护理安全管理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理安全管理,环境设施,物资设备,药品,一、基础建设管理,-“,常态化”,二、建立安全屏障,不良事件分析,亡羊也补牢,看到的：,只是冰山一角,海因里希法则又称,“,海因里希安全法则,”,或,“,海因里希事故法则,”,，是,美国,著名安全工程师,海因里希,提出的,300291,法则。这个法则意思是说，当一个企业有,300,个,隐患,或,违章,，必然要发生,29,起,轻伤,或,故障,，在这,29,起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。,海因里希安全法则,如何建立安全屏障,-,学会用,PBM,方法,(“,问题为本”,),进行安全管理,PBM,案例分享,产科病人使用催产素试产时滴速控制不佳,案例,1,问题分析：,1,、普通皮条难以控制精确,措施：使用,输液泵,调节精确控制催产素滴速,结果,:,1,、催产素滴速控制好,2,、护士操作简便，满意,新生儿沐浴时溢奶易导致窒息,案例,2,问题分析,:,1,、沐浴室只有吸痰器，无其他辅助设备（床、吸痰管等）,2,、护士从未使用过该仪器，没有把握,3,、护士宣教不足,措施,:,1,、做好宣教（洗澡前半小时避免喂奶）,2,、将新生儿推入沐浴室前再次询问家属是否喂奶,3,、沐浴室所有吸痰设备处于备用状态，,3,楼护士长负责仪器管理,4,、人员培训,5,、科护士长抽查,静脉注射泵发生仪器故障，导致进液量超过设定值,案例,3,问题分析：,1,、机器问题,2,、护士对仪器有依赖性，过分相信仪器,目标：使用静脉注射泵者需及时发现机器问题,措施：,1,、在思想上予以重视，不能完全信赖机器,2,、在静脉注射泵上标识剩余液量,3,、制定巡视表，护士每小时记录剩余液量，及时发现问题,输血前无血交叉医嘱（医生仅开具备血医嘱），护士无双签名,-,到底有没有做到双人采血？,案例,4,问题分析：,1,、护士长、护士重视度不够,2,、违反操作流程、医嘱执行制度,措施：,1,、与科主任沟通，医生正确开具医嘱,2,、护士长督促护士严格执行医嘱执行制度，医生开备血医嘱时，如未开血交叉医嘱，则接到备血医嘱护士必须尽提醒义务,-,提醒医生开具血交叉医嘱方可抽血,3,、重新学习输血流程,人人考核过关，督促按流程执行,结果：各科室血交叉能做到双人签名,1,、吸引器与吸痰管不能连接,2,、简易呼吸器未处于备用状态,3,、简易呼吸器与氧气装置不能连接，不知如何连接,案例,5,问题分析：,1,、安全意识、危机意识不够,2,、连接管不合适,3,、护士长考核过少，使用较少，护士从未实践,措施：,1,、提高安全意识、危机意识,2,、更换合适的连接管,3,、科室加强抢救技能学习,4,、科护士长每季度抽查,体会,一、观念,-,避免侥幸：,“,墨菲定律,”,我的孩子们呢？,二、,过程跟踪,-,提高执行,以人为本的启示：人性特点,海尔张瑞敏：中国人干事没有恒心，做事不认真，不到位，必须运用严格严密的管理体系来规范人们的行为。,“,如果训练一个日本人，让他每天擦六遍桌子，他一定会这样做；而一个中国人开始会擦六遍，慢慢觉得擦五遍、四遍也可以，最后索性不擦了！,”,沟通教育,理解达成共识,评估监督,勉强成就习惯,及时反馈,鞭策、激励,三、过程管理,-,提高执行,执行追求完美：,0.90.9 0.9,0.9,=0,如果每个人只错一点点，那么结果等于零,Thank you!,