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隙中。,进食时胸口有食物堵塞感。,体重下降(,6,个月内可下跌,10%,)。,抵抗力下降。,食欲减退。,营养不良(废用性萎缩)。,三、吞咽障碍的评估,目的,确定吞咽障碍是否存在,提供吞咽障碍的解剖和生理学依据,确定误吸的相关因素,防止误吸,明确是否要改变营养方式,以改善营养,为进一步检查和治疗提供依据,阶段性和治疗前后的评价,研究需要,吞咽障碍的评价程序,吞咽障碍筛查,(,CED,),有吞咽障碍,无吞咽障碍,口颜面功能,评估,与吞咽相关的,临床表现,吞咽功能,评估,病史,服药史,营养状态,反复唾液 吞,咽 试验,饮水测试,粘膜、唇、,颊部、舌,软腭喉等,运动及功能,直接摄食,评估,进食姿势,食物认识,放入口位置,每口量,进食吞咽需时间,呼吸情况,是否有吞咽失用,其他评估,吞咽障碍分级,纤维电子喉镜吞咽检查,(FEES),改良吞咽造影检查,(,MBSS,),临床评估,仪器评估,临床筛查,间接评估,(一)吞咽障碍筛查,筛查可以初步了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度,如咳嗽、食物是否从气管套管溢出等。其主要目的是找出吞咽障碍的高危人群,决定是否需作进一步检查。,建议在一些常见疾病和特殊人群,如脑卒中、气管切开患者等人群中,常规开展吞咽障碍的筛查。,进食评估问卷调查工具一,10(eating assessment tool-10,,,EAT,一,10),有,10,项吞咽障碍相关问题,每项评分分为,4,个等级,,0,分无障碍,,4,分严重障碍,一般总分在,3,分以上视为吞咽功能异常,有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征,与饮水试验合用,可提高筛查试验的敏感性和特异性。,饮水试验,由日本洼田俊夫在,1982,年提出,先让患者像平常一样喝下,30ml,水,然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等,进行评价。,在,5,秒钟内将水一次喝完,无呛咳,正常,饮水时间超过,5,秒钟,或分,2,次喝完,均无呛咳者,可疑,分,1-2,次喝完,或难以全部喝完,均出现呛咳者,异常,饮水试验不但可以观察到患者饮水的情况,而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。,反复唾液吞咽试验,(,Repetitive saliva swallowing test,,,RSST,),由日本才藤荣一在,1996,年提出,是一种评定吞咽反射的引发功能的方法。,患者取坐位,检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处,观察在,30,秒内患者吞咽的次数和动度。,高龄患者,30,秒内完成,3,次即可,对于患者因意识障碍或认知障碍不能听从指令的,反复唾液吞咽试验执行起来有一定的困难,这时可在口腔和咽部做冷按摩,观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。,吞咽障碍筛查,借鉴国外的经验和做法,专家们认为,吞咽障碍的筛查可由护士完成。护士是最早接触患者且接触时间最多的专业人员,从护理工作角度看,也完全胜任。值得注意的是,筛查并非用于量化吞咽障碍的严重程度或指导吞咽障碍的管理,应强调筛查不能代替进一步的吞咽功能,(,临床,),评估和仪器检查。,(二)吞咽障碍临床评估,临床功能评估,活动和参与能力的评估,仪器评估,1.,吞咽障碍,临床功能评估,1,)非进食状态的评估,与吞咽相关的临床情况:,主诉、病史、服药史等一般情况的评估;,营养状况:,患者的体重变化、体重指数,(BMI),、食物的摄入量;营养方式(如经口、管饲或其它方式);,口颜面功能评估:,唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、力量及感觉检查;,吞咽相关反射功能:,吞咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等;,1.,吞咽障碍,临床功能评估,1,)非进食状态的评估,喉功能评估:,包括音质或音量的变化、发音控制或范围、主动的咳嗽或喉部的清理、吞唾液时喉部的处理、喉上抬能力等,5,大方面;,一般运动功能的评估:,与吞咽相关的姿势保持、与平衡能力、吞咽食物时相关的上肢功能、耐力等方面的评估;,气道状况:,是否有插管、气管套管、呼吸机的使用等。,高级脑功能评估:,重点在于评估患者有无吞咽失用、有无半侧空间忽略症、能否集中注意进食、能否听懂指令并执行指令。,口颜面功能评估,口颜面功能评估,口腔粘膜、颊部,唇、舌、软腭喉等运动及其功能,2.,进食时,的吞咽功能评估,进食姿势:,正常的姿势是进食的前提条件,应观察患者采取何种姿势,是否能保持坐位,进食时躯干是否能保持平衡,姿势的调整是否对进食会产生影响;,对食物的认知:,也称先行期的评估,主要观察患者对食物的认知情况,是否有意识地进食;,放入口的位置:,患者是否能将食物正常的送入,1,:,3,中,张口是否正常,食物入口的顺畅性,是否有食物漏出等;,一口量:,评估患者一次安全进食和吞咽的食物量,建议从,2,4 m1,开始;,进食吞咽时间:,包括一次吞咽的时间和一餐的进食时问;,呼吸情况:,正常吞咽需要瞬问暂停呼吸,(,喉人口关闭,0,3,0,5 S),,让食物通过咽腔,咀嚼时,用鼻呼吸;如果患者在进食过程中呼吸急促,咀嚼时用口呼吸或吞咽时瞬问呼吸,容易引起误吸,应避免此类情况发生;,2.,进食时,的吞咽功能评估,适合患者安全吞咽的食物性状:,食物的黏稠度、松散性等,对于吞咽困难患者应评估其适合什么样的食物,或者在何种食物时出现呛咳等问题;,分泌物的情况:,主要是唾液和痰液,观察唾液分泌量是否正常、可否与食物充分搅匀形成食团;进食后痰液是否增多、咳出的痰液是否有食物;,口服药物评估:,患者是否可安全吞咽口服药物,(,如药片、胶囊或药水,),,有无直接导致误吸或窒息的风险,?,患者是否可以正常服药;某些缓释药物,并不适合切分或嚼碎服用,应观察可否直接吞下服用;药物是否可引起或加重吞咽障碍,?,如中枢神经系统镇静剂,(,镇静药、阿片类药物和巴比妥类药物,),有抑制保护性咳嗽、吞咽反射的不良反应,会导致气道风险。,综合评估表:,中山大学第三医院康复医学科,临床吞咽功能评估表,触摸吞咽动作,a.,触摸吞咽动作,颈部听诊,c.,颈部听诊测试,b.,反复唾液吞咽试验,d.,饮水测试,饮水测试,染料测试,e.,染料测试,(三)吞咽障碍仪器评估,吞咽障碍仪器检查包括:,影像学检查,吞咽造影检查,(MBSS),纤维电子喉内窥镜检查(,FEES,),超声检查,放射性核素扫描检查,非影像学检查,测压检查,表面肌电图检查,脉冲血氧定量检查,1.,喉内窥镜检查,鼻咽壁粘膜颜色与感觉。,会厌、杓状软骨、声带活动。,咽部积液。,2.,吞咽造影检查,吞咽造影检查是诊断吞咽障碍首选的和理想的方法。,是评价吞咽障碍的“黄金标准”。,优点:,吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因,吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况,有无吸吸等。,提供选择有效治疗措施的信息(进食姿势治疗和体位治疗)。,观察治疗效果的依据。,可显影的硬食物:取适量面包、馒头或饼干夹上述的可显影的糊状食物即可。,硫酸钡混悬液:将硫酸钡粉剂加适量的水调制而成
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