儿童癫痫及难治性癫痫课件

儿童癫痫及难治性癫痫,河南省癫痫防治办公室副主任,河南省疾控中心癫痫科主任医师,景 学 医,一.儿 童 癫 痫,1.全国癫痫患者约900万人之多，其中活动性癫痫600万，,每年有40万新发病人；,2儿童患者占70左右。10岁到29岁患者年龄组占近40%；,3.婴幼儿期发热惊厥是独立的可能致病因素，110的癫痫 患者曾经有过这样的病史。,儿童和青少年是癫痫高发人群,儿童癫痫的特点,由于儿童的生理特征与成人不同，所以同是一种癫痫发作表现与成年人也不同：,1、,多样性,：即同一个病儿，可有几种不同类型的癫痫的发作。如：L-G综合征,2、,易变性,：有些儿童的癫痫变换无常，在不同时期可有不同类型的发作。如：West 20%转为L-G,3、,顿挫性,：往往是完全的发作，即不表现发作的全过程，而终止于发作的某一阶段。,儿童癫痫的特点,4、,不典型性,：儿童癫痫常有变异，异乎寻常的性格突然改变等。都可做为儿童癫痫的特殊表现形式。,5、,不良因素容易诱发,：儿童在不良因素（如发热、生活不规律、暴饮暴食等）的影响下容易发作。如：周末癫痫,6、,周期性,：儿童癫痫的发作常有较强的规律周期性，即每隔一定的周期时间而反复发作，夏、冬季多发。,儿童癫痫的特点,7、,智能性格和改变,：小儿癫痫未经系统规律地治疗或发作频繁（尤其是大发作或出现过持续状态后），长期不能控制者，智能和性格的改变比较明显，如表现为智能低下、呆傻、迟钝、幼稚、言语不清、沉默寡言、孤僻或暴躁等。,药物治疗儿童癫痫的目标,完全控制发作 不良反应最少,保护儿童智力,注重心理健康,提高生活质量,减少不良反应,在控制发作,儿童癫痫的治疗原则,单一用药,持续用药,不可私自停药,儿童癫痫用药原则,不仅要治疗癫痫，还要特别注意保护好小儿的智力发育,选择对大脑负面影响小的药物，副作用大的药物如苯妥英钠、鲁米那等尽量不要用,多种西药不宜同时应用，一般用一种即可，最多不超过两种。,苯妥英,降低运动和反应速度，解决问题和注意力集中障碍,1,苯巴比妥,思维能力迟缓，注意力集中和记忆障碍,1，,对认知功能影响较为严重,丙戊酸,可出现认知速度减慢,2,卡马西平,对认知功能的影响较少，但在血药浓度高时，注意力受到影响，语言流畅性降低,2,L,Brunbech,A Sabers。,Drugs 2002;62(4)：593-604,痴呆诊疗学,传统抗癫痫药物对认知功能有影响,拉莫三嗪,大量的临床研究证明能保护患者的认知功能,2,加巴喷丁,略影响注意力,对记忆力无明显影响,2,奥卡西平,有限资料初步证明对记忆力或注意力损害较小,1,1 Aikia M et al.Epilepsy Res 1992;11(3):199-203,2 L Brunbech,A Sabers。,Drugs 2002;62(4)：593-604,以下新型抗癫痫药物对认知功能影响小,抗癫痫药对认知功能的影响汇总表,*,Jorge Asconape.Oxcarbazepine:the rationale and evidence for first-line,use in epilepsy,.24th International Epilepsy Congress.,低或无影响,影响中等,影响比较大,利必通,拉莫三嗪,卡马西平,托吡酯,加巴喷丁,苯妥英,扑米酮,奥卡西平,丙戊酸,苯巴比妥,氨己烯酸,苯二氮卓类,唑尼沙胺,二.难 治 性 癫 痫,20世纪70-80年代，一些研究认为，癫痫是一种严重的疾病，难以治疗。而近年来的研究却得出癫痫是一种,预后良好疾病的结论。,国内流行病学调查发现，约1/3的病人不通过任何治疗可以自行缓解，同时国内对新诊断的癫痫病人进行长,期随诊发现，80左右的病人应用目前的手段治疗可得,到长期的控制，其半数以上的病人停药后可以终生不再,复发，这表明癫痫是一种具有良好转归的疾病。但是临,床上仍可见到有相当部分病人的发作，通过现有手段难,易获得满意的效果。这部分病人称为“难治性癫痫”。,难治性癫痫是指采用正规的药物治疗，通过多种努力仍不能控制其发作的癫痫，但其名称和内涵，不同学者间则有不同看法。,在文献中难治性癫痫一词虽然常用，但也有称为“耐药性癫痫”，“顽固性癫痫”，“慢性癫痫”，“治疗困难性癫痫”，等，之所以名称之多，可以从不同侧面反映了难治性癫痫的不同特征，从中不难看出难治性癫痫是指慢性的，对常用抗癫痫药物耐药的顽固性癫痫。,多年来各国一些有影响的学者从不同角度对难治性癫痫下了不同定义，如：,1986年一种说法：发作持续多年，用多种药物合理治疗，在最大耐受下仍有发作者称为“难治性癫痫”；,1990年另一种说法：尽管使用大剂量的抗癫痫药2-3年，仍没有缓解发作的癫痫；,1991年第三种说法：使用一线抗癫痫单药或多药治疗2年以上仍不能控制发作称为“难治性癫 痫”。,而国内吴逊、沈鼎烈教授（1998）对难治性癫痫的定义作了这样概述：频繁的癫痫发作，至少每月4次以上，应用适当的抗癫痫药物正规治疗，而且血药浓度在有效范围内，至少观察2年，仍不能控制且影响日常生活，同时排除进行性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变。,以上是今年来对难治性癫痫的认识及不同学者所给予的定义。,在国内很多医院的癫痫门诊中，难治性癫痫患者大约占2025。,本组325例坚持治疗1年以上的患者中，被定为难治癫痫者56例，其中35例在原有2种以上抗癫痫药基础上加用拉莫三嗪。按最低要求4周达最小目标剂量，然后维持，目前应用2个月以上25例，完全控制8例，发作减少=50%以上15例，总有效率60%。,可以肯定的是，当正规应用多种抗癫痫药物，疗效不佳的情况下，可以加用拉莫三嗪治疗难治性癫痫。还是可以使一部分病人达到控制发作的理想效果。,治 疗 方 法,在原服用AEDs基础上加用利必通治疗，,小剂量开始，逐渐加量，经12个月加至目标,剂量。根据疗效及不良反应，再进一步调整剂量。待发作明显减少或基本控制后，再逐一,减掉原服AEDs。,利必通的起始剂量及加量方法,成人和体重50Kg以上的儿童,开始50mg.qd.每2周加50mg,至目标剂量200-400mg.,原服用VPA者，开始25mg.qd.每1-2周加25mg.至目标剂量100-200mg,儿童,起始剂量0.30.6周后加0.3 0.6mg/Kg/日,原服用VPA者，利必通0.150.3周后加0.150.3mg/Kg/日,原服用CBZ者或其它肝酶诱导剂AEDs，利必通0.60.8mg/Kg.qd.1-2 周后加0.60.8mg/Kg/日.于48周根据疗效再酌情加量,。,难治性癫痫患者的认知障碍,国外资料显示癫痫患者认知障碍发生率3040，国内,洪震,等的研究表明：成人癫痫患者智商低于临界值者29.6，儿童33.7，即30癫痫患者有认知功能障碍，其中20-25明显障碍，难治 性癫痫患者更为突出，因此癫痫患者认知障碍受到广泛关注,新的抗癫痫指南趋势之一：,强调患者的认知功能。,1.认知障碍发生的原因：,（1）癫痫反复发作，无法控制，影响认知功能。,（2）抗癫痫药物对认知功能的影响。,苯妥英、苯巴比妥、苯二氮卓类对认知功能影响较,为突出,影响较小的药物：奥卡西平；加巴喷丁；拉莫三嗪,2.临床现状：,比利时康复和癫痫中心,Boel MJ,的调查结果：,（1）573名难治性儿童癫痫患者，46.5存在认知障碍，其中交际 障碍8，注意力障碍7.5，丧失自尊9，智能障碍15（其中LGS，West综合征、严重婴儿肌阵挛几乎100发生智能障碍）。,（2）成人患者尤其是老年人的认知障碍也见。,（3）医务工作者对癫痫患者认知障碍认识不足，造成了临床上大量的患者未得到及时治疗。,Boel MJ.Behavioural and neuropsychological problems in refractory,paediatric epilepsies.Eur J Paediatr Neurol.2004;8(6):291-7.,3.防治原则：,（1）积极控制癫痫发作,（2）合理选择AEDs尤其是对儿童、老人、孕妇（对胎儿的影响）,等认知功能易受损的人群，考虑AEDs的认知副作用。,（3）改善认知药物治疗：,抗胆碱酯酶药物；,改善脑循环药物；,脑代谢活化剂等,（4）心理及康复治疗：应,早期,开始，认知障碍早期是,可逆,的。,1.发作后精神异常或谵妄,2.发作间期精神分裂症样精神病,3.抗癫痫药物引起的精神异常,4.焦虑和抑郁,难治性癫痫患者的精神障碍,1.积极控制癫痫发作,2.合理选择抗癫痫药物,3.对症处理,防治原则,1.排除医源性难治性癫痫,（1）诊断方面,分类错误,VEEG确定,非痫性发作,（2）治疗方面,选药错误,搭配不当,血药浓度监测调整方案,用量不足,（3）依从性,正确的卫生宣教,（4）诱发因素,寻找可能的诱发因素并尽可能避免,难治性癫痫的处治策略,2.新病人潜在难治性因素的评价,针对发作类型尽早足量、联合用药,3.I级：联合用药+尝试新的抗癫痫药,II级：尝试新的抗癫痫药,III级：推荐手术治疗,1.抗癫痫药物治疗：,（1）主张合理的多药联合用药,a.特发性全面性癫痫：,丙戊酸+卡马西平；苯妥英钠；苯巴比妥；苯二氮卓类；妥泰；拉莫三嗪；奥卡西平；,b.症状性部分性发作：,卡马西平（奥卡西平）+苯巴比妥；丙戊酸；妥泰；拉莫三嗪；加巴喷丁,c.症状性全面性癫痫：,丙戊酸+妥泰；拉莫三嗪；苯二氮卓类,难治性癫痫的治疗,d.癫痫综合征的治疗：,大田原综合征：ACTH；丙戊酸；妥泰；拉莫三嗪,West综合征：ACTH；丙戊酸；妥泰；拉莫三嗪；苯二氮卓类；活血素；VitB6,Lennox-Gastaut综合征：丙戊酸+苯二氮卓类；拉莫三嗪；妥泰；KD,Kojewnikow综合征：卡马西平；苯妥英钠；苯巴比妥；奥卡西平；妥泰；拉莫三嗪,拉莫三嗪治疗儿童癫痫国外试验,拉莫三嗪治疗儿童癫痫国外试验,拉莫三嗪单药治疗儿童癫痫,安慰剂对照拉莫三嗪添加治疗儿童部分性发作试验,拉莫三嗪和丙戊酸作为一线药物治疗新发典型失神发作开放式、随机试验研究,拉莫三嗪治疗全身性发作相关的,Lennox-Gastaut综合症,拉莫三嗪单药治疗儿童癫痫,Barron et al:PEDIATRIC NEUROLOGY 2（2000）Vol.23 No.2 160163,1995.41997.4回顾性研究,年龄8.7岁（18个月20岁）,随访期平均8.9月(424月),随访患者治疗时间至少6个月,剂量范围：1.727mg/kg/d,N=83 男36例 女47例,发作类型分类：,部分性发作43例,全面性发作：32例,其他：8例,拉莫三嗪治疗后的疗效,36%,36%,77%,无发作比例,Barron et al:PEDIATRIC NEUROLOGY 2（2000）Vol.23 No.2 160163,LTG,抗癫痫谱广，对部分性，全面性和不能分类的癫痫发作疗效都非常显著,44%,注：,LTG不良事件发生率低，病人耐受性高，同时可以改善认知和学习水平。,5例皮疹患者有3例短期撤药后又成功重新应用,Barron et al:PEDIATRIC NEUROLOGY 2（2000）Vol.23 No.2 160163,拉莫三嗪研究显示其不良反应发生率低,(整体行为),(学校成绩),(组织),(心境),(注意力),(运动失调),(皮疹),(头痛),(神经功能失调),(恶心),随机，双盲安慰剂对照，26周,N=201,年龄：,216（美国）,212（法国）,发作类型：部分性发作,发作情况：最近4周至少四次发作,Duchowny,Neurology Volume 8(1999)vol53(8),1724-1731,安慰剂对照拉莫三嗪添加治疗,儿童部分性发作试验,部分继发全身性发作,Duchowny,Neurology Volume 8(1999)vol53(8),1724-1731,LTG,治疗部分性发作，包括部分继发全身性发作疗效显著,单纯部分性发作,(安慰剂),(基线),(安