嗜铬细胞瘤和副神经节瘤

,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/12/11 Tuesday,#,嗜铬细胞瘤和副神经节瘤,定义,嗜铬细胞瘤和副神经节瘤,(pheochromocytoma and paraganglioma,，,PPGL,）上腺外交感神经链的肿瘤,主要合成和分泌大量儿茶酚胺,(CA),如去甲肾上腺素,(NE),、肾上腺素,(E),及多巴胺,(DA),引起患者血压升高等一系列临床症候群,并造成心、脑、肾等严重并发症。,位置,肾上腺称为嗜铬细胞瘤,肾上腺外则称为副神经节瘤。,起源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链,沿颈部和颅底分布的舌咽、迷走神经的副交感神经节,常不产生儿茶酚胺。,嗜铬细胞瘤占,80%85%,副神经节瘤占,15%20%,二者合称为,PPGL,。,流行病学特征,PPGL,是一种少见的内分泌疾病,国内尚缺乏,PPGL,发病率或患病率的数据。国外报道在普通高血压门诊中,PPGL,的患病率为,0.2%0.6%,生前未诊断而在尸检中的发现率为,0.05%0.1%,。,PPGL,在儿童高血压患者中患病率为,1.7%,在肾上腺意外瘤中约占,5%,。,流行病学特征,发病高峰为,30 50,岁,男女发病率基本相同。,遗传性,PPGL,占,35%40%,在非嗜铬组织中存在转移病灶时则定义为恶性,PPGL,占,10%17%;,病因,PPGL,的发生与致病基因的种系突变有关。,约,50%,的,PPGL,存在上述基因突变,其中,35%40%,为胚系突变,表现为家族遗传性并作为某些遗传性综合征的表现之一,临床表现,临床表现为高儿茶酚胺分泌所致的高血压及其并发症,由于肿瘤持续性或阵发性分泌释放不同比例的,E,和,NE,可表现为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重,:,阵发性高血压为,25%40%;,持续性高血压约占,50%,其中半数患者有阵发性加重,;,约,70%,的患者合并体位性低血压,;,另有少数患者血压正常。,临床表现,由于肾上腺素能受体广泛分布于全身多种组织和细胞,故患者除高血压外,还有其他的特征性临床表现,头痛、心悸、多汗是,PPGL,高血压发作时最常见的三联征,化验检查,激素及代谢产物的测定,包括测定血和尿,NE,、,E,、,DA,其中间代谢产物甲氧基肾上腺素,(MN),、甲氧基去甲肾上腺素,(NMN),终末代谢产物香草扁桃酸,(VMA),浓度。,MN,及,NMN(,合称,MNs),是,E,和,NE,的中间代谢产物,MN,及,NMN(,合称,MNs),是,PPGL,的特异性标记,当,NE,和,E,的测定水平为正常时,而其,MNs,水平可升高,故检测,MNs,能明显提高,PPGL,的诊断敏感性及降低假阴性,首选生化检验为测定血游离,MNs,或尿,MNs,浓度,化验检查,CA,水平测定,:,(1)24 h,尿,CA,排泄水平,:,应留取,24 h,尿量,并保持尿液,pH3,。,(2),血,CA,浓度,:,患者空腹、卧位休息,30 min,后抽血,(3),建议采用高效液相电化学检测法,(HPLC),进行,CA,浓度测定,尿,VMA,水平测定,:,检测尿,VMA,水平对诊断,PPGL,的敏感性为,46%77,%,特异性为,86%99%,但应同时检测血、尿,CA,水平。,化验检查,治疗,1.,术前准备。,药物,:,建议除头颈部,PGL,和分泌,DA,的,PPGL,外,其余患者均应服用,-,受体阻滞剂做术前准备。可先用选择性,1-,受体阻滞剂或非选择性,-,受体阻滞剂控制血压,如血压仍未能满意控制,则可加用钙通道阻滞剂,用,-,受体阻滞剂治疗后,如患者出现心动过速,则再加用,-,受体阻滞剂,但是绝对不能在未服用,-,受体阻滞剂之前使用,-,受体阻滞剂,因为,PPGL,患者先服用,-,受体阻滞剂可导致急性肺水肿和左心衰的发生,）钙离子通道阻滞剂（推荐）：其疗效几乎与,-,受体阻滞剂相当，但不会引起体位性低血压。,推荐以下,3,种情况联合或替代,-,受体阻滞剂：,1,）单用,-,受体阻滞剂血压控制不满意者，联合应用以提高疗效，并可减少前者剂量；,2,）,-,受体阻滞剂严重副作用病人不能耐受者，替代之；,3,）血压正常或仅间歇升高，替代,-,受体阻滞剂，以免后者引起低血压或体位性低血压。,PPGL,危象,PPGL,危象发生率约为,10%,临床,表现可为严重高血压或高、低血压反复交替发作,;,出现心、脑、肾等多器官系统功能障碍,如心肌梗塞、心律失常、心肌病、心源性休克,;,肺水肿、急性呼吸窘迫综合征,(ARDS);,脑血管意外、脑病、癫痫,;,麻痹性肠梗阻、肠缺血,;,肝、肾功能衰竭等,;,严重者导致休克,最终致呼吸、循环衰竭死亡。,诱因,可因大量,CA,突然释放而发生,手术前或术中挤压、触碰肿瘤,使用某些药物,(,如糖皮质激素、,-,受体阻滞剂、胃复安、麻醉药,),创伤、其他手术应激等而诱发。,治疗,应从静脉泵入,-,受体阻滞剂,可从小剂量开始并严密监测血压、心率变化,根据患者对药物的降压反应,逐渐增加和调整剂量,;,当高血压危象被控制,患者病情平稳后,再改为口服,-,受体阻滞剂治疗做手术前准备。,治疗,如高、低血压反复交替发作时,除静脉泵入,-,受体阻滞剂外,还需另建一条静脉通道进行容量补液、监测血流动力学指标并纠正低容量休克。,PPGL,危象死亡率较高,需多学科合作,密切监测并对患者进行个体化指导治疗,推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入,