导管相关性血流感染(CRBSI)

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,导管相关性血流感染（CRBSI）,的监测与预防,血流感染是一种非常严重的院内获得性感染,2002,年美国主要的医院感染类型,泌尿系感染,32%,手术部位感染,22%,肺炎,15%,血流感染,14%,其他,17%,Klevens RM,etal.Public Health Reports.2007,122:160-166,虽然血流感染仅占全部医院感染的,14%,，其导致的死亡却占到医院感染相关死亡的约,1/3,新生儿血流感染,在世界各地，每年有,160,万新生儿死于感染,新生儿败血症发病率占活产儿千分之,6-38,，发展中国家比发达国家高,3-20,倍,严重感染的新生儿病死率高达,20%-40%,NICU,中，有约,33%-66%,的新生儿曾发生医院感染,导管相关性血流感染现况,在美国,每年有近,7,百万个,CVC,，,4,百万个,PICC,，,5,百万个动脉导管，以及,1,亿,8,千万个外周导管在使用,每年约有,248000,例血源性感染发生，其中大部分与中心静脉导管有关,导管相关性感染病死率为,10%-20%,，,ICU,甚至高达,25%,或以上,参照,静脉输液治疗手册,导管相关性血流感染的定义,带有,血管内导管,或者拔除,血管内导管,48,小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（,38,）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,2011,年卫生部,导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）,血管内导管的类型,血管内导管的类型,CVC PICC PROT,CRBSI,的,发病机制,微生物引起导管感染的方式有以下三种：,（,1,）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染,（,2,）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起,CRBSI,（,3,）微生物污染导管接口和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染,其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径,CRBSI,的,危险因素,1,、导管相关因素,导管的选择,导管的材料与感染的发生密切相关。,选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓,;,导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为,2%,5%,双腔导管感染率,4.9%,22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加,导管的附加装置,附加装置可增加污染发生率,导管留置时间,放置时间,72h,感染危险性明显增加,CRBSI,的,危险因素,2,、操作相关因素,穿刺部位,股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,无菌操作规范性,操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最,主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将,细菌带入管腔,置管的熟练程度,置管的熟练程度与感染发生率成反比,CRBSI,的,危险因素,3,、其它与,CRBSI,相关的因素,输液,药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染,消毒液污染,静脉营养液等药物因素,血管内装置若行中心静脉压监测或输,入全静脉营养液，则会增加感染概率,患者情况,年龄,60,岁、白细胞减少症、使用免疫抑,制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶,病区因素,病区的管理及是否有专业的护理队伍,最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理,所有的感染源都应防护,输注药物,接头,敷贴,皮肤,导管,血源性,重症患者：,2-4,个导管,13,CRBSI,的病原学,平均留置,3,周的导管污染,70%,来自于,接头,和导管腔内，而仅,30%,来源于皮肤和血液播散,国外报道引起导管相关感染的病原菌主要是,凝固酶阴性葡萄球菌,、,金黄色葡萄球菌,和,念珠菌,在我国最常见者是,金黄色葡萄球菌,，其次为,表皮葡萄球菌,、,鲍曼不动杆菌,、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌,肝素帽不同擦拭时间在荧光剂下的表现,Slide courtesy kristina bryant,，,kosair childrens hosp,一旦怀疑病人发生,CRBSI,，应如何处理呢？,处 理,可疑导管相关性血流感染时,应立即停止输液,拔除,PVC,，暂时保留,PICC,、,CVC,、,PROT,遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录,一旦确诊导管相关性血流感染，立即拔管！,中华人民共和国卫生行业标准,.,静脉治疗护理技术操作规范（,2014,年,5,月,1,日实施）,CRBSI,的诊断,怀疑,CRBSI,时,拟拔除导管,留外周血培养及导管尖端培养,暂不拔除导管,应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本,注意事项,在抗菌治疗应用前采集血培养,培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位,参照美国感染性疾病协会,血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，,2009,年更新版本,CRBSI,的诊断,实验室（保留导管）,导管,外周静脉,条 件,结果判断,+,+,CRBSI,可能,+,+,导管较外周报阳时间快,120,分钟,CRBSI,导管细菌浓度较外周高,5,倍,-,+,培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为,CRBSI,+,-,导管定植菌或污染菌,-,-,非,CRBSI,一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近（间隔,5,分钟）且同时送检,CRBSI,的诊断,实验室（不保留导管）,导管尖端,外周静脉,I,外周静脉,II,结果判断,+,+,+/-,CRBSI,-,+,+/-,培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为,CRBSI,+,-,-,导管定植菌或污染菌,-,-,-,非,CRBSI,从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管,尖端,5cm,或近心端，一并送细菌室培养,血液抽出后，立即以无菌方式注入血培养瓶，充分混合后送检。,如不能立即送检，应室温存放，切勿放入冰箱保存,如何降低,CRBSI,？,有效的干预措施可以使,CRBSI,明显减少,CRBSI,是,后果严重而又可预防的感染,24,CRBSI,的预防,置管时,（,1,）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌,屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、,口罩、无菌手套，穿无菌手术衣,（,2,）严格按照,医务人员手卫生规范,，认真洗手并戴无菌手套后，,尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更,换,（,3,）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭,菌水平,25,CRBSI,的预防,置管时,（,4,）选择合适的静脉置管穿刺点,（,5,）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿,刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消,毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管,操作,（,6,）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携,带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作,CRBSI,的预防,置管后,（,1,）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高,热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖,（,2,）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌,纱布为,1,次,/2,天，无菌透明敷料为,1-2,次,/,周，如果纱布或敷料出现潮,湿、松动、可见污染时应当立即更换,（,3,）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生,规范,27,CRBSI,的预防,置管后,（,4,）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（接口）的横切面及外围。如有血迹等污染时，应当立即更换,（,5,）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导,管淋湿或浸入水中,（,6,）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的,24,小时内或者停止输液后，,应当及时更换输液管路,CRBSI,的预防,置管后,（,7,）严格保证输注液体的无菌,（,8,）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在,48,小,时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理,（,9,）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障,时，应当及时处理，必要时拔除导管，进行导管尖端的微生物培养,（,10,）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应,当尽早拔除导管,容易产生遗漏,手掌,手背,2024/11/1,30,手卫生,