休克的急救处理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克急救与护理,第一页，共四十二页。,学习重点,休克的定义,1,休克的病理生理,2,休克的早期识别,3,休克的监测及护理,4,第二页，共四十二页。,休克的定义,定义 SHOCK,是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减、组织血液灌注缺乏、所引起的微循环障碍、代谢障碍和细胞功能受损为特征的病理性症候群,第三页，共四十二页。,主要特征,休克是机体遭受强烈打击后的病理过程,有效循环血量锐减、组织血液灌注缺乏,微循环障碍、代谢障碍和细胞受损,未及时处理可危及生命,有效循环血量,是单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，取决于三个因素：,充足的血容量,有效的心搏出量,良好的周围血管张力,第四页，共四十二页。,病因分类,低血容量性休克失血性、创伤性、烧伤性,感染性休克,心源性休克,神经性休克,过敏性休克,第五页，共四十二页。,病理生理,各类休克共同的病理生理根底：,有效循环血容量锐减、组织灌注缺乏,微循环障碍,代谢改变,器官继发性损害,第六页，共四十二页。,病理生理,微循环收缩期,失血、失液,儿茶酚胺,收缩血管外周和内脏小血管,止血，使循环血量重新分布、,保证重要脏器血供,第七页，共四十二页。,病理生理,微循环扩张期,循环血量继续减少，微循环血管持续收缩,组织长时间缺血、缺氧,酸性代谢产物积聚、局部血管活性物质释放,Cap,前括约肌舒张，后括约肌仍收缩,血液淤积，,Cap,网内静水压，通透性,血浆外渗，血液浓缩，血液粘稠度,回心血量，,重要脏器,灌注缺乏，,休克加重,第八页，共四十二页。,病理生理,微循环衰竭期,组织细胞缺血缺氧细胞死亡,血液高凝,微血栓,DIC,出血倾向,血液滞留,器官功能障碍,第九页，共四十二页。,病理生理,代谢改变,第十页，共四十二页。,病理,生,生理,内脏,器,器官,继,继发,性,性损,害,害,肺：,ARDS,肾：,ARF,心：,心,心肌,功,功能,损,损害,脑：,脑,脑水,肿,肿、,颅,颅内,压,压增,高,高,肝：,肝,肝功,能,能衰,竭,竭,胃肠,道,道：,粘,粘膜,屏,屏障,受,受损,，,，肠,内,内细,菌,菌及,毒,毒素,进入,血,血液,循,循环,第十,一,一页,，,，共,四,四十,二,二页,。,。,休克,代,代偿,期,期,主要,临,临床,表,表现,面色,苍,苍白,四肢,湿,湿冷,脉搏,增,增快,尿量,减,减少,神志,清,清楚,血压,略,略升,或,或,降,脉压,减,减小,治疗,原,原那,么,么：,消,消除,病,病因,，,，补,充,充血,容,容量,，,，改,善,善微,循,循环,障,障碍,呼吸,增,增快,第十,二,二页,，,，共,四,四十,二,二页,。,。,休克失代,偿,偿期,主要临床,表,表现,心灌流缺,乏,乏,心,心搏无力,肾血流持,续,续缺乏,少尿或,无,无尿,皮肤,血管灌流,减,减少,发凉，发,绀,绀,血压进行性下,降,降,脑灌流缺,乏,乏,转,转向昏迷,第十三页,，,，共四十,二,二页。,休克表现,、,、分期和,休,休克程度,分,期,程,度,神志,皮肤,脉搏,血 压,尿 液,失血量,代,偿,期,轻,度,清楚,苍白发凉,100,收缩压,舒张压,脉压,尿量正常或,比重,20%,/,800,失 代 偿,期,中,度,淡漠烦躁,苍白发冷,100,120,收缩压,脉压,尿量,20-40%,/,800,1600,重,度,意识模糊昏迷,极苍白,紫绀湿冷,细速,120,摸不清,收缩压,70,或,测不到,少尿,无尿,40%,/1600,第十四页,，,，共四十,二,二页。,临床表现,血压BP),代偿期：,正,正常或略,升,升，脉压,失偿期：,下,下降,BP,是,是休克失,代,代偿期的,重,重要标志,，,，有重要,参,参考价值,，,，但不能,做,做为唯一,标,标准,第十五页,，,，共四十,二,二页。,休克临床,表,表现,休克不是,低,低血压,!,血压降低,是,是休克的,晚,晚期表现,!,第十六页,，,，共四十,二,二页。,临床表现,脉率，,多,多出现在,血,血压变化,之,之前,休克指数=脉率/,收,收缩压mmHg,1.0,休,休克,2.0,严,严重休,克,克,shock,第十七页,，,，共四十,二,二页。,一看：,看意识、,肤,肤色、颈,静,静脉、呼,吸,吸和甲床,二摸：摸肢端温,度,度、湿度,和,和脉搏,三测：,测血压和,脉,脉压,四记量：,尿量,休克的监,测,测,shock21,第十八页,，,，共四十,二,二页。,休克的监,测,测,中心静脉,压,压(CVP),代表,右,右心房或,胸,胸腔内上,腔,腔静脉的,压,压力，正,常,常值为5,12cmH2O,主要受血,容,容量、心,功,功能影响,12cmH2O：心功,能,能不全或,血,血容量,第十九页,，,，共四十,二,二页。,休克的监,测,测,肺毛细血,管,管楔压(PCWP)可,了,了解肺静,脉,脉和左心,房,房的压力,，,，以及反,映,映肺循环,阻,阻力情况,，,，正常值,为,为615mmHg,PCWP,低,低于正常,值,值时血,容,容量缺乏,PCWP,肺,肺循环,阻,阻力增,高,高,临床意,义,义与CVP相,近,近，但,更,更敏感,第二十,页,页，共,四,四十二,页,页。,休克的,监,监测,心排出,量,量CO和,心,心脏指,数,数CI,CO=每,搏,搏输出,量,量脉,率,率,CI=CO/体,外,外表积,m2,第二十,一,一页，,共,共四十,二,二页。,休克的,监,监测,动脉血,气,气分析,：,：,PH,PaO,2,PaCO,2,血乳酸,第二十,二,二页，,共,共四十,二,二页。,休克的,监,监测,动脉血,乳,乳酸盐,测,测定,正常：,1-1.5mmol/L,休克时,：,：,2.0mmol/L,第二十,三,三页，,共,共四十,二,二页。,休克的,监,监测,DIC,的检测,：,：,血小板,80,10,9,/L,凝血酶,原,原时间,比,比对照,组,组延长,3,秒以上,血浆纤,维,维蛋白,原,原,1.5g/L,或进行,性,性降低,第二十,四,四页，,共,共四十,二,二页。,护理诊,断,断,体液缺,乏,乏心,输,输出量,减,减少、,组,组织灌,注,注量改,变,变：,与,与大量,失,失血、,失,失液有,关,关,气体交,换,换受损,：,：与微,循,循环障,碍,碍、肺,泡,泡与微,血,血管间,气,气体交,换,换减少,有,有关,体温调,节,节紊乱,：,：与细,菌,菌感染,、,、组织,灌,灌注缺,乏,乏有关,焦虑/,恐,恐惧：,与,与病情,危,危重、,担,担忧预,后,后有关,有受伤,的,的危险,：,：与烦,躁,躁不安,、,、意识,不,不清、,疲,疲乏无,力,力等有,关,关,潜在并,发,发症：,感,感染、,压,压疮、MODS。,第二十,五,五页，,共,共四十,二,二页。,紧急措,施,施,体位,保持呼,吸,吸道通,畅,畅,供氧,建立静,脉,脉通路,保暖,病因分,析,析,抗休克,裤,裤使用,第二十,六,六页，,共,共四十,二,二页。,紧急措,施,施,休克体,位,位：,头抬抬,高,高,20,30,下肢抬,高,高,15,20,第二十,七,七页，,共,共四十,二,二页。,紧急措,施,施,维持呼,吸,吸功能,昏迷病,人,人：,头偏向,一,一侧或,置入通,气,气管，,并及时,清,清理呼,吸,吸道异,物,物,第二十,八,八页，,共,共四十,二,二页。,紧急措,施,施,维持呼,吸,吸功能,持续高,流,流量吸,氧,氧，病,情,情好转,可,可间歇,给,给氧,病情许,可,可时应,鼓,鼓励病,人,人深呼,吸,吸，协,助,助拍背,并,并鼓励,有,有效咳,嗽,嗽、排,痰,痰,必要时,气,气管插,管,管或气,切,切呼吸,机,机辅助,呼,呼吸,第二十,九,九页，,共,共四十,二,二页。,紧急措,施,施,抗休克,裤,裤的使,用,用,通过压,力,力减少,腹,腹部、,下,下肢的,血,血流量,，,，保证,心,心脑重,要,要器官,的,的血供,对下肢出血,有,有压迫止血,作,作用,心衰病人禁,用,用,颅脑、胸腔,出,出血者慎用,第三十页，,共,共四十二页,。,。,紧急措施,体温调节,保暖,提高室温、,加,加盖棉被,禁用热水袋,、,、电热毯等,体,体表加温方,法,法,降温,库存血常温,下,下复温,第三十一页,，,，共四十二,页,页。,护理措施,病因处理,需要手术者,先抗休克后,手术,，休克不能,控,控制者，边,抗,抗休克边,手术,第三十二页,，,，共四十二,页,页。,护理措施,立即建立静,脉,脉通道,2,条以上，一,般,般选用前臂,静,静脉或肘正,中,中静脉,尽量选择静,脉,脉留置套管,针,针,第三十三页,，,，共四十二,页,页。,护理措施,合理补液,补液原那么,：,：先晶后胶,、,、先盐后糖,、,、先快后慢,、,、液种交替,，,，见尿补钾,有细胞水肿,者,者可用高渗,盐,盐水,在连续监测Bp、CVP和尿量的,根,根底上判断,补,补液量,第三十四页,，,，共四十二,页,页。,中心静脉压,与,与补液的关,系,系,中心静脉压,血压,原因,处理,原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全,或血容量相对过多,强心、纠酸,舒张血管,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或,血容量不足,补液试验,补液试验：,取,取等渗盐水250ml,，,，于510min经,静,静脉滴入。,如,如血压上升,而,而CVP不,变,变，,那么为血容,量,量缺乏，如,血,血压不变，,而,而CVP升,高,高35cmH2O,，,，那么为心,功,功能,不全。,第三十五页,，,，共四十二,页,页。,护理措施,维持酸碱平,衡,衡,轻度酸中毒,扩,扩容可缓解,重度酸中毒,影,影响扩容效,果,果，需用碱,性,性药5%,碳,碳酸氢钠溶,液,液,高血钾处理,第三十六页,，,，共四十二,页,页。,护理措施,预防感染,严格遵循无,菌,菌操作技术,原,原那么,加强口腔和,呼,呼吸道护理,加强留置导,尿,尿管的护理,遵医嘱合理,、,、正确使用,有,有效抗生素,第三十七页,，,，共四十二,页,页。,护理措施,血管活性药,物,物应用,血管收缩剂,：,：去甲肾上,腺,腺素、间羟,胺,胺、多巴胺,血管扩张剂,强心药,:,西地兰,第三十八页,，,，共四十二,页,页。,血管活性药,物,物的使用原,那,那么,SM50mmHg,，可暂时使,用,用血管收缩,剂,剂，并抓紧,扩,扩容,血管扩张剂,必,必须在补足,血,血容量的前,提,提下使用,低浓度、慢,滴,滴速开始，,严,严防药液外,渗,渗,第三十九页,，,，共四十二,页,页。,皮质类固醇,的,的应用,主要用于感,染,染性休克,常用的药物,有,有：地塞米,松,松、甲强龙,等,等。,第四十页，,共,共四十二页,。,。,护理措施,DIC,治疗改善微,循,循环,扩充血容量,，,，应用血管,扩,扩张剂,低分子右旋,糖,糖酐：用量,不,不宜超过,1000ml,肝素：,1.0mg/Kg,，成人首次,可,可用,10000U,溶栓剂：链,激,激酶、脲激,酶,酶、蝮蛇抗,栓,栓酶,血小板解聚,药,药：阿司匹,林,林、潘生丁,第四十一页,，,，共四十二,页,页。,内容总结,休克急救与,护,护理。微循,环,环障碍、代,谢,谢障碍和细,胞,胞受损。有,效,效循环血量,是,是单位时间,内,内通过心血,管,管系统进行,循,循环的血量,，,，取决于三,个,个因素：。,收,收缩血管,外,外周和内脏,小,小血管。,组织细胞,缺,缺血缺氧,细,细胞死亡。,治,治疗原那么,：,：消除病因,，,，补充血容,量,量，改善微,循,循环障碍。,肾,肾血流持续,缺,缺乏少,尿,尿或无尿。