人,人员。,第十七,页,页，共,三,三十三,页,页。,6、药,物,物过量,及,及中毒,超常量,或,或超疗,程,程用药,可,可引起,小,小儿药,物,物中毒,。,。1,中毒,处,处理：,许,许多药,物,物中毒,可,可在中,毒,毒病症,出,出现之,后,后予以,救,救治，,有,有的那,么,么应在,中,中毒病,症,症出现,之,之前即,予,予救治,如细,胞,胞毒、,抗,抗代谢,药,药、乙,酰,酰氨基,酚,酚等,、,、待中,毒,毒病症,出,出现往,往,往为时,已,已晚；,第十八,页,页，共,三,三十三,页,页。,2,