手术补液与肠外营养支持

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科补液与肠外营养,(yngyng),支持,第一页，共三十六页。,每日补液量,生理需要量,额外,(wi),丧失量,已丧失量,外科,(wik),补液,第二页，共三十六页。,每日补液总量:生理需要量、已丧失,(sngsh),量和额外丧失,(sngsh),量三个部分。,还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。,补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,补液方案,(fng n),的制定,第三页，共三十六页。,生理需要量（全补）：,补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。,额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。,已损失量（先补一半,(ybn),）：,有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。,如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,第四页，共三十六页。,营养支持,(zhch),近30年一大医学进展,第五页，共三十六页。,热卡需求量增加,(zngji),10%30%,氮需求量增加50%100%,腹部,(f b),手术,第六页，共三十六页。,正常,(zhngchng),中度增加 大量增加,能量,（kCal/kg）,25 30-35 40？,氮量,（g/kg）,0.15 0.2-0.3 0.4？,每天总能量,(nngling),和氮需要量,第七页，共三十六页。,几类腹部手术,(shush),后的氮丢失,平均,(pngjn),氮丢失（g）,腹股沟疝修补术 18,阑尾炎腹腔感染 49,胃次全切除术 54,复杂胆囊切除术 114,溃疡病穿孔修补术 136,全胃切除术 175,第八页，共三十六页。,减轻术后负氮平衡,氮供给量为0.250.30g/kg/day,热氮比为：100150kcal：1g,氨基酸一般不作为能量物质,(wzh),来考虑,氮源（氨基酸）,第九页，共三十六页。,100g葡萄糖已有较理想的节氮效应,200g稍微进一步减少术后氮排出,一般不超过300g/d,1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal,必要,(byo),时加用胰岛素,（510g：1单位）,糖的供给,(gngj),第十页，共三十六页。,手,术,术,(sh,ush,),应,激,激,神,经,经,(sh,nj,ng),内,分,分,泌,泌,系,系,统,统,儿,茶,茶,酚,酚,胺,胺,、,、,糖,糖,皮,皮,质,质,激,激,素,素,生,长,长,激,激,素,素,(sh,n,ch,n,j,s,),、,胰,胰,高,高,血,血,糖,糖,素,素,抗,利,利,尿,尿,激,激,素,素,糖,利,利,用,用,率,率,、,、,糖,糖,耐,耐,量,量,糖,异,异,生,生,胰,岛,岛,素,素,抵,抵,抗,抗,高,血,血,糖,糖,糖,代,代,谢,谢,紊,紊,乱,乱,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,六,六,页,页,。,。,能,量,量,(n,ngli,ng),密,度,度,较,较,高,高(9kcal/g),是,较,较,理,理,想,想,的,的,术,术,后,后,能,能,源,源,有10%,、,、20%,、,、30%,LCT,：,：常,用,用,，,，,防,防,止,止,必,必,需,需,脂,脂,肪,肪,酸,酸,缺,缺,乏,乏,MCT/LCT,：,：,肝,病,病,、,、,危,危,重,重,病,病,等,等,脂,肪,肪,(zh,f,ng),乳,剂,剂,第,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,六,六,页,页,。,。,术,后,后,脂,脂,肪,肪,(zh,f,ng),代,谢,谢,脂,肪,肪,氧,氧,化,化,增,增,加,加,脂,肪,肪,廓,廓,清,清,(ku,q,ng),加,快,快,加,速,速,利,利,用,用,脂,脂,肪,肪,第,十,十,三,三,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,六,六,页,页,。,。,葡,萄,萄,糖,糖,注,注,射,射,液,液,提,提,供,供,基,基,本,本,的,的,能,能,量,量,(n,ngli,ng),复,方,方,氨,氨,基,基,酸,酸,注,注,射,射,液,液,提,提,供,供,氮,氮,源,源,脂,肪,肪,乳,乳,剂,剂,提,提,供,供,了,了,高,高,的,的,能,能,量,量,双,能,能,源,源,能,能,量,量,供,供,应,应,更,更,合,合,理,理,营,养,养,支,支,持,持,(zh,ch,),效,果,果,明,明,显,显,提,提,高,高!,第,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,六,六,页,页,。,。,营,养,养,(y,ngy,ng),支,持,持,方,方,法,法,肠,内,内,营,营,养,养,(y,ngy,ng),（EN,）,）,肠,外,外,营,营,养,养,（,（PN,）,）,PN+EN,第,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,六,六,页,页,。,。,不,能,能,或,或,不,不,宜,宜,进,进,食,食,(j,nsh,),5-7,天,天,消,化,化,吸,吸,收,收,功,功,能,能,障,障,碍,碍,尤,其,其,是,是,已,已,存,存,在,在,营,营,养,养,不,不,良,良,者,者,PN,的,的,适,适,应,应,症,症,第,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,六,六,页,页,。,。,(1),大,大,手,手,术,术,的,的,围,围,手,手,术,术,期,期,(2),消,消,化,化,道,道,外,外,瘘,瘘,：,：,增,增,加,加,营,营,养,养,，,，,瘘,瘘,出,出,(3),短,短,肠,肠,综,综,合,合,征,征,：,：小,肠,肠,切,切,除,除70%,早,期,期,需,需TPN,，,，TPN,EN,(4),胃,胃,肠,肠,道,道,梗,梗,阻,阻,：,：,食,道,道,(sh,d,o),、,贲,贲,门,门,、,、,幽,幽,门,门,梗,梗,阻,阻,(5),严,严,重,重,创,创,伤,伤,：,：严,重,重,感,感,染,染,、,、,严,严,重,重,烧,烧,伤,伤,多,发,发,创,创,伤,伤,PN,常,常,用,用,(ch,n,y,n,),适,应,应,证,证(1),第十七页，,共,共三十六页,。,。,(6)慢性,严,严重腹泻,(7)中重,度,度急性胰腺,炎,炎,(8)肿瘤,大,大剂量,(jli,ng),化疗或放疗,，,，胃肠反应,重,重者,(9)炎性,肠,肠道疾病,(10)严,重,重的妊娠反,应,应或神经性,厌,厌食,PN常用,(chn,yn,),适应证(2),第十八页，,共,共三十六页,。,。,能量的供应,要,要适当,“静脉,(jngmi),高营养”的,提,提法已不合,理,理,术后营养总,能,能量供给一,般,般为,3035kcal/kg/day,非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day,总能量,(nngling),供给,第十九页，,共,共三十六页,。,。,PN中的热,量,量分配,(fnp,i),非蛋白热卡(NPC):,占85%,碳水化合物,（,（糖）：,占NPC50-70%（200-300g/d）,脂肪（乳化,脂,脂肪）：,占NPC,30-50%（50-100g/d）,蛋白质（氨,基,基酸）：,15%（50-80g/d）,热氮比：,100-150kCal：1gN,糖脂比：,7：35,：,：5,第二十页，,共,共三十六页,。,。,Ca、Mg,、,、P,多种维生素,水溶性、脂,溶,溶性,微量元素,其它,(qt),营养物质,第二十一页,，,，共三十六,页,页。,全营养,(yngyng),混合液（TNA）输注,是目前医院,内,内或家庭肠,外,外营养治疗,的,的,一种非常成,功,功的方法,又称“全合,一,一”（all inone）,是“三合一,”,”（three inone）,的,的发展,TNA含有,(hnyu),PN所需的,大,大多数营养,素,素,可按患者的,个,个体化需要,量,量配制,既可经中心,静,静脉又可经,外,外周静脉输,注,注,第二十二页,，,，共三十六,页,页。,PN时要增,加,加,(zngji),钾的补充，,尤其是应用,胰,胰岛素者,一般每供给,热,热卡1000kcal,，,，,增加补氯化,钾,钾1g,第二十三页,，,，共三十六,页,页。,病 例1,女性，42,岁,岁。胃癌行,全,全胃切除术,后,后第2天,消瘦，体重45kg，,皮,皮肤稍干燥,、,、舌稍干、,无,无眼球凹陷,昨天尿量1500ml,，,，胃管引出,肠,肠液500ml，腹腔,引,引出淡红色,液,液体200ml,T38，P80bpm，Bp16/10kPa,血生化：Na,+,138mmol/L，K,+,3.5mmol/L,Cl,-,105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L,问题:,请制定本病,例,例的24小,时,时,(xiosh),补液方案,第二十四页,，,，共三十六,页,页。,病例,(bngl),1的补液方,案,案,?,总液体量：,?,5%糖盐水,：,：?,10%糖水,：,：?,10%KCl：?,复合氨基酸,溶,溶液,(rngy),:?,脂肪乳剂：,?,其它液体：,?,第二十五页,，,，共三十六,页,页。,生理,(shngl),需要量,总液体量2000ml,氯化钠4.5克5%GNS或平,衡,衡,(pnghng),盐溶液500ml,10%KCl 30ml,余用其它液,体,体:,糖+其它,第二十六页,，,，共三十六,页,页。,额外,(wi),丧失量,胃肠液：,2/3补盐,，,，每1000ml补10%KCl10ml,胆汁：,参照上述，,注,注意补碱,引流,(ynli),液：,参照上述，,注,注意补胶体,物,物质,发热：,每升高1度,补,补生理量的10%，糖,盐,盐各半,出汗：,中度补500ml，糖,盐,盐各半,气管切开：,每天1000ml糖水,第二十七页,，,，共三十六,页,页。,已丧失,(sngsh),量,有无失水,轻度（体重4%）,中度（体重6%）,重度（体重7%）,补什么液体,等渗性：补,糖,糖盐各半,高渗性：暂,不,不补盐水,低渗性：按,缺,缺钠程度,(chngd),计算,当天只补1/2量,第二十八页,，,，共三十六,页,页。,特殊,(tsh,),的已丧失量,有无,(yuw),低血钾：,要按照补钾,原,原则,有无代谢性,酸,酸中毒：,中度以上才,补,补碱,也是先补1/2量,第二十九页,，,，共三十六,页,页。,病例,(bngl),1,女性,(nxng),，42岁。,胃,胃癌行全胃,切,切除术后第3天,消瘦，体重45kg，,皮,皮肤稍干燥,、,、舌稍干、,无,无眼球凹陷,昨天尿量1500ml,，,，胃管引出,肠,肠液500ml，腹腔,引,引出淡红色,液,液体200ml,T38，P80bpm，Bp16/10kPa,血生化：Na,+,138mmol/L，K,+,3.5mmol/L,Cl,-,105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L,问题:请制定本病,例,例的24小,时,时补液方案,第三十页，,共,共三十六页,。,。,病例,(bngl),1的补液方,案,案,1.生理,量,量,2000ml,（其中,5%GNS500ml,）,2.已丧失,量,量:中度等,渗,渗性失水,45kg4%1000 1/2=,900ml,（其中5%GNS 450ml）,3.额外丧,失,失量,：7,00ml+200ml=,900ml,胃液、引流,液,液共700ml（其,中,中,5%GNS460ml,）,体温升高,(shn,o),1:2000 10%=200ml（,其,其中,5%GNS100ml,）,总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800 ml,其中 5