内科急危重症患者病情观察与处理流程_2课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,考评项目赋标准分，对照考评内容和考评办法对考评项目进行考评，评出各考评项目的考评实际得分，考评类目下各考评项目考评实际得分之和为该考评类目的考评实际得分,内科急危重症患者病情 观察与处理流程,2013-06-20,11/1/2024,1,内科急危重症患者病情 观察与处理流程201,1、急危重症的概念,2、急危重症的观察,3、急危重症的处理,11/1/2024,2,1、急危重症的概念9/25/20232,急危重症,“急危重症为医学术语，通常表示患者所患疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进展医学处理，否那么可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。,树立“生命第一，时效为先的急救护理理念。,11/1/2024,3,急危重症“急危重症为医学术语，通常表示患者所患,急危重症,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重两个以上称“多脏器功能衰竭，而最危重的情况莫过于心跳骤停。,1、脑功能衰竭：,如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,11/1/2024,4,急危重症 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目,急危重症,2、各种休克：,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,11/1/2024,5,急危重症2、各种休克：9/25/20235,急危重症,3、呼吸衰竭：,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰单纯低氧血症、型呼衰同时伴有二氧化碳潴留。,4、心力衰竭：,如急性左心衰竭肺水肿表现、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭心源性休克等。,11/1/2024,6,急危重症9/25/20236,急危重症,5、,肝功能衰竭,：,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,6、,肾功能衰竭,：,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。,11/1/2024,7,急危重症5、肝功能衰竭：9/25/20237,有生命危险的,急危重症,五,种 表 现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难,常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻,B. Bleeding 大出血与休克,短时间内急性出血量800ml,C. C1： Cardiopalmus 心悸,C2 ： Coma 昏迷,D. Dying (die) 正在发生的死亡,心脏停搏时间不超过8 10分钟,11/1/2024,8,有生命危险的急危重症五 种 表 现9/25/20238,急危重症的快速识别 要点生命“八征T、P、R、BP、C、A、U、S,11/1/2024,9,9/25/20239,体温T,正常体温范围是：,口温 3736.237.2,腋温 36.7(36.036.7，比口温低0.30.5),肛温 37.5(36.537.5，比口温高0.30.5),11/1/2024,10,体温T9/25/202310,体温T,以口腔温度为例，发热可分为：,低热 37.537.9,中等热 38.038.9,高热 39.040.9,超高热 41以上,11/1/2024,11,体温T以口腔温度为例，发热可分为：9/25/202311,体温T,体温在35以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反响，可导致体温过低。,11/1/2024,12,体温T体温在35以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰,体温T,体温过低分类:,轻度：32-3589.6-95.0,中度：30-3286.0-89.6,重度：3086.0可有瞳孔散大，对光反射消失,致死温度：23-2573.4-77.0,11/1/2024,13,体温T体温过低分类:9/25/202313,体温T,体温过低临床表现,: 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。,11/1/2024,14,体温T9/25/202314,脉搏P,正常成人在安静状态下，脉率为60100次/分,脉搏异常的观察,一脉率异常,速脉tachycardia 成人脉率超过100次/min，称速脉心动过速。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。,缓脉bradycardia 成人脉率低于60次/min，称缓脉心动过缓。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运发动也可有生理性窦性心动过缓。,11/1/2024,15,脉搏P9/25/202315,脉搏P,二脉律异常,间歇脉intermittent pulse 在一系列正常规那么的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇代偿间歇，称间歇脉过早搏动。常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人。,二联律bigeminal pulse三联律trigeminal pulse 隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病。,绌脉deficient pulse 在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉脉搏短绌。其特点是心律完全不规那么，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。,11/1/2024,16,脉搏P二脉律异常9/25/202316,脉搏P,三脉搏强度的异常,1. 洪脉full pulse 留神输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。,2. 丝脉thready pulse 留神输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉细脉。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象。,11/1/2024,17,脉搏P三脉搏强度的异常9/25/202317,脉搏P,3.水冲脉water hammer pulse 脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。,4.交替脉alternating pulse 交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。,5.奇脉paradoxical pulse 当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。,11/1/2024,18,脉搏P9/25/202318,呼吸R,正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/min，节律规那么，呼吸运动均匀无声且不费力,11/1/2024,19,呼吸R9/25/202319,呼吸R,一呼吸异常的观察,1. 频率异常,呼吸增快tachypnea 指成人呼吸超过24次/min表12-1。见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。,呼吸减慢bradypnea 指成人呼吸低于10次/min表12-1。见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。,11/1/2024,20,呼吸R一呼吸异常的观察9/25/202320,呼吸R,2. 节律异常,潮式呼吸 又称陈-施呼吸Cheyne-Stokes respiration。,连续呼吸 又称毕奥呼吸Biots respiration表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。,11/1/2024,21,呼吸R2. 节律异常9/25/202321,呼吸R,3. 深度异常,深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸Kussmauls respiration是一种深而规那么的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。,浅快呼吸 是一种浅表而不规那么的呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也可见于濒死的患者。,11/1/2024,22,呼吸R3. 深度异常9/25/202322,呼吸R,4. 呼吸音响的异常,蝉鸣样strident呼吸 表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。,鼾声stertorous呼吸 表现为呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。多见于昏迷病人。,11/1/2024,23,呼吸R4. 呼吸音响的异常9/25/202323,呼吸R,呼吸困难dyspnea 呼吸困难是指患者自感空气缺乏，呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为：,1吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难、吸气时间延长表12-1，出现三凹征吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷。由于上呼吸道局部梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。,2呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力，呼气时间延长表12-1。由于下呼吸道局部梗阻、气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,3混合性呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。,11/1/2024,24,呼吸R 呼吸困难dyspnea 呼吸困难是指患者自,血压BP,正常成人安静状态下血压范围为：,收缩压90139mmHg12.018.5kPa，舒张压为6089mmHg(8.011.9kPa)，脉压为3040mmHg(4.05.3kPa)。,换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa,11/1/2024,25,血压BP9/25/202325,血压BP,异常血压的观察,1. 高血压hypertension 收缩压140mmHg18.6kPa和/或舒张压90mmHg12.0kPa称 高血压。,2. 低血压hypotension 收缩压低于90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于60mmHg(8.0kPa)称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。,3. 脉压差的变化,脉压差增大 常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。,脉压差减小 常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭等。,11/1/2024,26,血压BP异常血压的观察9/25/202326,神志C,患者意识状态评估:,意识清楚,嗜睡,昏睡,浅昏迷,深昏迷,11/1/2024,27,神志C患者意识状态评估:9/25/202327,神志C,意识障碍的原因：,中枢神经系统感染性疾病，,如脑膜炎、肺炎、囊肿；,脑血管疾病：如脑出血、脑,梗死、蛛网膜下腔出血；,颅脑外伤、颅内肿瘤；,11/1/2024,28,神志C意识障碍的原因：9/25/202328,神志C,中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；,重要脏器系统疾病，如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。,其它，如癫痫、晕厥、中暑等,11/1/2024,29,神志C中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；9/25/202329,瞳孔A,正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为25mm，大于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小。,11/1/2024,30,瞳孔A9/25/202330,瞳孔A,观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩直接对光反响，同时也使另一侧瞳孔收缩间接对光反响。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反响都迟钝或消失表示动眼N受损。,11/1/2024,31,瞳孔A观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是,瞳孔A,除眼疾以外，瞳孔的大小变化常见于以下病理情况：,双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、阿托品中毒及濒死状态等；,一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等；,11/1/2024,32,瞳孔A除眼疾以外，瞳孔的大小变化常见于以下病理情况：9/,瞳孔A,双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药、氯丙嗪、吗啡及碱中毒等；,单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感N麻痹等。,11/1/2024,33,瞳孔A双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药、氯丙嗪,尿量U,尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一。临床上通过对尿的量、颜色、比重的观察与分析，来判断患者的肾功能、心功能和血容量等。,正常成人尿量应0.5ml/(kg.h),小儿1ml /kg.h,如发现尿量少，应结合全身情况进展处 理。当出现高钾血症、血红蛋白尿、容量负荷过重时，即使尿量正常，也应及时利尿。,11/1/2024,34,尿量U尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一。临床,皮肤黏膜S,评估皮肤时应仔细检查皮肤的色泽、温度、湿润度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。,11/1/2024,35,皮肤黏膜S 9/25/202335,皮肤黏膜S,苍白：皮肤黏膜苍白，常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致。,发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中复原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。,11/1/2024,36,皮肤黏膜S苍白：皮肤黏膜苍白，常见于休克或贫血患者，由于,皮肤黏膜S,发红,：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病；,黄疸,：皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增加所致，多见于胆道阻塞等疾病。,11/1/2024,37,皮肤黏膜S发红：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细,皮肤黏膜S,湿度：皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及湿度的变化有关系，在气温高、湿度大的环境中出汗增多。异常情况如疾病肺结核有盗汗，应激情况时如休克、低血糖、精神高度紧张时交感神经兴奋，汗液异常分泌。,11/1/2024,38,皮肤黏膜S湿度：皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及湿度的,急危重症的观察,水失衡 如脱水绝食、腹泻等原因、血容量缺乏各种休克都可引起，或者相反为水中毒稀释性低血钠、血容量过多急性肾功能衰竭、急性左心衰竭；,电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；,酸硷失衡如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒,常见的水电酸硷失衡之类型：,11/1/2024,39,急危重症的观察常见的水电酸硷失衡之类型：9/25/20233,急危重症的观察,患者主诉：如：头晕、心悸、乏力、焦虑、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感等,心电监护、心电图及其它特殊检查,11/1/2024,40,急危重症的观察患者主诉：如：头晕、心悸、乏力、焦虑、恶心、,急危重症的处理,11/1/2024,41,9/25/202341,急危重症,的特点,突发性、不可预测，病情难辨多变,救命第一，先稳定病情再弄清病因,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗内尽快实施目标治疗,注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,11/1/2024,42,急危重症的特点突发性、不可预测，病情难辨多变9/25/202,通知医生,体位：平卧位/高枕位/端坐位/中凹位。,给氧：鼻导管或面罩给氧，根据病情调节氧流量，必要时湿化瓶内参加50%乙醇。,开放静脉通道，药物治疗。,准备急救用品：电动吸痰器、心电监护仪、呼吸机。,特殊急救方法：刺激迷走神经、心肺复苏术、电击除颤、气管切开。,准确记录抢救过程，完善护理文书。,急危重症的处理,11/1/2024,43,通知医生急危重症的处理9/25/202343,急危重症的处理,A、呼吸困难Asphyxia, 端坐体位, 立即开放气道, 给予有效吸氧,11/1/2024,44,急危重症的处理A、呼吸困难Asphyxia9/25/20,急危重症的处理,B、大出血Bleeding, 立即彻底止血, 建立静脉通路, 快速补液扩容,11/1/2024,45,急危重症的处理B、大出血Bleeding9/25/202,急危重症的处理,C1、心悸Cardiopalmus, 端坐体位, 有效吸氧, 建立静脉通路,11/1/2024,46,急危重症的处理C1、心悸Cardiopalmus9/25,急危重症的处理,C2、昏迷Coma, 开放气道, 有效吸氧, 建立静脉通路,11/1/2024,47,急危重症的处理C2、昏迷Coma9/25/202347,急危重症的处理,D、濒死状态Dying, 立即呼救、仰卧位, 尽快徒手心肺复苏, 电击除颤+复苏药物,11/1/2024,48,急危重症的处理D、濒死状态Dying9/25/20234,危重病人抢救护理流程,危重病人抢救护理流程.doc,11/1/2024,49,危重病人抢救护理流程9/25/202349,谢 谢！,11/1/2024,50,谢 谢！9/25/202350,