新型口服抗凝药课件

,*,*,新型口服抗凝剂,新型口服抗凝剂,血栓形成过程,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,血 栓,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化生成纤维蛋白并诱发血小板聚集,Pollack CV Jr, Goldberg AD. The medical management of acute coronary syndromes and potential roles for new antithrombotic agents. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428.,胶原,组织,因子,凝血酶,IIa,血小板,激活,凝血酶原,II,ADP,TXA,2,凝血,瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板,聚集,血栓形成过程凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带血 栓凝,动 脉 血 栓 形 成,高流速、高度依赖血小板,动,脉,T M,PGI,2,预防和治疗动脉系统血栓,抗血小板+抗凝,治疗,动 脉 血 栓 形 成高流速、高度依赖血小板动 T MPGI,静脉系统血栓形成,静脉,T M,PGI,2,预防和治疗静脉系统血栓,抗凝,治疗为主,低流速 对血小板依赖程度很低,静脉系统血栓形成静脉 T MPGI2预防和治疗静脉系统血栓低,血栓的类型,动脉系统血栓形成,-,血流速度快,高度依赖血小板,抗血小板+抗凝治疗,静脉系统血栓形成,-,血流速度慢,对血小板依赖较低,抗凝治疗,为主,心腔内血栓形成,对血小板依赖介于动静脉之间,高危患者抗凝治疗为主,低危患者抗血小板治疗,血栓的类型动脉系统血栓形成-血流速度快,血栓栓塞性疾病,“,漫山遍野,”,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经内科,肾科,儿科,妇产科,血栓,动脉及静脉,外科和内科,心内科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,血栓栓塞性疾病介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科,组织因子,血浆凝血级联反应,促凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,血 栓,血小板聚集,GP IIb/IIIa,胶原,血栓素,A,2,ADP,AT,阿司匹林,氯吡格雷,普拉格雷,替格瑞洛,GP IIb/IIIa,抑制剂,利伐沙班,阿哌沙班,Factor,Xa,LMWH,肝素,磺达肝癸钠,TRA,抗血小板治疗,抗凝治疗,AT,抗栓治疗策略：血小板系统、凝血系统,华法令,达比加群,组织因子血浆凝血级联反应促凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血,抗血小板作用机制, TXA2,：阿司匹林, ADP,： 氯比格雷,普拉格雷,替格瑞洛,b/a,：,替罗非班,阿昔单抗, 5-HT,：沙格雷酯,磷酸二酯酶抑制剂，,cAMP ,：双嘧达莫,西洛他唑,抑制多种致聚剂：,贝前列素,抗血小板作用机制 TXA2：阿司匹林,抗凝血药作用机制,间接凝血酶抑制剂,直接凝血酶抑制剂,维生素,K,拮抗剂,因子,a,抑制剂,抗凝血药作用机制 间接凝血酶抑制剂 直接凝血酶抑制剂 维生素,间接凝血酶抑制剂,有抗,Xa,与,IIa,活性,普通肝素：,低分子肝素：达肝素、依诺肝素、那屈肝素,直接凝血酶抑制剂,只有抗,IIa,活性,水蛭素、比伐卢定、阿加曲班、,达比加群酯,因子,Xa,抑制剂,只有抗,Xa,活性,戊糖、磺达肝葵钠、,利伐沙班、阿哌沙班,维生素,K,拮抗剂,有抗,II VII IX X,活性,口服华法林,常用抗凝药物,间接凝血酶抑制剂有抗Xa与IIa活性常用抗凝药物,病例,患者,xxx,，男，,7,6,岁,，主因“反复胸闷、胸痛、气促6年，加重2天”入院。,患者,6,年前开始活动后,出现,胸闷、胸痛、,气促,，胸痛位于胸骨后，呈压榨样疼痛，无肩背部放射痛，每次发作持续数分钟，经休息后自行缓解。于,2010,年在我院心内科行冠脉造影及,PCI,术，植入支架,2,枚，术后规律冠心病二级预防用药。后多次住院行心脏超声提示全心扩大、室壁活动普遍减弱、,全心收缩功能不全（EF,36,）,、重度肺动脉高压，诊断“缺血性心肌病、心房纤颤”，经纠正心衰、抗感染、解痉平喘等治疗后症状好转出院。此后上述症状反复发作住院治疗。近2天来，患者无明显诱因上述症状再发加重，稍活动即出现喘息不适，伴咳嗽、咳痰、腹胀、腹痛，咳黄痰，不易咯出，可平卧入睡，在外未行特殊诊治，症状缓解不明显，今为进一步诊治入院，病程中，患者精神可、饮食欠佳、睡眠尚可，大便正常，小便量少，体重无明显改变。,既往有,高血压病史,20,余年,，最高达180/110mmHg，口服“培哚普利吲哒帕胺”降压，血压控制尚可；有,“糖尿病,”,病史,，用胰岛素控制血糖尚可。有,“,慢性阻塞性肺疾病、慢性胃肠炎、,肾功能不全,、,脑梗死、脑供血不足,、慢性肺源性心脏病、,心房纤颤,”病史。,病例患者xxx，男，76岁，主因“反复胸闷、胸痛、气促6年，,入科查体：BP130/103mmHg。一般情况差，神清，,口唇发绀，颈静脉怒张,，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，,心率103次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌,，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，,腹胀,，中腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢活动正常，双下肢无水肿。,诊断：,1.缺血性心肌病,1.1 不稳定型心绞痛,1.2 心脏扩大，心功能IV级,1.3 心房纤颤,1.,4,PCI术后,2. 高血压3级，极高危组,3.,2,型糖尿病,4.,慢性肺源性心脏病,5,. 慢性阻塞性肺疾病,6,. 肺部感染,7,. 脑梗死,8,. 脑供血不足,该患者需抗凝治疗吗？,入科查体：BP130/103mmHg。一般情况差，神清，口唇,危险因素,美,CHADS2,欧,CHA,2,DS,2,-VASc,C,慢性心衰,/,左心功能障碍（,C,）,1,1,H,高血压（,H,）,1,1,A,年龄,75,岁（,A,）,1,2,D,糖尿病（,D,）,1,1,S,卒中,/TIA/,血栓栓塞病史（,S,）,2,2,V,血管疾病（,V,）,1,A,年龄,65-74,岁（,A,）,1,SC,性别（女性）（,Sc,）,1,最高积分,6,9,该患者评分大于,2,分,CHA2DS2-VASC,评分,危险因素 美CHADS2欧CHA2DS2-VA,抗凝治疗策略,危险分层,指南,临床特征,治疗建议,低危,ESC2010,CHA2DS2VASc,=0,阿司匹林,(75-325mg/d),或,不需抗栓,；首选后者,中危,ESC2010,CHA2DS2VASc,=1,每天给予,OAC,或阿司匹林(,75-325mg/d,)；,首选,OAC,高危,ESC2010,CHA2DS2VASc,2,OAC,建议行,CHA,2,DS,2,-VAS,C,评分,进行栓塞风险评估,该患者需抗凝治疗，但是出血风险如何呢？,ESC,指南,治疗策略,抗凝治疗策略危险分层指南临床特征治疗建议低危ESC2010C,出血风险评估,2010,年,ESC,心房颤动治疗指南指出，房颤患者抗凝治疗之前应进行出血风险评估，其评估方法是按照,HAS-BLED,评分系统,字母,临床特点,计分,H,高血压,（收缩压,160mmHg,）,1,A,肝,、,肾功能异常,（各,1分）,肾功能异常：血清肌酐,200umol/L,肝功能异常：慢性肝疾病，胆红素,正常值上限,2,倍伴有,ALT/AST/,碱性磷酸酶,正常值上限,3,倍,1,或,2,S,卒中史,1,B,出血,史,1,L,INR值波动,1,E,老年（如年龄,65岁）,1,D,药物或嗜酒（各,1分）,1或2,最高值,9分,HAS-BLED,出血风险积分,积分,3,分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查。,积分,0-2,分，出血低风险,HAS-BLED,评分,出血风险评估字母临床特点计分H高血压（收缩压160mmH,2012ESC,指南,出血风险,建议,类别,级别,当开始进行抗栓治疗时（无论,VKA, NOAC,阿司匹林,/,氯吡格雷，或阿司匹林），应对出血风险进行评估,A,开始抗栓治疗后，无论是,OAC,还是抗血小板治疗，推荐行,HAS-BLED,评分进行出血风险评估，当,评分,3,分为,“,高危,”,，需要谨慎和进行常规检查以及随访,a,A,需要考虑其他相关的出血危险因素，如血压控制不佳，,INR,不稳定（使用,VKA,的患者），合并用药（阿司匹林，,NASIDs,等），酗酒等,a,B,HAS-BLED,评分用于识别可以控制的出血危险因素，,需要引起医生的注意，,但并不是,OAC,治疗的禁忌,a,B,与,OAC,治疗类似，抗血小板治疗，包括双联抗血小板治疗或单独阿司匹林治疗（尤其是高龄患者）的主要出血危险因素也需要考虑,a,B,该患者应选择什么口服抗凝药？,2012ESC指南出血风险建议类别级别当开始进行抗栓治疗,华法林抗凝作用机制,华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素,K,氧化还原酶发挥作用。,作用因子：,、,、,、,初始剂量为：,1,3 mg,起效时间：最大疗效多于连续服药,4-5d,后达到。停药后,5-7d,作用消失,半衰期：,36,42 h,监测指标：非瓣膜性房颤最佳的抗凝强度为,INR 2,0,3,0,某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。,肾功能不全的病人不必调整剂量。,现给予该患者华法林,2.5mg,，,1/,日口服，请问应如何监测,INR,？,华法林抗凝作用机制 华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生,监测频率,住院患者：,口服华法林,2,3 d,后开始每日或隔日监测,INR,，直到,INR,达到治疗目标并维持至少,2 d,。此后，根据,INR,结果的稳定性数天至,1,周监测,1,次，根据情况可延长，出院后可每,4,周监测,1,次。,门诊患者：,剂量稳定前应数天至每周监测,1,次，当,INR,稳定后，可以每,4,周监测,1,次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到,INR,再次稳定。,INR,稳定的患者最长可以,3,个月监测,1,次,监测频率住院患者：口服华法林23 d后开始每日或隔日监测I,时间,INR,（,2-3,）,服药第,1,天,1.25,服药第,4,天,1.86,服药第,7,天,2.38,服药第,10,天,2.49,服药第,12,天,出院,出院后第,1,周,1.4,出院后第,2,周,1.6,该患者经监测后,INR,已达标，给予出院，出院后改为每周监测,1,次，监测,2,次,INR,均未达标，请问该如何调整抗凝药？,患者,INR,监测结果：,时间INR（2-3）服药第1天1.25服药第4天1.86服药,剂量调整,一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找因,，如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量。,升高或降低原剂量的5一20，,调整剂量后注意加强监测。,如INR一直稳定，,偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0,.,5，可不必调整剂量,，酌情复查INR(可数天或12周)。,该患者,2,次,INR,未达标，经调整给予加用,1/4,片华法林，,1,周后测,INR1.8,，后未行监测，,2,周后患者诉胃痛，解黑便，请问该怎么办？,剂量调整一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找因，如果IN,INR,增高或发生出血并发症的处理,中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会,.,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,J,中华内科杂志，,2012,51,（,11,）,:916-921,INR增高或发生出血并发症的处理中华医学会心血管病学分会,中,NOAC,与华法林比较,NOAC,优点,固定剂量,无需常规监测,药物和(或)食物相互作用很少,颅内出血并发症减少,NOAC,不足,半衰期短，停药后失效快，依从性要求高,肾功能不全患者需要调整剂量,尚无常用方法评估抗凝强度,无特异性拮抗剂,价格较高,推荐,优先使用NOAC,不能或不愿接受华法林治疗的患者,不能或不愿监测INR,未经过抗凝治疗的患者,以往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者,NOAC,作用因子：,a,、,a,主要药物：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班,适应症：房颤、深静脉血栓、肺栓塞、卒中,禁忌症：药物过敏、严重肝或肾功能异常、活动性出血的患者均为,NOAC,的禁忌证。,NOAC与华法林比较NOAC优点固定剂量无需常规监测药物和(,NOAC,药代动力学特点,起效时间,2-4,小时，停药后,12-24,小时抗凝作用消失,达比加群酯是前体药，主要经肾清除，重度肾功能不全禁用,利伐沙班应与餐同服，增加生物利用度,NOAC药代动力学特点起效时间2-4小时，停药后12-24小,NOAC,有效性与安全性研究,一系列临床试验证明，对房颤患者而言，NOAC是一类有效降低脑卒中风险，安全性较好的口服抗凝药。,NOAC有效性与安全性研究一系列临床试验证明，对房颤患者而言,达比加群与华法林的比较,RELY,研究,这是一项在伴有中度至高度卒中和全身性栓塞（,SEE,）风险的房颤患者中开展的达比加群酯,2,种设盲剂量,(110mg,和,150mg,每日,2,次,),与开放华法林比较的国际多中心、随机平行研究,达比加群与华法林的比较RELY研究这是一项在伴有中度至高,新型口服抗凝药课件,新型口服抗凝药课件,研究显示,成人单药治疗，推荐剂量为,375mg/ ,静脉给药，每周一次，共,4,如果发生过敏反应或输液有关的反应，应暂时减慢或停止输入。如病人的症状改善，则可将输入速度提高一半。,达比加群酯,110mg,，,bid,，在预防房颤患者卒中和,SEE,方面不劣于华法林，同时降低颅内出血、总体出血和大出血风险。,1,与华法林相比，,150mg,，,bid,，显著降低缺血性卒中、出血性卒中、血管性死亡、颅内出血和总体出血的风险。该剂量的大出血发生率与华法林相当。,使用达比加群酯,110mg,，,bid,和,150mg,，,bid,与华法林相比心肌梗死发生率略增加但无统计学差异。,2,研究显示成人单药治疗，推荐剂量为375mg/ ,静脉给药，,利伐沙班的,ROCKET-AF,研究,该研究是对利伐沙班预防房颤患者血栓栓塞事件的疗效进行评估,利伐沙班的ROCKET-AF研究该研究是对利伐沙班预防房颤患,在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面，利伐沙班疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。,在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面，利伐沙班疗效不劣于、,阿哌沙班,- AVERROES,研究,阿哌沙班- AVERROES研究,阿哌沙班,- ARISTOTLE,研究,阿哌沙班- ARISTOTLE研究,研究显示,AVERROES,研究证实：不能耐受或不适宜华法林的患者，阿哌沙班,5mg,，,bid,减少脑卒中和体循环栓塞的风险优于阿司匹林,81-325mg/d,。而每年大出血的发生率,(1.4,),与阿司匹林组,(1.2,),相当。,1,ARISTOTLE,研究证实：与调整剂量的华法林相比，阿哌沙班能够更为有效的降低卒中或体循环血栓发生率与出血事件危险性，并降低全因死亡率。,2,研究显示AVERROES研究证实：不能耐受或不适宜华法林的患,71683,例患者的荟萃分析结果,与华法林比较,，,NOAC可明显减少19的卒中和血栓栓塞事件，主要源于出血性卒中的减少(51)。,NOAC还能够减少总死亡率和颅内出血的发生率，但胃肠道出血略增加或相当。,NOAC低剂量组患者出血事件更少，但卒中事件较多,。,NOAC,最显著的安全性在于减低了可致命的颅内出血风险,。,现阶段，,NOACs,主要适用于非瓣膜性房颤患者,。,71683例患者的荟萃分析结果,2012ESC,指南,NOAC,剂量推荐,建议,类别,级别,当应用,达比加群,抗凝时，多数患者推荐,150mg bid,.,的剂量，出现以下情况时推荐,110 mg bid.,的剂量：,高龄患者，年龄,80,岁,同时使用其他有交互作用的药物（如维拉帕米）,高度出血风险（,HAS-BLED,评分,3,）,中度肾功能不全（,CrCI 30-49mL/min,）,a,B,当应用,利伐沙班,抗凝时，多数患者推荐,20mg qd,.,的剂量，出现以下情况时推荐,15 mg qd.,的剂量：,高度出血风险（,HAS-BLED,评分,3,）,中度肾功能不全（,CrCI 30-49mL/min,）,a,C,阿哌沙班,推荐剂量是,5mg,、,bid,，满足以下情况中任意,2,项的患者，推荐使用阿哌沙班,2.5 mg,、,bid,：,年龄,80,岁,体质量,60 kg,血清肌酐,132.6umoL,L,a,C,2012ESC指南NOAC剂量推荐建议类别级别当应用达比,实验室监测,服用,NOAC,无需进行常规凝血监测,，但在急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用药、可疑过量时，可能需要定量评价,NOAC,的抗凝作用。,达比加群酯,：活化的部分凝血酶原时间,(,APTT,),可以定性评价达比加群的水平和活性，如果谷浓度时,APTT,超过正常上限,2,倍，提示出血风险增加。,稀释,PT,或调整,PT,可以定量评价因子,xa,抑制剂的抗凝作用,，若,PT,延长超过,2,倍时提示出血风险增加。,实验室监测服用NOAC无需进行常规凝血监测，但在急诊手术、严,药物过量或漏服,过量,漏服,漏服后不建议剂量加倍,。,对于每天,1,次给药的,NOAC,：,漏服距下次服药时间,12 h,，补服,1,次剂量，时间,6 h,，补服,1,次，时间,6 h,，按下次服药时间服用。,如患者不确定是否服药,：对于每天,1,次给药的,NOAC,，服用当日剂量，次日按原计划服用；对于每天,2,次给药的,NOAC,，按下次服药时间给药。,如果,1,次误服双倍剂量，停服,1,次即可,如果超服剂量很大或不确定，必要时应住院，按药物过量和中毒处理，密切观察和处理药物可能导致的出血并发症。,所有,NOAC,无特异性拮抗剂，但,NOAC,半衰期短，停药后,12,24h,抗凝作用基本消失。因此，要了解患者最后一次服药的时间和剂量。,1,2,药物过量或漏服过量漏服漏服后不建议剂量加倍。如果1次误服双倍,出血并发症的处理,出血并发症的处理,非致命性出血,一般辅助性措施包括：停药、压迫止血、外科手术止血，给予补液和血液动力学支持治疗，保证足够的容量和血小板计数正常。,达比加群酯,透析有效，但是经验不多,Xa,因子抑制剂与血浆蛋白的结合率很高，血液透析不能清除,致命性出血,通常指重要脏器的严重出血，如颅内出血。,可考虑输注浓缩凝血酶原复合物,(,剂量为,20,30U/kg,，可重复,l,2,次,),或活化的凝血酶原复合物或抗纤溶剂或去氨加压素,重组因子,VIIa,的疗效还有待评价。,维生素,K,和鱼精蛋白无效。,出血并发症的处理出血并发症的处理非致命性出血一般辅助性措施包,出血并发症的处理,出血并发症的处理,不同口服抗凝药物的转换,1,从华法林转换为,NOAC,停用华法林后监测,INR,，当,INR75岁)或衰弱患者，每半年应查1次肾功能,肾功能严重损害(CrCl在15,-,30 ml,/,min)，应3个月查1次,CKD(CrCI15 ml,/,min)为NOAC的禁忌证，如果需要抗凝治疗，应选择华法林，可根据INR来调整华法林的用量,达比加群主要通过肾脏清除，,CKD 3,期以上的患者不做首选。,在慢性肾功能不全患者中的应用,肾功能不全抗凝选择慢性肾功能不全是房颤患者血栓栓塞和出血事件,新型口服抗凝药课件,随访,不良反应，重点是出血,实验室检测：,血红蛋白、肝肾功能,随 访,服药依从性,合并用药情况,血栓栓塞并发症,随访：对NOAC服药后1个月应完成第1次随访，以后每3个月或半年随访1次。每年检测,1,次血红蛋白及肝、肾功能。每,1-3,个月检测,1,次尿便潜血,。,随访不良反应，重点是出血实验室检测：血红蛋白、肝肾功能随,小 结,新型口服抗凝药课件,2012ESC,指南,决策流程,房颤,瓣膜性房颤,65,岁且孤立性房颤,栓塞风险评估,（,CHA,2,DS,2,-VAS,C,评分）,1,2,0,OAC,治疗,出血风险评估,（,HAS-BLED,评分）,考虑患者意愿,NOACs,VKA,无治疗,Yes,Yes,No,No,当患者拒绝或无法耐受,OAC,治疗（与出血无关）时，可考虑行抗血小板治疗。如果有,OAC,或抗血小板治疗的禁忌时，可考虑左心耳封堵或切除。实线表示最佳选择，虚线表示替代选择，表明,NOACs,优于,VKA,2012ESC指南决策流程房颤瓣膜性房颤65岁且孤立性,非瓣膜病心房颤动患者,NOAC,应用中国专家共识,推荐,推荐级别,证据水平,推荐选用CHA2DS,2-VASe评分系统对房颤患者脑卒中风险进行危险分层，对评分2或有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史的患者，应考虑抗凝治疗,华法林,(INR 2.0-3.0),I,类,A,达比加群；利伐沙班；阿哌沙班,I,类,B,有抗凝治疗适应证，在使用华法林治疗时难以使,INR,达到目标治疗范围,(2.0-3.0),或不能常规监测,INR(,每月至少,1,次,),，或华法林严重不良反应，可选用,NOAC,I,类,B,有抗凝治疗适应证颅内出血风险较高的患者，可选用,NOAC,II a,类,B,有抗凝治疗适应证总体出血,(,包括胃肠道出血,),风险较高者,可选用阿哌沙班,b,类,B,对,CHA2DS2-VASe,评分为,1,的患者如果要选用抗凝治疗,(,注：此类患者也可选择不用抗栓治疗或仅用阿司匹林治疗,),可选择阿哌沙班,b,类,B,服用华法林后，,INR,控制较好，且无明显不良反应，应推荐继续使用华法林而无必要更换为,NOAC,类,C,对严重肾功能损害,(CrCI15 ml,min),者，不应使用,NOAC,类,C,非瓣膜病心房颤动患者NOAC应用中国专家共识推荐推荐级别证据,NOAC,与华法林的比较,NOAC,华法林,作用机制,a,、,a,、,、,、,起效,快,（,2-3h,血药浓度达峰值）,较慢,（,4-5,天）,半衰期,12-24h,，,停药后抗凝作用消失较快,36-42h,，停药后5-7天作用消失,INR,监测,不需要,需要（,INR2-3,）,药物,-药物相互作用,很少,(,CY,P,450,3A4和P,-糖蛋白的强诱导剂和强抑制剂),常见,药物,-食物相互作用,无,常见,剂量调整,一般治疗人群不需要调整剂量，除肾功能不良、高龄，低体重等,需要,有效性,预防非瓣膜性房颤患者卒中和全身血栓栓塞事件方面，,NOAC,疗效不劣于、甚至优于华法林,安全性,与华法林相比，,颅内出血并发症较少，安全性较好，,但胃肠道出血并不少见,拮抗剂,无,，,尚无常用方法评估抗凝强度,维生素,K,肾功能异常,剂量需调整,不需调整,NOAC与华法林的比较NOAC华法林作用机制a、a、,新型口服抗凝药,达比加群,利伐沙班,阿哌沙班,作用机制,直接凝血酶抑制剂,Xa,因子抑制剂,Xa,因子抑制剂,生物利用度（,%,）,6,60-80,50,达峰时间（小时）,3,3,3,半衰期（小时）,12-17,5-13,9-14,排泄途径,80%,经肾排出,2/3,经肝，,1/3,经肾,25%,经肾，,75%,经肝,常用剂量,150 mg b.i.d,20 mg q.d,5 mg b.i.d,肾功能不全者剂量,110 mg b.i.d,15 mg q.d,2.5 mg b.i.d,适应症,卒中,房颤、卒中、,DVT,、,PE,、骨科术后,房颤、卒中、,DVT,、,PE,抗凝作用,由于缺乏对照研究，难以评价哪一个,NOAC,更优,新型口服抗凝药达比加群利伐沙班阿哌沙班作用机制直接凝血酶抑制,Thank you,！,OAC,的治疗如同走钢丝，需在出血风险和抗栓获益中维持平衡！,Thank you！OAC的治疗如同走钢丝，需在出血风险,