广州市基本医疗保险业务

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,广州市基本医疗保险,1,基本医疗保险管理模式,实行社会统筹与个人帐户相结合,当前我国医疗制度,城镇职工基本医疗保险制度,2,办理登记经办机构,中央、省、市属单位在广州市社会保险基金管理中心 区属单位在所属社会保险经办机构 市属、区属单位医疗保险的登记与社会保险其他险种一起办理,一、医疗保险关系的登记,3,新参加社会保险单位的登记,用人单位在成立之日起30日内携带 1.本单位,营业执照,副本,（或批准成立的文件）,复印件 2.国家质量技术监督部门颁发,组织机构统一代码证书,复印件 3.,地方税务登记证,副本复印件 4.,基本存款帐户许可证,及复印件,4,新参加社会保险单位的登记,填写,社会保险登记表 社会保险增员月报表,到所属社会保险经办机构登记，领取,社会保险费登记证,医疗保险关系确立！,5,医疗保险关系的终止,参保单位发生,解散、破产、撤消、合并、终止、吊销,营业执照以及其他情形，向原社会保险登记机构办理注销社会保险登记后。,医疗保险关系终止！,6,用人单位如,当月,人员有,变动,，必须于,每月25日前,按原社保的规定填写好有关表册，到所属社会保险经办机构办理,增减员,手续。,二、医保人数增减的办理,7,在职职工增员的办理,用人单位为,新招收或调入,的,本市,城镇,户口,职工办理参保手续时，应按要求填写,社会保险增员月报表,，然后到所属社会保险经办机构办理增员。,当月,增员，,次月,交费，,再下月,享受医疗待遇。,8,在职职工减员的办理,用人单位凭,社会保险减员月报表,及原社保规定的减员有关材料到所属社会保险经办机构,办理减员,。,当月,减员，,次月,停止缴费，医疗,待遇随即停止,享受，个人帐户的余额仍可继续享受完。,9,（一）个人医疗帐户的建立,市医保中心为符合条件的参保人员建立,个人医疗帐户,，在其用人单位,缴费次月起按各年龄段,的标准划入个人医疗帐户资金；并为,每人每年划入医疗基础金100元,，在首次参保缴费的次月先行划入以后每累计缴费满12个月后再划入100元。参保人员,年满35周岁、45周岁,的次月起调整个人医疗帐户的比例；符合国家规定办理退休手续的退休人员，从办理,退休,手续,次月起调整,个人医疗帐户的,划入比例。,五、个人医疗帐户的管理,10,个人医疗帐户资金按年龄段的标准划入比例为：,1、,35,周岁以下为,1,2、满,35周岁至45,周岁以下为,2,3、满,45周岁至退休前,为,2.8,4、,退休,人员为,5.1,个人医疗帐户资金划入基数：,在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市职工月平均工资。,11,（二）个人医疗帐户资金的构成：,1、在职职工个人缴费的,2,全部 2、按上述规定各,年龄段,的比例划入资金,3、个人医疗帐户的利息等合法收入,12,有关人员的医疗保险的待遇,1、参保人员,失业,后；个人医疗帐户,余额,可以,继续,使用，但,不,再享受,住院和门诊特定项目,的基本医疗待遇，在享受失业保险期间患病就医的，可按规定享受失业保险医疗补助待遇。2、凡职工,工伤,和女职工,生育,所发生的医疗费用，分别由,工伤保险基金,和,生育保险基金,或,公务员医疗补助资金支付,，基本医疗保险基金不予支付。,13,广州市基本医疗保险实行医疗保险卡管理。医疗保险卡由劳动保障行政部门统一制发作为参保人员,就医,和,记录,个人医疗帐户资金的,凭证。,六、医疗保险卡的管理,14,医疗保险卡补发、更改密码办理,参保人员,遗失,医疗保险卡，或,遗忘,、泄露卡的,密码,，应立即通过制卡,银行,服务电话办理,口头挂失,，并在三日之内,持本人身份证,到制卡,银行,任一营业网点办理正式,书面挂失,，申请,补发新卡或更换密码,。补发新卡需7个工作日，更换密码需7个自然日。新卡工本费由个人支付。医疗保险卡遗失期间，暂停享受基本医疗保险待遇。医疗保险卡因,损坏,导致不能使用的，参保人员应凭本人,身份证连同坏卡,到制卡,银行,任一营业网点办理,补领,新卡手续。,15,办理医保卡期间如何享受医保待遇,1、,门诊,发生的医疗费用：由,个人,现金支付，但个人医疗帐户资金仍按月正常注资；,2、,住院,医疗费用：医保,卡,在,出院前制好的,，可凭医保,卡,在医院,结算；,如医保卡,未制好的,，参保人先用现金,垫支,，然后,按零星医疗费,的规定，由单位到市医保中心办理报销手续；,3、,门诊特定项目,的医疗费：先由参保人,个人,用现金垫支，然后由单位到市医保中心,按零星医疗费报销,的规定办理。,16,（四）医疗保险卡余额的查询：,参保人员持医疗保险卡可在标识有“广东银联”的自动柜员机（ATM）上查询余额；也可在制卡银行营业网点查询和打印医疗费专用存折明细单；也可在市医保中心查询；医保定点医院中查询。,（五）医疗保险卡使用注意事项：,医疗保险卡仅限本人使用，应妥善保管，不能屈曲、折叠、刻划，不能接触磁性物体；不得出借、涂改、伪造；不得将密码泄露。医疗保险卡登记号为本人的身份证号，个别人因无身份证号或身份证号重号的用广州市社会保险电脑号代替。,17,（一）一般门（急）诊就医管理及医疗费结算 （二）部分慢性病门诊专科药费治疗的管理 （三）门诊特定项目就医范围、管理及医疗费结算 （四）住院管理及医疗费结算,七、就医管理,18,（一）、一般门（急）诊就医管 理及医疗费结算,1、参保人因病凭本人有效的,医疗保险卡,自行在本市,范围内的,任何一家,医疗保险定点医院,就医,（凡属医保定,点医院的，在医院门口挂有医保定点医院牌子）。,挂号,和就诊时需主动出示医疗保险卡，医院确认身份后给予,挂号诊病；也可到医保定点零售,药店购买,医保用药目录,范围内的,非处方药,。所发生的,医疗费,由医疗保险卡通过,Pos机划扣,，医疗保险卡资金支付不足时，由参保人个人,现金补足,。,19,2、参保人患病急诊或抢救时，应在就近定点医,院就医，如在非医保定点医院就医或在非定点零售购药,所发生的医疗费，医疗保险资金不予支付，由参保人自,理。但通过呼叫“,120”出车,的，请向急救中心提出要求到,医保定点医院就医，确实不能到定点医院的，门（急）,诊医疗费用自理。因病情需要在非定点医院留院观察或,住院的，其家属须在住院三天内到市医保中心补办确认,手续。在此期间发生的医疗费用，出院时由个人先垫,支，自出院之日起一个月内凭,医保卡、出院诊断证明、,医保中心核准证明、医疗费开支明细单、发票（报销人,签名）,，单位证明到医保中心办理报销。,20,21,（二）部分慢性病门诊专科药费治疗的管理,慢性病范围：,符合诊断标准的糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。,22,23,享受待遇：,1、属于指定慢性病门诊专科药品目录范围的药费。,2、凡在本市社区卫生服务机构就诊的，所发生药,费医保统筹基金可报销,80,费用。,3、凡在二、三级及其他医保定点医院就诊，所发,生药费，医保统筹基金报销,60,费用。,4、报销药费的费用每种病每人每月最高限额为,100元,。患有以上多种慢性病的参保人，也只,能选择其中二种报销。,当月有效，不滚存、不累计，住院期间不能同时享受其待遇，有效期五年。,24,（四）住院管理及医疗费结算：,1、住院管理 （1）参保人患病需住院治疗，需出示本人医疗保险卡经医院确认身份和是否足额缴费后，按医院的规定办理住院手续。住院期间，凡属,自费,的药品和检查、治疗项目，使用前医院应征,得病者或家属签字同意,，其医疗费不得计入医疗保险基本医疗费中；（2）参保人住院治疗,符合出院条件,的，而,不按规定出院,，自医院通知出院日期之次日起，发生的,医疗费用由个人自负,；参保人员出院带药，一般不超过7日药量；（3）15天内同一疾病同一医院再次入院的病人，需申请确认，应由医院主诊医生填写,十五天内二次住院申请表,一式二份，经副主任医师以上人员签名，医务科盖章后，到市医保中心办理确认手续。,25,（4）转院治疗：参保人员因病情需要市内转院治疗的，须经就诊的医院主诊医生填写,广州市职工基本医疗保险定点医院转院申请表（一式二份）,，经副主任医师以上人员或科主任签字，由医院的医务部门审核盖章后，由参保病人家属到转入医院医务科盖章，再到市医保中心办理备案（急、危重和传染病可先行转院，5个工作日内补办转院备案手续）。经市医保中心同意的，参保病人家属将,申请表带到,转入医院办理住院手续，另一份交转出医院办理出院。（具体见流程图）,26,27,28,（表一）住院统筹基金起付标准,每次住院按以下标准确定,参保职工 一级医院 二级医院 三级医院,在职职工,500,元,1000,元,2000,元,退休职工,350元 700元 1400元,29,（表二）共付段中个人与统筹基金支付比例,医院级别 在职职工 退休职工,统筹基金支付 个人支付 统筹基金支付 个人支付,一级医院,90%10%93%7%,二级医院 85%,15%89.5%10.5%,三级医院 80%20%86%14%,30,八、重大疾病医疗补助金结算,在同一个医保年度内，参保人,住院、门诊特定项目基本医疗费用，年度累计统筹基金支付到上年度市职工年平均工资的4倍时，以上部分医疗费用由重大疾病医疗补助金支付。支付金额为重大疾病医疗补助金,按95支付15万元，其余5个人支付,；使用重大疾病医疗补助金不需审批。,31,十、定点零售药店配药购药的管理和医疗费结算,参保人员在医院门诊就医后，可持有医院主诊医生签名和,医院盖章的处方,，到定点零售,药店配药,，也可直接持医疗保险卡到定点零售药店,购买,基本医疗范围内的,非处方药品,，其费用定点零售药店可在个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付时，由参保人员个人现金支付。,32,（二）基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目和医疗服务设施范围,1、服务项目类 （l）挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费）、院外会诊费（院内会诊不收费）、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等；（2）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病床床位费、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）。,33,（3）就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费；（4）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费；（5）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费；（6）膳食费（含营养费、药膳）；（7）书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活费用；（8）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）。,34,2、非疾病治疗项目类 （1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。（2）各种减肥、增胖、增高项目的一切费用：（3）各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检等费用；（4）出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；（5）各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）。,35,（6）各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）。（7）属保健性的全身按摩费用。（8）各种保健性营养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。,36,3、诊疗设备及医用材料类 （1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束 CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断