深静脉置管术——cvp

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,深静脉置管术, 概述,概念,经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,适应证,治疗,a. 外周静脉穿刺困难,b. 长期输液治疗,c. 大量、快速扩容通道,d. 胃肠外营养治疗,e. 药物治疗化疗、高渗、刺激性,f. 血液透析、血浆置换术,监测,a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测,b Swan-Ganz导管监测,c 心导管检查明确诊断,急救,a. 放置起搏器电极,b 急救用药,禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成,穿刺局部有感染,凝血功能障碍,不合作，燥动不安病人,颈内静脉穿刺置管术,解剖特征,颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖,上段位于SCM内侧，颈内动脉前方,中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧,下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间,隙内，颈总动脉前外方,在胸锁关节处与SCV集合成无名静脉,穿 刺 法,前路法,定位：,a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点即,喉结/甲状软骨上缘水平,b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开,0.51.0cm。,进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV,中路法：,定位：,a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上,缘23横指,b.颈总动脉前外侧,进针,：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV集合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；假设不成，针尖略偏外。,后路法：,定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进,针点锁骨上缘23横指,进针：针干呈水平位，在SCM的深部，,指向胸骨柄上窝。,操作方法,物品准备,a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、,生理盐水、局麻药,b.深静脉套管,体位,a.去枕平卧，头转向对侧,b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015,C.穿刺侧大腿外展、外旋3045,消毒、铺巾,局麻定位,a.1,procaine or 1%,lidocaine,34ml,b.,试穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管,a.穿刺路径，保持负压,b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，,压力不高,c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅适宜，不,能用力外拔,d.外套管，捻转前进，扩管有度,e.置导管,固定,a.,粘贴，缝线,b.,皮下潜行, 本卷须知,进针深度,a.一般1.53cm，肥胖者24cm,b.进针方向与角度不适宜，静脉张力过低，,被推扁后贯穿,c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁,掌握多种进路,a.防止一种进路反复屡次穿刺,b.注意病人体位和局部解剖标志,置管长度,a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm,b.过深，心律失常、影响监测结果,c.回血不畅,防止空气进入,a.体位不适宜，CVP低，深吸气,b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,并发症,1.,误穿动脉：,常见于颈动脉及锁骨下动脉，,4.523%,原因,：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结,构，吡邻关系不清,处理：,a.立即拔针，指压510min，否那么可发生,血肿,b.假设伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形,成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应,特别谨慎,2气胸：,常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%,原因,：,a.,操作技术不熟练,；,b.,病人不配合，烦燥不安,c.,胸廓畸形，胸膜有粘连,表现：,a.一般发生局限气胸，病人可无病症，自行,闭合,b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。,处理：,胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,3气栓：,少见，但可致命,原因：,a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少,b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%,100ml空气即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec,表现,：,a.,突发呼吸困难,b.,右室流出道阻塞，,CO,下降，缺血、缺氧,诊断,：,a.,应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗,，,心包填塞区别,b.,心尖部可闻及水轮样杂音,c.,超声波检查有助于诊断,处理,：,a.,左侧头低位，通过导管抽吸空气,b.,经皮行右室穿刺抽气,c.,急诊行体外循环,4心包填塞,：不常见，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36,原因,：,a.,置管过深,b.,导管质地较硬，不光滑,，,钝,园,c.,心脏原有病理性改变,表现：,a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，,呼吸困难,b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远,急救：,a.立即中止经深静脉导管注输,b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平,c.假设经导管吸出的液体很少，病情又未得到改,善，考虑行心包穿刺减压,预防,：,a.,选用质软，硬度适当的导管,b.,置管不宜过深(1214,cm),，,管端位于上腔静,脉或右房入口处为宜,c.,防止导管移动，固定确切,d.,注意观察导管回血情况，当测压水平面不随,呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等,心律失常时，应警惕导管移位,。,5感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差异较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。,原因,：,a.,无菌操作技术,b.,病人全身状况，机体抵抗力,c.,导管留置时间及无菌护理,d.,局部组织损伤、血肿、感染灶,e.,输液种类：高营养液,表现：,a.出现不能解释的寒战，发热,b.局部压痛和炎症反响,c.白细胞数增高，血培养确诊,处理：,确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗,6神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂,丛神经,表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动,处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选,穿刺部位,淋巴管损伤：IJV与SCV集合处有胸导管汇入，,损伤致乳糜胸,锁骨下静脉穿刺置管术,1与经颈内静脉置管相比，成功率较低,2并发症的发生率较高，特别是气胸,3特别适用于颈动脉手术；,4由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,锁骨下静脉的解剖,腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm,前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上外表、前方为前斜角肌,锁骨下静脉越过第一肋外表略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉,锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路,锁骨上径路,穿刺方法,一、锁骨下径路,体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15 肩后垫小枕背曲，使锁肋间隙张开，头转向对侧,穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤,上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可,穿刺：,先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻,右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。,针干与平面呈2530，进针35cm。,要求：,1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位,2.贴近锁骨后缘,原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm,二、锁骨上径路,体位：,肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝,穿刺点定位,胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm,消毒铺巾,穿刺,：,针干与锁骨或矢状切面呈,45,角,在冠状面针干呈水平或略前偏,15,朝向胸锁关节,进针,1.52.0cm,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下,1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,表6 PAWP与LVEDP差异的各种情况,PAWPLVEDP PAWPLVEDP,1.正压通气 1.主动脉瓣返流,2.PEEP 2.左心室顺应性降低,3.胸内压 3.肺动脉分支减少,4.PAC不在肺III区 全肺切除术、肺栓塞 ,5.慢性阻塞性肺疾患,6.心动过速,7.肺血管阻力,8.二尖瓣阻塞狭窄,9.肺静脉受压肿瘤,10.二尖瓣返流,11.心内左向右分流,并发症1,中心静脉穿刺引起的并发症,误入动脉,血肿,神经损害,气胸,气栓,并发症2,插管过程中引起的并发症,一般心律失常,严重心律失常室速、室颤,右束支传导阻滞,完全性传导阻滞主要指原有RBBB,并发症3,导管留置过程中,肺动脉破裂、肺出血,气囊破裂,感染,血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉,栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等,肺梗死,并发症4,导管扭曲、打结、折断,心脏机械性损伤,海湾的故事,Swan,The beach at Santa Monica,