第十二章-抗心绞痛药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十二章 抗心绞痛药,1,心绞痛（,ANGINA PECORIS,）定义及分型,心绞痛,(angina),是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症,.,临床表现：,胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。,发作一般持续数分钟，很少超过,1015MIN,，休息或用药物治疗后常可缓解。,2,3,一侧管壁明显增厚，管腔明显狭窄，不规则,病变冠状动脉横切面,4,冠脉供血不足,心肌耗氧增加,心肌缺血缺氧,无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组,胺、,K,+,等聚积，刺激神经末梢,心绞痛,冠脉痉挛,冠脉粥样硬化或血栓,心室壁张力,心肌收缩力,心率,5,扩张冠脉,耗氧量,心率,心室壁张力,心肌收缩力,供,需,钙通道阻滞药,受体阻断药,硝酸酯类,6,心绞痛的分类,稳定性心绞痛（劳累性心绞痛）,一般有明显诱因,劳累或情绪激动。,变异性心绞痛,由冠状动脉痉挛所引起，常在 夜间或休息时发生。,不稳定性心绞痛,发作颇不稳定。可恶化导致心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。,7,心肌,供,O,2,耗,O,2,-,失去平衡,耗,O,2,供,O,2,心绞痛的发生机制,8,影响心肌耗氧,的因素,心室壁张力,（心室内压、心室容积）,心肌收缩力,心率,影响心肌供氧,的因素,冠脉流量,侧支循环,冠脉阻力,心室舒张时间,9,10,常用药物分类,（一）,硝酸酯类,(nitrate esters),（二）,受体阻断药,（三）,钙通道阻滞药,11,硝酸甘油,（,nitroglycerin,）,硝酸异山梨酯,（,isosorbide,dinitrate,）,单硝酸异山梨酯,（,isosorbide,mononitrate,）,戊四硝酯,（,pentaerithrityl,tetranitrate,）,1,2,3,4,第一节 硝酸酯类,12,硝酸甘油,（,nitroglycerin,）,13,一、硝酸酯类硝酸甘油,1,、降低心肌耗氧量,舒张全身,小静脉,、小动脉,舒张,容量血管,回心血量心室舒张末期压力、心室容积室壁张力心脏前负荷,较大剂量：舒张阻力血管心室射血阻力 心脏作功 心脏后负荷,【,药理作用,】,14,2,、改善冠脉侧支循环可增加缺血区心肌血流量。冠状动脉粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧和代谢产物,(H,+,、腺苷等,),堆积等原因而呈扩张状态。硝酸甘油一方面扩张较大的冠状血管和侧支血管，使冠脉血流量增加，而增加心肌供血和供氧。另方面对非缺血区阻力血管扩张作用弱，故其阻力比缺血区大，这就迫使血流从非病变区的输送血管经侧支血管流向缺血区，改善缺血区心肌的血液供应，从而增加供氧量。,【,药理作用,】,15,非缺血区,缺血区,用硝酸甘油前,硝酸甘油的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,侧支循环,侧支循环,输送血管,2.,舒张冠状动脉,，,增加缺血区的供血,扩张较大的输送血管及侧支血管，使流向阻力较小的缺血区血管的血流增加。,抗心绞痛,药理作用,：,16,3,、增加心内膜下层血液供应,17,由于容量血管扩张，回心血减少，心室容积缩小；阻力血管扩张，减轻心脏射血阻力，使心室壁张力和心室内压降低，心内膜下层血管受 到的压力减小，血液易从心外膜血管流向易缺血的心内膜下层；加之直接舒张心外膜血管，血流量增加，而使缺血严重的心内膜下层血液供应进一步增加，有利于减轻心肌缺血，缓解心绞痛。,18,体内过程,硝酸甘油舌下含化易经口腔粘膜吸收，且避免口服,“,首关效应,”,的影响。舌下含服的生物利用度为,80%,，而口服时仅为,8%,。含服后,1,2,分钟起效，持续,20,30,分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收，用,2%,硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度,硝酸甘油在肝内经谷光苷肽,-,有机硝酸酯还原酶生成易水溶的二硝酸代谢物，少量为一硝酸代谢物及无机亚硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸结合由肾排出。,19,应用,硝酸甘油的应用,心绞痛,能迅速缓解各类心绞痛的发作，为稳定型心绞痛的首选药。也可预防发作,急性心肌梗塞,能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围,心功能不全,辅助治疗,20,不良反应,1.,血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红、眩晕、血管搏动性头痛,2.,大剂量：,体位性低血压，反射性心率加快，心肌收缩力加强，心肌耗氧量增加。,3.,剂量过大：,加重心绞痛发作,4.,超剂量：,高铁血红蛋白症,5.,耐受性,:,连续用药,34,周产生耐受性，但停药仍可恢复敏感。,21,药物相互作用,1,、硝酸甘油与普萘洛尔合用可增强治疗效果，明显降低心肌耗氧量，普萘洛尔致冠脉收缩和心腔增大的缺点可被硝酸甘油所克服，而硝酸甘油引起的反射性心率加快，可被普萘洛尔所纠正。,2,、与钙拮抗剂合用，有引起严重低血压的危险，应慎用；与其他降压药合用应注意血压变化，调整用量，以防血压过度下降。,22,硝酸异山梨酯,（消心痛）,（,Isosorbide,Dinitrate,）,1.起效较慢，较弱，维持久。,不良反应与硝酸甘油相似而较轻。舌下含化,23min,生效，持续,23h,，可用于缓解心绞痛急性发作；口服,1530min,起效，持续,25h,，用于预防心绞痛发作。目前常用其缓释片即长效消心痛，口服,15min,起效，持续,20h,，主要用于预防心绞痛发作。,23,第二节,受体阻断药,普萘洛尔,(,propranolol,),美托洛尔,(,metoprolol,),阿替洛尔（,atenolol,）,拉贝洛尔（,labetalol,）,24,普萘洛尔,(,propranolol,),又名心得安。除用于高血压、快速型心律失常外，亦常用于心绞痛的病人。,作用,1,、降低心肌耗氧、增加供氧,通过阻断心脏,1,受体，拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺的作用，使心率减慢，心肌收缩力减弱，从而减少心肌耗氧量；随着心率减慢，舒张期延长，有利于血流由心外膜向易缺血的心内膜灌注，改善心肌缺血区的供血、供氧，缓解心绞痛。,25,2,、改善心肌代谢,心绞痛发作时，血液中儿茶酚胺量增高，使心肌代谢增强，血液中乳酸和游离脂肪酸浓度升高，心肌耗氧量亦明显增加。普萘洛尔改善心肌代谢的机制是：,抑制,受体兴奋时引起的脂肪分解减少游离脂肪酸生成。,通过改善心肌缺血区的血液供应，保证心肌能量供应。,促进氧合血红蛋白中氧的解离，增加心肌组织供氧，从多方面改善心肌代谢，减少心肌氧耗，增加供氧，有利于对心绞痛的控制。,26,一般认为普萘洛尔阻断,受体的作用，可能产生两点不利影响：,1,、阻断冠脉的,2,受体，冠脉呈收缩倾向，故冠脉血流有可能减少。,2,、心肌收缩力减弱后，可引起心腔内残留的血液增加，心腔呈扩大倾向，室壁张力增高，心肌耗氧量增加。,当使用普萘洛尔后，随着心率减慢，舒张期延长，冠脉血流也随之增加；普萘洛尔能使心肌收缩力减弱，输出量减少，此时收缩压随之下降，心脏负荷减轻，所以在非衰竭心脏心室残留血是不会增加，故室壁张力也不会增高。,27,用途,适用于稳定型及不稳定型心绞痛患者，对稳定型心绞痛最佳，兼有高血压或快速型心律失常者尤为适用。普萘洛尔与硝酸甘油合用不仅可增强疗效，且可互相纠正缺点。,普萘洛尔不宜用于冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的,2,受体被阻断后，,受体作用占优势，易致冠状脉收缩而加重心绞痛。,28,不良反应,除一般不良反应外，长期用药可使,受体数量反馈性增加，突然停药机体对内源性儿茶酚胺反应有所增强，所以应防止突然停药，以免引起心绞痛的复发，甚至诱发心肌梗塞。,29,第三节 钙拮抗药,硝苯地平,(,nifedipine,),尼卡地平,(,nicardipine,),地尔硫,(,diltiazem,),维拉帕米,(,verapamil,),氨氯地平（,amlodipine,）,30,抗心绞痛作用机制,1,、通过阻滞,Ca,2+,内流，使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力下降，心脏负荷减轻，心肌耗氧量减少；同时扩张冠脉，促进侧支循环，增加冠脉血流量而改善心肌缺血区的血液供应，从而缓解心肌需氧与供氧之间不平衡的矛循。,31,抗心绞痛作用机制,2,、心绞痛时，心肌局部及血液循环中儿茶酚胺含量明显增高，交感神经活性增强，心肌耗氧量增加。钙拮抗药抑制,Ca,2+,进入神经末梢，抑制去甲肾上腺素自末梢释放，降低心肌缺血时的交感神经活性，减少心肌耗氧量。,32,抗心绞痛作用机制,3,、心肌缺血时，心肌细胞膜通透性增强，细胞内线粒体内,Ca2+,超负荷，使线粒体的结构和功能均受到损害，,ATP,的合成减少，细胞代谢减低，心肌能量来源耗竭，最终导致细胞死亡。本类药物通过阻滞,Ca2+,通道，而避免细胞内,Ca2+,超负荷，有利 于改善心肌细胞的能量代谢，加速心功能恢复，发挥对缺血心肌的保护作用。,33,用途,主要适用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛，总有效率,94%,。对稳定型心绞痛也有效。对急性心肌梗塞能促进侧支循环，缩小梗塞范围，与,受体阻断药合用，疗效相加。对稳定型心绞痛常选用地尔硫卓，可减少心绞痛的发作次数，减少硝酸甘油的用量，并显著改善病人的运动耐力。由于地尔硫卓对心脏传导抑制作用弱于维拉帕米，而对外周血管的扩张作用则弱于硝苯地平，不引起明显的反射性心动过速，因此，在同类药物中地尔硫卓是一个安全有效的抗心绞痛药。,34,小结,硝酸甘油,受体阻断药,钙转运阻断药,扩张全身血管,阻断,受体,阻断钙通道,回心血量,回心血量,回心血量,心室壁张力,心室壁张力,心室壁张力,扩张冠状动脉,冠状阻力,扩张冠脉,心率,心率,心率,心肌耗氧量,心肌耗氧量,心肌耗氧量,35,