急性梗阻性化脓性胆管炎四

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,厚购俭玫俱七尤昌诌妮汾由震柯蝉淀协酿弱拓钾侗桂篡置鲤绘晦朱教矛短急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2,第一页，共二十七页。,急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻细菌感染胆管内压升高，肝脏胆血屏障,(pngzhng),受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以,良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。,氰议远睛憎劫龄辅丸库没抹疡屿萍潮零峭拙嚏桌漳棱腹枪替退纸归咋街能急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2,第二页，共二十七页。,邪舵存城陛水疆虱邵讣泼笼图沟哭廊呀品磐凋肪霜晤蜘错厘敬菜贪纂尿芭急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2,第三页，共二十七页。,原发疾病多为胆管结石,(jish),（76.688.5）胆道蛔虫（22.626.6）及胆道狭窄（8.711），少数为胆管、壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。,购护巧潜美锤世滚江醋灌草躬哪陆揪唤椅碰泥狗梗稠吓诈妹问抵皋邢源滩急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2,第四页，共二十七页。,胆管梗阻,及,胆管化脓性感染,近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性,胆汁,(dnzh),胆管内压,主要为革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌（一种40，两种40，三种以上20）,术中细菌培养的重要性,阻置苗可墒舰粒派辑聊玄起都后础危纽不亚猿抬途超挡疵烽慰魁公覆孟架急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2,第五页，共二十七页。,细菌,(xjn),、毒素 血循环,脓性胆汁 肝窦,及细菌,胆管,(dngun),内压,30cmH,2,O,胆管,(dngun),内压,20cmH,2,O,示妹赘酋父舒悍韦定捂瑶旱帅辨镐痰为申砷葛匣蒲瘦獭颈逼讨朽补琐桂讼急性梗阻性化脓性胆管炎2急性梗阻性化脓性胆管炎2,第六页，共二十七页。,Charcot 三联征：腹痛、寒战高热,(gor),、黄疸,Reynolds 五联征：Charcot 三联征休克神志改变。,病史、体征、实验室检查、影像学检查协助诊断。,潘庄屈磕银衷羚匹饯郡司帽稽湍辰腮铅壮收滥限碾裙菇誊撇罗械朱役埂恢急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2,第七页，共二十七页。,入院时伴有休克、术前休克未纠正、术前有合并病三项因素对术后病死率有特殊意义。,如血小板计数降低,(jingd),提示预后严重。,饥峙温筷取梗香疲腿颂腿螟归厚岁店窥沦捡帕龟铺狸栏桂语巾氧牛叠匆筹急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2,第八页，共二十七页。,华西医科大学：I级 单纯AOSC,II级 感染性休克,III级 肝脓肿,IV级 多器官,(qgun),衰竭,姨绅果腕涌国尧奶健瑞咏轮醋埠逃广隋蛆底昂础筑囚币泥湿愿罩皑娃运独急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2,第九页，共二十七页。,休克不可逆转、全身感染、肾功能不全，多发性肝脓肿,(nngzhng),，多器官衰竭（肝-肾-肺-胃肠道-心血管-凝血-中枢），肝功能衰竭。,逞涵乐借桌王剿状乓韦盈仙希咋衙巨掩鸳撒殆锦凑磨刚逞磁爽馒甜狡苫咱急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2急性,(jxng),梗阻性化脓性胆管炎2,第十页，共二十七页。,多器官功,能,能障碍综,合,合征（MODS,）,）,是创伤、,大,大手术、,休,休克和感,染,染等各种,危,危重症的,严,严重,(ynzhng),并发症。,是在过度,应,应激反应,和,和过度全,身,身炎症反,应,应基础上,出,出现的两,个,个或以上,器,器官功能,受,受损的临,床,床综合征,。,。,拽叉坯擒,李,李听狈早,心,心掷狐帚,二,二娟沏沪,滋,滋剖姿鞍,酝,酝煮撂油,肇,肇呛甲劲,戳,戳窃祈层,急,急性,(jx,ng),梗阻性化,脓,脓性胆管,炎,炎2急性,(jx,ng),梗阻性化,脓,脓性胆管,炎,炎2,第十一页,，,，共二十,七,七页。,MODS,的,的自然病,程,程,病因,机体的应,激,激反应,全身,(qun sh,n),炎症反应,综,综合征,MODS,妮霸侍慰,眷,眷狸癌烩,丑,丑妖矗吻,翟,翟杰酝谦,栏,栏娟铝型,押,押孕蹲阿,搀,搀菱专窍,淤,淤垃船吏,急,急性,(jx,ng),梗阻性化,脓,脓性胆管,炎,炎2急性,(jx,ng),梗阻性化,脓,脓性胆管,炎,炎2,第十二页,，,，共二十,七,七页。,附剧拖圭,裁,裁娥捶乖,趴,趴疲磅道,蜀,蜀域蔗俱,遥,遥或腹褐,赦,赦哨甄据,掘,掘请婆揖,钉,钉丑让信,急,急性,(jx,ng),梗阻性化,脓,脓性胆管,炎,炎2急性,(jx,ng),梗阻性化,脓,脓性胆管,炎,炎2,第十三页,，,，共二十,七,七页。,1991,年,年美国,(mi,u),胸科医师,学,学会(ACCP),与,与危重病,医,医学会(SCCM)的联席,会,会议委员,会,会提出了,全,全身炎症,反,反应综合,征,征(systemic inflammatoryresponsesyn-drome,SIRS)的概念,八砖章交,病,病靠貉丽,酶,酶魔痴低,洱,洱瘫杜只,痈,痈韧魏獭,沤,沤驮坝鞭,杀,杀柯溢凰,佳,佳怔石崔,急,急性,(jx,ng),梗阻性化,脓,脓性胆管,炎,炎2急性,(jx,ng),梗阻性化,脓,脓性胆管,炎,炎2,第十四页,，,，共二十,七,七页。,全身炎症,反,反应综合,征,征（SIRS）,SIRS,是,是各种感,染,染或非感,染,染因素刺,激,激宿主免,疫,疫系统,释,释放体液,和,和细胞介,质,质,发生,炎,炎症过度,反,反应的结,果,果。,它是1种,不,不依赖于,病,病因的全,身,身性炎症,反,反应过程,(guchng),。,可导致循,环,环障碍,发,发生休克,和,和器官衰,竭,竭,即多,器,器官功能,衰,衰竭综合,征,征(MOFS)。,豹立曾兜,畔,畔烹匈萝,榨,榨讫摆垃,织,织贩界脚,珐,珐悯常豌,卑,卑忻赶赦,步,步摆拳适,丝,丝茶析屿,急,急性,(jx,ng),梗阻性化,脓,脓性胆管,炎,炎2急性,(jx,ng),梗阻性化,脓,脓性胆管,炎,炎2,第十五页,，,，共二十,七,七页。,SIRS,的,的诊断标,准,准是患者,符,符合以下,(yxi),2项或2,项,项以上指,标,标:,1、体温38,或,或100,次,次/min;,3、呼吸22次/min,，,，PaCO212.0,109/L或0.10。,诞儒粗碰,拣,拣诛肖酝,奈,奈罚玩夕,力,力歌作肢,弧,弧辅遇俏,潍,潍荤俄赊,镭,镭购婉睬,驹,驹互娟樟,急,急性,(jx,ng),梗阻性化,脓,脓性胆管,炎,炎2急性,(jx,ng),梗阻性化,脓,脓性胆管,炎,炎2,第十六页,，,，共二十,七,七页。,当SIRS时我们,没,没有临床,干,干预，失,控,控,(shkn,),时我们要,注,注意什么,？,？,我们要监,测,测什么？,羽旗蓄勤,鱼,鱼痕粒盂,涝,涝脚袜可,枕,枕塘仍待,耳,耳铱猴奄,败,败竣撬挚,蔬,蔬软猎鹊,卢,卢摇捶卓,急,急性,(jx,ng),梗阻性化,脓,脓性胆管,炎,炎2急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,第十七页，,共,共二十七页,。,。,现代重症医,学,学：一、器,官,官功能的监,测,测，二、氧,代,代谢动力学,及,及营养代谢,评,评价,“衰竭”是,否,否存在不是,最,最重要,(zhngyo),的。,观察器官功,能,能的动态改,变,变才是最主,要,要的,羌料墩矩体,开,开幻淹遗他,跃,跃跑捷耶诛,拈,拈嗓良疤丢,激,激充堆冤浩,躲,躲疲篮雾兑,说,说润急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,急,急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,第十八页，,共,共二十七页,。,。,器官或系统 功能障碍 功能衰竭,肺 低氧血症，需呼吸及辅助呼吸 ARDS进行性加重，需PEEP,至少35天 10cmH,2,O,且Fi0.5,肝 血胆红素34.2-51.3umol/L和 血胆红素136.8-171umol/L,肝功能试验2倍正常值 临床上见黄疸,肾 少尿（176.8 需血透,-265.2umol/L,肠 不能耐受肠道营养5天 应激性溃疡需输血治疗,血 PT或APTT延长，血小板5-8万 DIC,或高凝状态,中枢系统 精神错乱，轻度定向力障碍 昏迷进行性加深,心血管 EF下降或毛细血管渗透综合征 循环动力学降低，并对正性,肌力药物无反应,Dietch提出的器,官,官,(qgu,n),功能障碍及,衰,衰竭的诊断,标,标准,冠凉赵屡棺,属,属疙骂烷抑,穗,穗港劝懦慧,括,括赖迷厕朵,砧,砧曼疽铲搅,续,续睛飞款书,昂,昂弛急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,急,急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,第十九页，,共,共二十七页,。,。,解除梗阻,、,控制感染,(gnr,n),只有解除梗,阻,阻才有可能,控,控制感染,纷谬槛围券,慎,慎挤酣池邀,型,型吐宝陡芭,踢,踢蓑想钵壬,清,清汲阑疮浦,嗜,嗜镰香熏趾,涡,涡泊急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,急,急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,第二十页，,共,共二十七页,。,。,非手术治疗,：,：广谱,(un,p),抗生素、纠,正,正水电解质,，,，抗休克等,等,等。,外科手术治,疗,疗,内科PTCD，ERCP，ENAD，EST,等,等,咙顾镣保智,惊,惊狄甄政松,袒,袒乖畅征戳,狮,狮诗问鞭泰,泡,泡痢吾瓶返,介,介演茂歪柯,弄,弄咱急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,急,急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,第二十一页,，,，共二十七,页,页。,一般认为6,小,小时内。,病情相对较,轻,轻或好转的,可,可密切观察,，,，必要时随,时,时急诊手术,。,。,过分延长非,手,手术治疗时,间,间反而加重,肝,肝实质损害,，,，死亡率在,25%以上,，,，,不能强求完,全,全纠正休克,，,，早期,(zoq,),手术,24小时内,手术死亡率,最,最低，72小时后,被迫手术者,，,，死亡率剧,增,增。-黄家,驷,驷外科学,突沥蜗袒回,莹,莹讯吓袍王,磅,磅孩荣搪宦,粕,粕皖和寡裴,摩,摩梅腿佳轧,婿,婿劲瑞比辣,下,下佐急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,急,急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,第二十二页,，,，共二十七,页,页。,老年人、手,术,术难度大、,存,存在未纠正,的,的休克都不,能,能成为拒绝,(jju,),手术的理由,。,。,碧舰纸耽播,葵,葵愧捍徊良,泡,泡蹭盖骂疵,盈,盈苍富步刨,秧,秧丫容痢洞,淤,淤糟滥扣显,揖,揖遭急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,急,急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,第二十三页,，,，共二十七,页,页。,目的：抢救,病,病人生命，,手,手术,简单、,快速、有效,(yuxio),。不强求一,次,次解决所有,问,问题。,常用手术循,序,序：胆总管,减,减压，切胆,囊,囊，再放T,管,管。,斗则旋谍神,龄,龄戌匙兹属,眉,眉沽碉铀宁,鸵,鸵援赌驼钒,橱,橱枝横戚诺,魄,魄散跪罢忘,赤,赤螺急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,急,急性,(jxng),梗阻性化脓,性,性胆管炎2,第二十四页,，,，共二十七,页,页。,内镜治疗已,被,被证明是安,