治疗充血性心力衰竭的药物23课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,23,章,治疗充血性心力衰竭的药物,Treatment of,chronic or congestive heart failure,Key points,1.,了解心衰时的病理生理。,2.,掌握,强心苷药物,(,地高辛,),的强心作用、作用机制、临床适应症及主要不良反应和心脏毒性的防治。掌握,ACEI类,和,-,受体阻断药,治疗心衰的机制,以及其他血管扩张药物和利尿药治疗心衰的机制及应用注意。,Brief description,慢性或充血性心力衰竭,Chronic or congestive heart failure，CHF,多种心脏病的终末阶段，指在有适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态，又称超负荷心肌病。其5年存活率仅50%。,Clinical symptoms,心肌收缩力,动脉系统供血不足、静脉系统淤血前后负荷、耗氧量、心率、心输出量、组织缺血、肺淤血等乏力、呼吸短促、外周水肿或肺水肿。,Purpose of treating CHF,传统目标：,仅限于缓解症状，改善血流动力学变化,现代目标：,除上述目标外，还应能防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质量、降低患者死亡率和改善预后。,第1节,Pathology of CHF and the classifications,功能变化：,收缩性减弱,心率加快,前后负荷及心肌耗氧量增加,心脏收缩和舒张功能障碍,结构变化：,心肌细胞凋亡,ECM各种成分增多,心肌肥厚与重建(remodeling),神经内分泌变化,-,交感神经系统的激活,：心收缩力增强、血管收缩等,-,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活：,血管收,缩、心肌肥厚等,-精氨酸加压素增多：,血管收缩,-,内皮素增多,-,肿瘤坏死因子增多,-,其他：,心房钠尿肽(ANF)增加、一氧化氮(NO)减少等,Acting points of the drugs,加强心肌收缩力,：,即正性肌力作用药(,positive inotropic drugs,)：强心苷、非强心苷类的正性肌力作用药（,受体激动药、磷酸二酯酶抑制药）,扩血管及逆转心肌肥厚,：,血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI),降低前后负荷,：,扩血管药、利尿药,第2节 强心苷类,cardiac glycosides,是一类有强心作用的苷类化合物，主要来源于植物；药物有,洋地黄毒苷,（digitoxin）,地高辛,（digoxin）,毛花苷C,（lanatoside）和,毒毛花苷K,（strophantin K）。,一级强心苷：,含于植物中的天然成分；,二级强心苷：,一级心苷加碱水解分出乙酸并由酶水解出葡萄糖而生成。,地高辛（,digoxin,）,Pharmacological actions,正性肌力作用,对神经-激素的作用,对电生理特性的影响,对肾脏及对CNS的作用,对心电图的影响,Positive inotropic actions,选择性作用于心肌，加强心肌收缩力,心输出量,增加动脉供血增多、心脏排空完全心衰症状被,纠正,。,特点：,提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩有力而敏捷。,增加心衰患者的心输出量,降低心衰患者的氧耗量,Factors influencing myocardiac contraction,收缩蛋白及其调节蛋白：肌动蛋白(actin)、肌凝蛋白(myosin)、Ca,2+,调蛋白(troponin)等,物质代谢与能量供应：O,2、,三羧酸循环、ATP等,Ca,2+,：强心苷对前二者无直接影响，只能增加兴奋时心肌细胞内Ca,2+,Mechanism of action,增加兴奋时心肌细胞内Ca,2+,量,治疗量强心苷,适度抑制心肌细胞,Na,+,、K,+,-ATP酶（强心苷受体）,Na,+,-K,+,主动交换胞内,Na,+,、,K,+,Na,+,-Ca,2+,双向交换,Na,+,外流、,Ca,2+,内流胞内,Ca,2+,心肌收缩力,中毒量强心苷,强烈抑制,Na,+,、K,+,-ATP酶,胞内,Na,+,、Ca,2+,K,+,心肌细胞自律性、传导性心律失常,苷,Acting on the kidney and CNS,肾脏：,对心衰患者利尿明显：增加肾血流,对正常人或非心性水肿患者有轻度利尿作用：抑制肾小管细胞Na,+,-K,+,-ATP酶，减少对Na,+,的再吸收。,神经系统：,中毒量,兴奋 CTZ引起呕吐,增强交感神经活性致心律失常,中枢神经兴奋症状：行为失常、谵妄等,Influences on the electrocardiogram,治疗量,T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与动作电位2相缩短有关。,随之P-R间期延长，说明房室传导减慢。,Q-T间期缩短，反映心室收缩期缩短，提示浦肯野纤维ERP及APD缩短。,P-P间期延长，说明心率减慢.,中毒量,：,可引起各种心律失常,地高辛治疗CHF的特点,各种原因所致CHF都可用，但疗效有很大差别.,对瓣膜病、高血压病、先心等所致CHF疗效较好。,对继发于甲亢、严重贫血、,VitB,1,缺乏等引起的CHF疗效较差：此时心肌能量产生有障碍。,对,肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎,等引起的CHF疗效差：此时心肌缺氧不但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。对,机械阻塞性心衰，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭窄,等引起的CHF基本无效。,Treating the arrhythmia,心房颤动：,通过抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中，减少心室频率。,心房扑动：,通过缩短不应期，使房扑转为房颤，然后再发挥治疗房颤的作用。颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传导作用所阻断，可使心室率易于控制。,Adverse reactions,胃肠道：,厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。,神经系统：,眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视等，应停药）。,心脏毒性反应：,各种心律失常，危险,过速性心律失常,：,室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心肌细胞内失K,+,有关。,过缓性心律失常,：窦性心动过缓(,7天），作用较弱。,去乙酰毛花苷（西地兰）：,生物利用度低，作用较强，作用时间短，静脉注射给药，用于急性心衰；,毒毛花苷K：,强心作用最强，作用短，不做口服，静脉给药治疗重危心衰。,第3节,Angiotensin-converting-enzyme inhibitors(ACEI)and receptor blockers,ACEI：,卡托普利,（captopril）,依钠普利,（enalapril）,贝钠普利,（benazapril）,培哚普利,（perindopril）,雷米普利,（ramipril）,福辛普利,（fosinopril）,Mechanism of treating CHF,抑制AngI转化酶的活性：,AngII生成减少，醛固酮生成减少,缓激肽（可促NO及PGI,2,产生）降解减少,降低儿茶酚胺、加压素、ET,1,的含量等,改善血流动力学：降低全身血管阻力，增加心,排出量，降低室壁张力，增加肾血流等；抑制,并逆转心肌及血管的增生、肥厚。,PGI,2,NO,抗增殖、抗肥厚,逆转重构的机制,心肌及血管平滑肌都含有,原癌基因,，他们参与细胞生长、分化、增生的调控,AngII具有促生长和激活某些,原癌基因,的作用，通过原癌基因促进细胞生长、增殖，对重构起了主要中介作用,ACEI减少了,AngII,的形成，当可防止和逆转心肌重构肥厚,Clinical uses of ACEI,90年代后的几个大规模临床研究表明，ACEI可消除或缓解CHF患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率.,广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为CHF的基础治疗药物之一.,AngII受体(AT,1,)拮抗药抗CHF特点,不仅拮抗ACE途径产生的AngII，同样拮抗非ACE途径(食糜酶)产生的AngII,不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。,抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率,药物有：,氯沙坦,（losartar）,维沙坦,（又称,缬沙坦,valsartan,）,厄贝沙坦,（irbesartan）,第4节,Diuretics,Actions：,促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，消除或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿,Uses：,轻度CHF，单用利尿药效果好,中度CHF，口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用,重度CHF或急症：静脉注射大剂量呋塞米,第5节,其他治疗CHF的药物,CHF treated with,receptor blockers,对CHF的治疗学概念的一大创新性转变。,Mechanisms：,-促使衰竭心肌细胞的,受体密度上调,恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性；,-,纠正由于交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动，从而恢复心肌舒缩协调性,改善心肌弛缓性、充盈和顺应性；,-抑制交感神经介导血管收缩和肾素-血管紧张素系统及血管加压素释放和继发效应；,-降低血中儿茶酚胺,改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代谢和心血管损害；,-降低心肌氧耗、乳酸释放以及心脏作功，并纠正衰竭心肌中异常的细胞内Ca,2+,的作用。,受体阻断药治疗CHF时应注意：,以NYHA心功能分类II-III级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适,观察的时间应比较长：3个月，慢性效果显著,治疗应从小剂量开始,应合并应用其他抗CHF药，如利尿药、地高辛等,严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用,CHF treated with Calcium channel blocker,短效钙拮抗药,如硝苯地平等,可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，不适于CHF的治疗,长效钙拮抗药,如氨氯地平等,作用出现缓慢而持久，在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面的作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等作用。,Other positive inotropic drugs,Phosphodiesterase inhibitors,米力农(milrinone),等的特点:,抑制,PDEIII,，明显提高细胞内,cAMP,的含量，增加心肌收缩力，扩张动、静脉。,作用强、持久，无耐药现象出现。,长期应用由于严重的副作用如血小板减少、致死性心律失常、缩短寿命等而不宜长期给药。,临床仅适用于重症或对常规洋地黄治疗反应差的心衰患者，作短期静脉给药。,Vasodilators,硝酸酯类：,主要舒张静脉，降低前负荷，略降后负荷，可明显减轻呼吸困难等症状，但耐受性限制了其应用,肼屈嗪：,主要舒张小动脉，降低后负荷。久用可激活RAAS。,硝普钠：,舒张动、静脉，降低前、后负荷，作用强而迅速，用于危急病例,哌唑嗪：,舒张动、静脉，降低前、后负荷，久用效果差,。,Questions,1.,治疗慢性心功能不全的药物有几类？主要代表药是什么？2.每类药物治疗心衰的机制如何？3.简述强心苷正性肌力作用的机理。4.临床上可用强心苷治疗哪些疾病？5.如何防治强心苷中毒？,