头痛医学知识讲座专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,头 痛,Headache,广州医科大学第一临床学院,林念童,医学博士 主任医师,头痛医学知识讲座,第1页,概 念,头痛是常见临床症状,通常指局限于头颅上半部,包含眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上疼痛。,发病机制十分复杂，原因很多：,颅内病变,:,脑脓肿、脑出血、脑膜炎等；,功效或精神性疾病,:,担心性头痛,;,全身性疾病,:,青光眼、发烧、癫痫大发作,后、鼻窦炎等。,头痛医学知识讲座,第2页,主 要 内 容,一、概 述-,了解,（一）,头痛解剖生理,（二）,头痛分类,二、几个常见头痛,-重点,（一）偏头痛,（二）,担心性头痛,（三）,低颅压头痛,头痛医学知识讲座,第3页,一、概 述,头痛医学知识讲座,第4页,1,、痛敏结构,2,、传导痛觉神经,3,、其它痛觉组织,（一）解剖生理,头痛医学知识讲座,第5页,1,、痛敏结构,血管：,脑膜动脉、,Willis,环动脉、静脉窦及其引流静脉。,神经：,、,、,及颈,1,3,神经。,脑膜：,颅底小部分脑膜、大脑帘、小脑幕、,Willis,环血管软脑膜。,头痛医学知识讲座,第6页,2,、传导痛觉神经,颅外：,三叉,-,面、眼、口、鼻；,枕大、枕小、耳大神经,-,舌咽；,迷走、舌咽神经,-,咽喉；,迷走、中间神经,-,外耳道、耳廓。,颅内：,-,小脑幕上；,、,及颈,1,3,神经,-,小脑幕下。,副神经,舌下神经,迷走神经,舌咽神经,颈动脉窦支,三叉神经节,下颌神经,耳颞神经,舌神经,下牙槽神经,头痛医学知识讲座,第7页,3,、其它痛觉组织,交感,N,星状,N,节节后纤维,收缩血管,副交感,N,迷走,N,、面,N,中间,N,扩张血管,头 痛,头痛医学知识讲座,第8页,（二）,头痛分类,历史回顾,1962,年美国国立卫生研究院（,NIH,）,ad hoc,委员会首次发表,NIH,头痛分类系统。,只列出了当初被公认少数头痛疾病类型（共,15,个）,1988,年，国际头痛学会（,IHS,）发表了当前所称“头痛疾病国际分类第一版,(ICHD-I)”,第一个受到国际认可且临床上实用头痛分类。,该系统,ICD-10,一个组成部分,15,年后，经历,4,年努力制订了“,ICHD-”,，于,年,1,月发表,头痛医学知识讲座,第9页,头痛,脑神经痛,中枢性,和原发性面痛,及其它头痛,继发性头痛,原发性头痛,担心型头痛,丛集性头痛和,其它三叉自主,神经性头痛,其它原发性头痛,偏头痛,头痛分类,头痛医学知识讲座,第10页,原发性头痛,偏头痛,担心型头痛,丛集性头痛和其它三叉神经,-,自主神经性头痛,其它原发性头痛,头痛医学知识讲座,第11页,继发性头痛,头颈部外伤引发头痛,头颅或颈部血管病变引发头痛,颅内非血管性疾病引发头痛,某种物质和戒断引发头痛,感染引发头痛,内环境紊乱引发头痛,头颅、颈部、眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔或其它颜面部结构病变引发头痛,精神疾病引发头痛,头痛医学知识讲座,第12页,颅神经痛,颅神经痛和中枢性原因引发面部疼痛,其它头痛,头痛医学知识讲座,第13页,二、几个常见头痛,头痛医学知识讲座,第14页,病 例,患者女性，今年,20,岁，首次在,14,岁感冒后发生头痛，以后常在月经期发作。发作时常出现一侧或双颞部搏动性跳痛，连续半天,1,天，最多没过,3,天。每学期发作,3,4,次，发作时常有呕心，需停课关在房间里休息，在服止痛片或睡眠后缓解。,1,诊疗是什么？,2,怎么处理？,头痛医学知识讲座,第15页,（一）,偏头痛,(migraine),年纪：早年发病，患病率,5%-10%,。,10,岁、,20,岁和,40,岁前发病,分别占,25%,、,55%,和,90%,性别：,2/3,以上为女性,1,、概念：,重复发作一侧或二侧搏动性头痛,偏头痛患者并非少数,20,人，有,1-2,人,头痛医学知识讲座,第16页,一、内因,遗传：,60%,有家族史，家族性偏头痛相关基因（,FHM-,对应染色体,19p13,、,1q21-31,、,2q24,）,内分泌与代谢原因：女性易患,青春期,-,始,，月经期,-,频,，妊娠或绝经后,-,少或停,二、外因,食物与药品原因：,食物：酪胺、奶酪、亚硝酸盐、巧克力、味精、红酒等,药品：,5-HT,、去甲肾上腺素、,P,物质、花生四烯酸等,环境原因：,强光、疲劳、应激、饥饿、睡眠过多过少、担心等,2,、病因,头痛医学知识讲座,第17页,3,、类型,1、无先兆偏头痛（普通型）,2、有先兆偏头痛（经典）,3、特殊类型偏头痛,4、偏头痛并发症,头痛医学知识讲座,第18页,先兆约占,10%,，首次发病多在中年人，每七天至每年发作一次至数次不等。,4,、临床表现,头痛医学知识讲座,第19页,1,、有先兆偏头痛分三期（经典）,（,1,）先兆期,A,视觉先兆：闪光、暗点、视野缺损、视幻觉,。,B,感觉性先兆：麻木、感觉异常,C,言语、运动先兆：,少见,连续数分钟,1,小时，下次发作可在同侧或对侧。,头痛医学知识讲座,第20页,（,2,）头痛期,部位：,一侧眶后或额颞部，可扩展至偏侧或整个头部,性质：,钻痛或搏动感；,连续时间：,2-24,小时,伴随症状：,恶心、呕吐、纳差、畏光、厌声等,诱发及缓解：,活动加重，睡后缓解,（,3,）头痛后期,疲乏、烦躁、精神分散等。,头痛医学知识讲座,第21页,有,先兆偏头痛类型,1,：经典先兆偏头痛,2,：偏瘫型偏头痛：,儿童发病,3,：基底型偏头痛：,儿童、青春期女性多,头痛医学知识讲座,第22页,2,、无先兆偏头痛（普通型）,占,80%,，前驱期不显著，先兆仅表现为轻,微短暂视物含糊。双侧颞部，,连续时间,13,天。,头痛医学知识讲座,第23页,3、特殊类型偏头痛,和并发症,视网膜性偏头痛,重复、单眼、完全可逆视觉障碍,儿童周期性综合症,重复呕吐、腹痛，眩晕,眼肌麻痹型偏头痛,4,天内出现麻痹，区分动脉瘤,慢性偏头痛：,15,天,/,月,3,月，排除药品过量,偏头痛连续状态：,72,小时,无梗死连续先兆：,连续,1,周以上，无梗死灶,偏头痛性梗死：,先兆连续,60,分钟以上,偏头痛诱发痫样发作：,先兆症状中或后,1,小时内,1,）,头痛医学知识讲座,第24页,5,、机理,血管学说：,认为偏头痛原发性血管疾病,（先兆）,（头痛）,头痛医学知识讲座,第25页,神经学说,：,认为偏头痛原发性神经功效紊乱性疾病。,先兆由扩展性皮层抑制引发。按大脑后部皮质细胞构筑模式进行。相关皮层：扣带回、视觉、嗅觉相关区。,5-HT,神经元在颅内广泛分布,三叉神经血管学说：,生理基础,:,三叉神经血管复合体，,三叉神经节受损。,三叉神经节及其纤维受刺激后，可引发,P,物质、降钙素基因相关肽和其它神经肽释放增加。作用于邻近脑血管壁，引发血管扩张出现搏动性头痛，还可血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产出无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环。,头痛医学知识讲座,第26页,6,、诊疗,诊疗依据偏头痛发作临床表现、家族史和神经系统检验正常，通常可做出诊疗,;,脑部,CT,、,MRI,、,MRA,等检验正常，排除颅内动脉瘤、占位陛病变和痛性眼肌麻痹等能够确诊。,临床表现不经典者采取麦角胺或曲普坦类试验治疗,;,头痛医学知识讲座,第27页,(1),无先兆偏头痛诊疗标准：,临床症状,1),单侧性多见（或双侧）；,2),搏动性；,3),中度、重度头痛,(,影响日常活动,),；,4),体力活动加重头痛。,5),畏光和畏声；,6,）恶心和或呕吐。,7,）无器质性或系统性疾病证据。,时间特点,8,）最少,5,次发作,9,）发作连续,4,72,小时,2/4,1/2,头痛医学知识讲座,第28页,(2),有先兆,(,经典,),偏头痛诊疗标准：,1),最少有,2,次,下述,2),项发作。,2),含有以下特征，最少,3,项：,有一次或屡次先兆；,单个先兆连续,4,分钟以上或相继发生两个或两个以,上先兆；,先兆症状连续时间,60,分钟；,头痛与先兆存在无症状间隔,60,分钟,(,头痛可与先兆,症状同时发生,),。,3),最少含有以下各项中,1,项。,参见无先兆偏头痛,5),项,。,头痛医学知识讲座,第29页,不一样学派头痛教授找出三个问题，假如作出必定回答，表明病人是偏头痛可能性很高,三个问题以下,:,头痛使你生活和工作能力丧失吗？,头痛时恶心吗？,头痛时你对光敏感吗？,？,？,头痛重复发作吗？,不一样学派头痛教授找出三个问题，假如作出必定回答，表明病人是偏头痛可能性很高,三个问题以下,:,头痛使你生活和工作能力丧失吗？,头痛时恶心吗？,头痛时你对光敏感吗？,头痛重复发作吗？,头痛医学知识讲座,第30页,Lipton(,年,),研究表明，对这些问题必定回答表明是偏头痛,敏感性为,0.81,特异性为,0.75,以及阳性率为,0.93,Cady(,年,),得出敏感性为,0.77,头痛医学知识讲座,第31页,7,判别诊疗,原发性头痛和继发性头痛判别诊疗,病史,症状、体征,辅助检验,头痛医学知识讲座,第32页,偏头痛,担心性头痛,丛集性头痛,男：女,25,：,75,40,：,60,90,：,10,发作频率,间歇性,连续性,12天内几乎天天都发作,连续时间,1周2次1月数次疼痛连续472小时,频发TTH 1月内小于15天，慢性TTH每日发作疼痛连续30分钟7天。,15,分钟,3,小时,发作部位,开始多为一侧,双侧或枕部疼痛,必定为一侧,发作性质,搏动性,紧箍样钝痛,尖锐痛伴眼眶疼痛,伴随症状,恶心呕吐和畏光,无恶心，有畏光和畏声中不超出一个,一侧眼部充血，流涕,发作模式,可有头痛先兆，如闪光或视野部分缺损,有肩周炎或肩部僵硬感，心情调整或变换体位能够改进,难以忍受,头痛强度,需要卧床，影响日常生活,勉强可工作，日常生活无妨碍,无法忍受头痛,原发性头痛判别诊疗,头痛医学知识讲座,第33页,痛性眼肌麻痹：,Tolosa-Hunt,综合征,任何年纪发病，壮年多见。为颈内动脉非特异性炎症，涉及海绵窦壁。,一侧眶后连续钻痛，常伴恶心呕吐。数日后偶可与头痛同时发生该侧眼肌瘫痪。连续数日至数周。不定时在同侧或对侧重复发作。,累及,、,、,1,、,，偶可包含交感神经。需,DSA,排除颈内动脉瘤。泼尼松,60 mg,d,口服有效。,头痛医学知识讲座,第34页,8,、治疗,标准：减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。,头痛医学知识讲座,第35页,发作期治疗,药品治疗：,非甾体类药品：对乙酰氨基酚、布洛芬。,麦角胺制剂：麦角胺咖啡因（,1mg+100mg),曲普坦类,(5-HT1B/1D,激动剂,):,舒马,曲坦、,左米普坦,止吐剂：吗丁啉,20mg,（儿童）、胃服安,20mg,镇静剂：安定、佳乐定等。,非,药品治疗：,放松疗法：体操、运动,行为疗法（包含生物反馈治疗）,针灸治疗,头痛医学知识讲座,第36页,频繁发作：,每七天发作,1,次以上且影响日常工作,急性期治疗无效,可能造成永久性神经功效缺损,一线药品：,-,受体阻滞剂（美托洛尔、,普萘洛尔,）,钙拮抗剂（氟桂利嗪）、尼莫同（尚无循,证医学依据）,抗癫痫药（,丙戊酸,、托吡酯）,二线药品：乙酰水杨酸、萘普生、,阿米替林,三线药品：镁剂、核黄素,预防性治疗,头痛医学知识讲座,第37页,（二）,担心性头痛,(tension-type headache,，,TTH),是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头痛病人,40%,，是临床最常见慢性头痛。,分为偶发性、频发性、慢性及很可能,4,个类型,(ICHD-II),1.,头痛最少有以下特点中,2,个,:,1).,双侧头痛,2).,性质为压迫性或紧箍样,(,非搏动性,),3).,轻到中度头痛,4).,日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛,2.,符合以下两条,:,1).,无恶心和呕吐,(,能够有厌食,),2).,畏光或畏声（两项中不超出一项）,3.,不能归因于其它疾病,头痛医学知识讲座,第38页,（三）,低颅压性头痛,是脑脊