(精品)病历书写11

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,王 丽 清,广州中医药大学第一附属医院住院病历书写规定,1,我院病历书写参照标准,广东省病历书写规范,（广东省卫生厅编印）,2003.8,卫生部和国家中医药管理局发布（,2002,）第,36,号文,“,关于印发,中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）,的通知,”,（,2002,年,9,月,1,日起施行）,国家中医药管理局发布（,2001,）第,66,号文,“,国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知,”,（,2002,年,1,月,1,日施行）,2,病案功能,病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录；,它包含有首页、入院记录、病程记录、出院记录、检验结果、医嘱、手术、护理记录等。,它服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。,3,随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值越来高，应用范围逐渐扩大。,患者享有知情权，可以查阅和复制,相关,病案资料；,商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘；,医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病案资料的管理和使用提出新的需求；,医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作有了更高的要求。,自,2002,年,4,月,1,日开始施行的最高人民法院,关于民事诉讼证据的若干规定,，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。,病案功能,4,一、基本要求,（一）、病历书写应当用,蓝黑,墨水，电脑打印的病历需有医生的,亲笔签名,（,签名式印章,）。,（二）、病历书写应当使用中文和医学术语。,通用,的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。,（三）、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。当书写过程中出现错字时，应当用蓝黑色墨水笔,双划线,划在改错字体上，将正确字词标注其旁。划线时要注意保持原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法,掩盖,或,去除,原来的字迹。每页改错超过,3,处，或任一改错部分超过,8,个字时，该页需重新抄写。,5,（四）、实习医师和试用期医师书写的病历需经本院取得执业资格的医生审阅、修改并签名。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病历讨论记录等重要记录应有,主治,或,以上职称医师签名,。,6,修 改,（五）、上级医生在修改下级医生书写的病历时，应当用,红色,墨水笔，注明,修改日期,并,签名,。修改时要注意保持原记录清楚、可辨。,7,（六）、因抢救影响，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后,6,小时内补记，并加以注明。,8,（七）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、贵重或自费药品、手术、输血、实验性临床医疗等），应当由患者本人及近亲属或关系人签署,同意书,。,患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由院长或医务科负责人签字。,同 意 书,9,因实施,保护性医疗措施,不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署,同意书,。,凡是属于以上不能由患者自己签名的情况，都应在病程记录上加以记录说明。,必要时,需患者近亲属、代理人或关系人签名认可这一记录说明。,同意书,10,二、住院病历的一些具体要求,（一）、,入院记录,1,、入院记录应当于患者入院后,24,小时内完成。,2,、实习医师、试用期医师、进修医生和本院住院医师书写的入院记录均需在患者入院,48,小时内由上级医师审阅批改并签名，上级医师签名时要写明技术职称,(,如“主治医师 ”、“主任医师 ”等,),。主治以上技术职称者书写的住院记录在签名时要写明技术职称，不需再经上级医师签名。,11,3,、入院记录内容包括：一般资料、主诉、现病史、既往史、,过敏史,(,问题,：住院期间发生药物过敏应否补充记录？,),、女性患者的经带胎产史、其他情况,(,包括个人史、婚育史、家族史,),、体格检查、专科病人需有专科检查、辅助检查、中医诊断、西医诊断。（,问题,：中医舌脉象应于现病史中记录，还是应于体格检查中记录？）,4,、,我院,不另行设置“再次或多次入院记录”、“,24,小时内入出院记录”和“,24,小时内入院死亡记录”。有上述情况者按“入院记录”要求进行书写。如患者因同一种疾病再次或多次住入本院时，在现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,5,、,24,小时内出院（死亡）患者可免写首次病情记录和出院小结。,6,、转科病人的入院记录由转出科负责书写。,12,（二）、病程记录的一些具体要求,1,、,首次病程记录,为患者入院后的第一次病程记录，应当在患者入院后,8,小时内完成。首次病程记录由接诊的具有执业医师资格的医师或试用期医师书写，试用期医师书写的首次病程记录应由上级医师在,48,小时内审阅签名。,首次病程记录内容,包括,：,(1),、一般项目；,(2),、病情要点,(,同入院记录问诊、体检等内容,),；,(3),、中医辨病辨证依据和西医诊断依据；,(4),、中医鉴别诊断与西医鉴别诊断内容。中医鉴别诊断内容可以是“病”方面的鉴别，如胃痛与腹痛的鉴别；也可以是“证”方面的鉴别，如风寒感冒与风热感冒的鉴别。,(5),、入院诊断；,(6),、诊疗计划。,13,2,、普通病程记录可由执业医师书写，也可由试用期医师或实习医师书写。实习医师书写后，上级医师应,及时阅改签名,。,3,、对病危患者应当根据病情变化,随时,书写病程记录，每天,至少,1,次,，记录时间应当具体到分钟。病重患者，至少,2,天记录,1,次病程记录。对病情稳定的患者，至少,3,天记录,1,次病情记录。,入院前,3,天及手术,后,的前,3,天,，至少每日记录,1,次。,4,、上级医师查房记录（包括主治查房记录和副主任医师、主任医师查房记录）可由下级医师和实习医师书写，再由上级医师核对审查后签名。,14,5,、,上级医师查房记录,指主治以上医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。具体要求如下：,（,1,）、主治医师查房记录：首次主治查房记录应当于患者入院,48,小时内完成。,主治医师其他日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但至少每,5,天一次。如有科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，可列入主治查房记录次数。,主治医师查房记录如果由下级医师书写，应在查房内容上方书写“主治医师查房”，右下方由下级医师签名后，再由查房的主治医师,(,或同级、或上级医师,),核对审查后签名。如果由主治医师本人书写，则不必在查房内容右上方书写“主治医师查房”，只需在右下方签上本人姓名及标明专业技术职称。,(2),、科主任、副主任医师以上任职资格医师的查房记录要求,每周不少于,1,次,。主任查房记录需有查房医生（或同级别医生）审核签名。,15,6,、,抢救记录,中需列出参加抢救的医生姓名及专业技术职务。记录抢救时间应当,具体到分钟,。,7,、,会诊记录,由会诊医师在会诊单写下会诊意见后夹在病历内，病程记录中应有会诊意见内容,(,要求独立书写，并标注“会诊记录”标题,),。,16,手 术,8,、所有住院手术均要有下列病历内容,（,1,）术前小结；,（,2,）麻醉记录；,（,3,）手术记录；,（,4,）手术护理记录；,（,5,）,术后首次病程记录,；,（,6,）手术同意书,(,手术过程中，若路径、方式、方法发生变化，应重新签署知情同意书,),。此外，病情较重或手术难度较大的病例均要有术前讨论记录。,以上内容均要有相应,标题,。,17,(1),、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。,(2),、手术记录应由手术者或第一助手书写，由第一助手书写时手术者应签名。手术记录应当在,术后,24,小时内,完成。,(3),、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后送返病房后,即时完成,的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,随后的,3,天,，至少每日记录,1,次病程记录，其中有一次是上级医师查房记录,(,术后病程记录,),。,18,9,、,特殊检查、特殊治疗同意书,是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：,（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；,（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；,（三）临床试验性检查和治疗；,（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,19,10,、出院记录应当在患者出院时完成并,复制一份给患者,。,20,11,、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后,24,小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过,(,重点记录病情演变、抢救经过,),、,死亡原因,、死亡诊断等。记录死亡时间应当,具体到分钟,。,21,12,、,死亡病例讨论,记录是指在患者死亡,一周,内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。,22,（三）、医嘱不得,涂改,。临时医嘱需取消的，用红色墨水笔在医嘱上标注“取消”字样并签名，写明取消时间。长期医嘱单超过,3,张应及时重整，术后、转科、重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑墨水笔标明“术后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医嘱”。重整医嘱应抄录,原医嘱起始日期和时间,，医师签名栏均,由重整医嘱的医师签名,。若时间相同的数条医嘱，签名者只需第一行及最后一行采用,封头封尾,签名，余项用直线连接。,23,（四）检查报告分常规、生化,(,包括免疫、细菌学等化验检查,),、技诊检查等三大类粘贴，要求,按日期顺序,呈,叠瓦状,粘贴整齐，每页首张验单要求显示医院名称和检验项目名称，其他验单只要求显示检验项目名称,),。,24,（五）手术护理记录、体温单和护理记录由护士按护理部制定的要求进行书写。,25,患者有权复印的病历资料,患者有权复印病历的,客观材料,，包括：,入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。,一般情况下，患者若有需要复印病历资料，在出院,第,3,个工作日后,持身份证、门诊病历、出院记录到医务科办理有关手续，医务科审核批准后，到病案室复印并加盖证明印记。,特殊情况,下，患者需在住院期间复印病历资料的，须由医务人员带病历与患方到病案室复印。,26,研究生检索病历的规定,临床研究生确立研究课题后，填写“申请报告”和“病案查询登记表”，经导师签名确认。（“申请报告”和“病案查询登记表”在院内网“在线系统”常用表格栏下载）,学生持“申请报告”和“病案查询登记表”到医务科审批。,到病案室，由病案室按先后顺序安排。,病案检索安排在下午进行，在病案室内查阅，每次按批量预约，按医院有关规定收费。,27,