教学查房手术室

,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company,LOGO,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,阑尾切除术,手术室教学查房,学生：杨华文,老师：罗承琼,学校：重庆医科大学,2017年8月29日,阑尾的解剖位置,01,了解,急慢性阑尾炎的病因、临床症状、主要体征及治疗方案,02,熟悉,手术步骤和术前、术中、术后护理配合要点及注意事项,03,掌握,目的,病人的基本情况,普外科患者朱,xx,、男性、年龄21岁，职业军人，既往体质可，否认脑血管、肺、肝、肾内分泌等重要疾病史，否认外伤、手术输血史、肺结核等传染病史，预防接种随当地常规，平日少量吸烟，饮酒，无特殊不良嗜好，无性病治游史。患者主述无明显诱因出现中下腹部疼痛不适，不伴有恶心、呕吐、尿痛等症。当时未予诊治，腹痛为持续性疼痛，伴阵发性加重，大便一次后自觉能够有所缓解。查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，中下段及右下腹压痛（+），反跳痛（-），无肌紧张，肠鸣音活跃，闭孔内肌试验（-），腰大肌试验（-),肝脾与肋缘下未触及。腹部B超提示：考虑慢性阑尾炎。建议手术治疗。患者患病来，神志清，言语畅，表情痛苦，营养中等，近期体重无明显增减。,解剖位置,阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口为盲肠，位于回盲瓣下方23cm处。在右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约510cm，直径0.50.7cm。阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此，沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可寻到阑尾基底部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处。麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。,急性 阑尾炎,慢性 阑尾炎,1,2,阑尾炎,病因,临床症状,主要体征,治疗方案,阑尾管腔阻塞是,急性,阑,尾炎最常见的原因，主要是由于管壁内丰富淋巴滤泡的明显增生。其次是细菌生长繁殖并分泌内外毒素损害粘膜，引起感染,1,.腹痛:多数具有典型的转移性右下腹疼痛，腹痛多始于脐周或上腹部,数小时后疼痛转移并局限于右下腹部,2,.胃肠道症状,3,.全身症状:体温升高、脉率增快全身中毒症状，穿孔时体温可达39以上,1,.右下腹压痛:是最常见的主要体征；,2,.腹膜刺激征象,3,.右下腹块:压痛性包块，边界不清，固定,4,.可作为辅助诊断的其他体征:结肠充气试验；腰大肌试验；闭孔内肌试验,及早施行阑尾切除术。非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌证者；阑尾周围脓肿先使用抗生素控制症状，一般3个月后手术切除阑尾,急性阑尾炎,急性阑尾炎临床病理分型,急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,坏疽性及穿孔性阑尾炎,阑尾周围脓肿,手术适应症,急性阑尾炎、急性穿孔性阑尾炎、局限性腹膜炎、弥漫性坏死性阑尾炎,1,化脓性或坏死性阑尾炎,2,妊娠期急性阑尾炎,3,慢性阑尾炎急性发作,4,阑尾周围脓肿经切开引流术或非手术治疗后三个月仍有症状者,5,手术禁忌症,急性阑尾炎发病以超过72小时或已有包块，阑尾的局部组织水肿明显此时不适合手术,1,阑尾周围脓肿经过治疗而无症状者，不必强行手术,2,方式,麻醉,硬膜外麻醉,术前访视,查阅病历。了解患者的相关信息，根据手术通知单正确核对了病人的性别、姓名、床号、住院号、手术名称、手术时间等，术前免疫检查结果正常,访视病人。首先自我介绍、核查腕带信息，询问三史。患者既往体质可，否认脑血管、肝、肺等重要疾病史，否认外伤、肺结核等传染病史，平日有少量吸烟、饮酒,患者全身皮肤完整，血管充盈，有弹性,交代术前注意事项，晚上8点以后禁食，晚上12点以后禁饮。术前备皮范围，自剑突下至大腿1/3，两侧至腋中线，包括外阴部,告知患者明日进入手术室前应脱去随身衣物，只需穿病号服。去除身上贵重物品 (如手表、现金等)无假牙、无活动牙齿,告知病人麻醉的体位及部位；体位(侧卧位)穿刺部位(T,11,-T,12,）,访视单填写字迹工整，信息真实,巡回护士管理要点,评估手术间环境，调节好温度、湿度,与器械护士共同逐项核对患者信息，确认无误后，将患者接入手术间,做好患者心理护理，安抚紧张情绪,保持静脉通畅，安置好手术体位。手术前中后，做好保暖工作,与器械护士共同清点术前、术中、术后手术台上的所有物品及器械，并详细记录在手术护理单上,正确连接电刀、吸引器，根据手术进展随时调节手术灯,术中切下的标本，放入标本袋内贴好标签，巡回护士认真填写标本送检登记本上的各项内容，与标本核对后倒入固定液，将标本放入标本柜中,用中性笔完整、准确、及时填写手术护理记录单上的所有内容，并将手术包外灭菌指示条按规定贴在手术护理记录单上,术毕送患者回病房，注意保暖，防止坠床,负责整理手术间，物品归位、关闭空调,开腹,（1）在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处，作一垂直的、,5-7的切 口，切开皮肤、皮下组织,（2）沿肌纤维方向切开腹外斜肌腱膜并牵开,（3）切开肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，显露腹膜,（4）打开腹膜并保护,向内侧隔开小肠，沿外侧腹膜至髂窝寻找阑尾,夹持阑尾系膜将阑尾提出,处理系膜分离、切断阑尾系膜至根部,切除阑尾,（1）围绕阑尾根部，盲肠壁上作一荷包缝合,（2）结扎、切断阑尾，处理阑尾残端,（3）收紧荷包并包裹残面,关腹 探查无出血后,（1）缝合腹膜（2）缝合腹内、外斜肌腱膜（3）缝合切口,阑尾手术步骤,切除术中可能出现主要问题,护理问题,除,切,尾,阑,疼痛,与术中寻找阑尾牵拉肠胃有关,护理目标：病人主诉疼痛减轻或消失,护理措施：1 观察患者疼痛的性质及持续时间,2 观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等,3 密切观察生命体征的变化，一旦出现异常或,病人主诉不适，立即通知医生,4 术中遵医嘱使用止痛药,5 严格无菌操作，操作过程中医师动作轻柔,6 指导病人减轻疼痛的方法：,a 给予吸氧，尽量深呼吸,b 分散注意力与病人进行交谈,护理评价：手术期间环境安静舒适，疼痛减弱，耐心听取,患者倾诉,焦虑、恐惧,与知识缺乏，担心手术有关,护理目标：病人在手术过程中，树立信心、积极配合手术,护理措施：1 巡回护士与患者多交流，讲解相关 知识，减,轻心理压力，分散注意力,2 提供良好的服务态度，患者提出问题，耐心,给予解答，保持情绪稳定,3 密切观察病情变化,护理评价：病人在手术期间，了解相关知识，情绪稳定积,极配合手术,有皮肤完整性受损的危险,与手术体位有关,护理目标：患者在手术期间皮肤无受损及压疮,护理措施：1 保持患者皮肤清洁干爽,2 保持手术床单平整、松软、无碎屑,3 摆放手术体位时，不能拖动，最好是两人帮,忙更换体位,4 患者手腕足踝应置于关节功能位置，各关节,受压部位放软垫，防止压迫,5 避免术后冲洗液外渗，浸湿皮肤,护理评价：患者在手术期间未出现压疮及皮肤破损,有感染的危险,与手术切口有关,护理目标：手术过程中全体手术人员严格执行无菌操作,护理措施：1 注意保持伤口敷料的清洁，如敷料被侵湿污,染随时更换,2 器械护士在配合手术切除阑尾这一环节中，,必需在无菌区内建立有菌区，递三棒消毒断,口，断时所用的器械，纱布放置于弯盘内，,立即转移至台下，或有菌区内，以免造成无,菌区污染,3 注意保暖预防感冒等并发症,护理评价：患者在手术期间无污染无感染,有电刀负极片电灼伤危险,与术中使用电刀有关,护理目标：患者在手术期间，认真检查线路，保证使用安,全,护理措施：1 使用电刀负极板时要严格按照操作规程防止,灼伤,2 开机自检，确认电刀正常安全后在垫负极片,3 术中避免患者皮肤与金属档及体位架直接接,触。如用中单垫于皮肤和床架 之间并保持,干燥，以免造成旁路电灼伤,4 术中器械护士随时检查电刀笔，放于安全位,置。巡回护士随时检查，电极片粘贴是否牢,固,护理评价：术中使用安全，无灼伤,阑尾切除术后并发症,内出血：多因阑尾系膜结扎线松脱所致，常发生在术后24小时内.如患者有内出血表现,做好手术止血的准备,切口感染,:,是术后最常见的并发症,腹腔脓肿,:,炎症渗液积聚于膈下、肠间、盆腔而形成,肠瘘,:,多因阑尾残端结扎线松脱，或术中误伤盲肠所致,急性阑尾炎辅助检查体征,结肠充气试验：病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。,腰大肌试验：病人左侧卧。使右大腿后伸引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后为。,闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。指示阑尾靠近闭孔内肌。,经肛门直肠指检：引起炎症阑尾所在位置压痛。压痛常在直肠右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。当形成阑尾周围脓肿时，有时可触及痛性肿块。,可作为辅助诊断体征,皮肤消毒注意事项,皮肤消毒时，应由手术区中心部向四周涂擦,如为感染伤口或肛门等处手术，应自手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处,已经接触污染部位的纱布，不应再返擦清洁处,手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15的区域,如手术时有延长切口的可能，则应适当扩大术前消毒范围,概念,麦氏点：,在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点,三棒：,结扎、切断阑尾时，使用无菌棉签3根，依次擦拭阑尾残端，首先递石碳酸棉签，其次乙醇棉签，,最后生理盐水棉签,thanks,