病历书写规范课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,病历书写规范,病历书写规范,1,概述：,病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、,符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门,（急诊）病历和住院病历。,湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过 1984年 首次实施,1989年 第二次修订 1995年 第三次 2004年 第四次，于2003年初开始，历时一年多,概述： 病历是医务人员在医疗活动中形,2,病历的功能在扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据,商业保险理赔的根据,医保付费凭据,医疗鉴定依据,医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,病历书写规范课件,3,病历单纯为医院教研服务的时代已经,结束,，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。,因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗,质量,进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及,法律,的约束。,病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠,4,存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题,。,因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从,法律的高度,来看待，将其作为证据来对待。,存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、,5,门、急（留观）病历,完整病历,入院记录,24小时入、出院（死亡）记录,再次（多次）入院记录,转科记录、接收记录,出院记录,死亡记录,抢救记录,术前小结,术前讨论记录,手术记录,麻醉记录（分类标准）,各项告知记录,门、急（留观）病历,6,医学术语不规范,1.症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢（呼吸困难），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不着觉（失眠）,2.体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸）,3.治疗：打消炎针，在当地医院打吊针,正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术,医学术语不规范,7,一.体查记录不当、不确切,胸廓对称无畸形，桶状胸,未见胸壁静脉,双肺触诊无震颤,一.体查记录不当、不确切,8,“双肺触诊音正常”,“双肺呼吸音浊”,“双肺活动自如”,“未闻干湿性啰音”,“肝约肋下三横指”,“脾脏重度肿大，达脐水平”,“双肺触诊音正常”,9,二、现病史描述不当,肢麻、吐泻,“倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她的名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。”,出现小便费劲,到吃饭时找不到嘴,伴畏寒发抖,右眼开始模模糊糊,三、诊疗计划不当,降尿蛋,二、现病史描述不当,10,实施病历书写基本规范注意点（1）,（,一）新规定、新要求(续),1.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,2.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并,保持原记录清楚、可辨。,正确修改例：,.,.注意有无 溃疡 出血.,错误修改例：,.注意有无,出血.,实施病历书写基本规范注意点（1）正确修改例：,11,医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人的死亡系病程,发展所致。医院作为医疗机构，理应进行规范化管理，提高规范化医疗服,务，以创建和谐的医患关系，避免医患矛盾的产生，然而，由于其对病人,的,病史书写不规范,，(被告病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后的,病情未予详细记录等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗,过程，与患者的死亡也无因果关系)，使原告失去对被告的信任感，并产,生合理怀疑，造成诉讼，由此给原告精神上带来一定的伤害，仍然要承担,赔偿责任。,医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人的,12,根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据的真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在的。一份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那么这份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。,在判断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等行为是关键。,涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书写规范所进行的更正，其,更正前的内容是可辨认的,，,修改后的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改是存在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就此应依法承担举证不能的败诉责任。,根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应,13,实施病历书写基本规范注意点（2）,(二）与既往要求有不同之处的病历书写项目,1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门,（急）诊病历记录。,2.入院记录:,1)一般情况由12项减少对供史者可靠程度的判断。,2)既往史中增加了输血史。,3)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要,检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。,4)初步诊断,实施病历书写基本规范注意点（2）,14,诊断错误举例,1.,出院诊断不能以功能诊断为第一诊断：,出院诊断排列顺序如下,一.主要诊断： 1. 病因,2.病理形态、,3.病理生理、,4.功能诊断。,5.如有并发症和/或合并症应,列于主要疾病之后。,二.次要诊断：6.诊断多于一个时，按主次排列,诊断错误举例1.出院诊断不能以功能诊断为第一诊断：,15,正确排列顺序如下：,例一：1）肺癌术后骨、脑转移,（病因、病理诊断）,多器官功能衰竭,（功能诊断）,2）胆囊结石（合并症）,正确排列顺序如下：,16,例二：1）风湿性心脏病（病因诊断）,二尖瓣狭窄并关闭不全、,心脏扩大 （病理形态诊断）,心律失常（房颤）（病理生理诊断）,心功能级（功能诊断）,呼吸、循环衰竭（并发症）,2）肺部感染（合并症),例二：1）风湿性心脏病（病因诊断）,17,例三：1） 肝炎后肝硬化,（病因、病理诊断）,失代偿期（功能诊断）,食管静脉曲张破裂出血（并发症）,肝性脑病（并发症）,例三：1） 肝炎后肝硬化,18,例1.入院初步诊断“呼吸衰竭”,门诊资料：动脉血气分析示：PH 7.213,Paco2 83.6mmHg,Pao2 29.8mmHg.,例1.入院初步诊断“呼吸衰竭”,19,点评：,呼吸衰竭可分为“型”“型”，根据上述血气结果，其诊断应是“呼吸衰竭型”,点评：呼吸衰竭可分为“型”“型”，根据上述血气结果，其诊,20,例2.入院诊断表达矛盾,例如：入院诊断：,1.上消化道出血查因：,肝硬化（失代偿期）,消化道肿瘤,消化性溃疡,例2.入院诊断表达矛盾,21,点评：,上述诊断明显矛盾，“查因”指原因不明，但其后的3各诊断全为肯定诊断。临床上对于可疑诊断应在病名后加问号“？”或加“可能”2字。对可能性大者，可加“可能性大”；对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断,。,点评：上述诊断明显矛盾，“查因”指原因不明，但其后的3各诊断,22,例3.少数病历作出的诊断范围太广、含糊不清。,如：2359病历，入院诊断写“发热、呕吐、昏迷查因”,点评：,上述三大症状尽管都存在，但应就其中最主要的症状拟诊。,例3.少数病历作出的诊断范围太广、含糊不清。,23,例4.入院诊断以系统疾病诊断，无具体疾病名称。,如：3539病历，入院诊断为“结缔组织病”。,例4.入院诊断以系统疾病诊断，无具体疾病名称。,24,例5.在此次住院期间经某些检查发现的疾病，未治疗、未列出。,如：影像学检查发现“颈椎病”、“输尿管结石”等。,例5.在此次住院期间经某些检查发现的疾病，未治,25,例6. 疾病诊断书写不符合要求，,如将“2型糖尿病”写成“糖尿病2型”。“脑梗死”写成“脑梗塞”。,例6. 疾病诊断书写不符合要求，,26,例7.将功能诊断、严重并发症作为主要诊断,例（死亡病历），在病历首页出院诊断中将“多器官功能衰竭”作为主要诊断，而将原发病、“肺癌、肾癌术后并全身多处转移”作为次要诊断。,例7.将功能诊断、严重并发症作为主要诊断,27,例8.无病因诊断。,入院诊断“肝硬化腹水”，,点评：,而肝硬化病因未提及；,例9：入院诊断“肺癌术后”“左侧胸腔积液”,入院后对于积液性质无分析 “恶性癌转移”？“结核性”?,点评：,出院诊断“肺癌术后胸膜转移”,例8.无病因诊断。,28,例10.入院记录体查“口唇、眼结膜苍白”、血常规回报Hb48g/l，未下“贫血”诊断。,例11.仅列出本系统、本专业的疾病诊断，而其他专业的疾病则未列入诊断中。,例如：“脑梗死”患者，有“冠心病史”，且入院后心电图支持，但未下诊断。,例10.入院记录体查“口唇、眼结膜苍白”、血常规,29,现病史错误举例,例1. 主诉：去骨瓣减压术后昏迷4月加重1天,现病史：患者4月前因外伤伤及头部致“重型颅脑外伤”而行“开颅去骨瓣内减压术”，术后患者昏迷，呈植物状态，于前10日出院回家康复，,近几日,患者有发热，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行ICU2区重症监护。入院来患者神志昏迷，0,0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，大便未解。,体查：神志呈植物状态，瞳孔0 0，左瞳孔直径2mm,右瞳孔直径3mm，对光反射存在。右侧颞顶骨有颅骨缺损，脑组织膨隆，颈部有气管切开疤痕，整个人极度消瘦，肌力检查不合作。,现病史错误举例 例1. 主诉：去骨瓣减压术后昏迷4,30,点评：,1）主诉与现病史脱节。,2）“整个人” 非医学术语。专科体查过于简单。,点评：1）主诉与现病史脱节。,31,2）现病史：患者4月前因外伤伤及头部 致“重型颅脑外伤” 而行“开颅去骨瓣内减压术”，术后患者昏迷，呈植物状态，于前10日出院回家康复 ，近几日患者有发热，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行ICU2区重症监护。入院来患者神志昏迷， 0 0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，大便未解。,2）现病史：患者4月前因外伤伤及头部 ,32,点评：,无主要症状描述 ；未记录患者于何时？在哪家医院？就诊；接受过哪些治疗？效果如何 ；记录病程期限 出院后到本次发病前的情况不明 ；未分段记录。时间与主诉不符；对再次入院主要症状的系统描述无。如：发热持续时间; 程度; 伴随症状等；现病史中不需记录体征；缺乏一般情况描述：精神、体重等。,点评：无主要症状描述 ；未记录患者于何,33,例3.主诉：右侧耳鸣4个月，头晕、行走不稳2个月,现病史：患者诉，,4个月前,无明显诱因出现右侧耳鸣，似曾打鼓音，未予重视。,4月初,患者感头晕，,4月中旬,患者走路不稳.,病历书写规范课件,34,点评：,记录病程不宜期限和月份混用。,点评：记录病程不宜期限和月份混用。,35,例4.反复头昏、胸闷3年，加重伴气促，下肢水肿4天。,现病史：患者自诉3年前开始反复出现头昏、胸闷，多于活动时发作，休息后可以缓解，健康检查时发现“冠心病”.,诊断：冠心病（混合型），房颤，心功能级,例4.反复头昏、胸闷3年，加重伴气促，下肢水,36,点评：,3年前已有胸闷、头昏症状等，“健康检查时发现冠心病”不符合事实。对于无任何症状（体征）者，健康检查时发现疾病，才可用“健康检查时发现”,点评：3年前已有胸闷、头昏症状等，“健康检查时发现冠心病”不,37,例5.突发左侧肢体活动障碍、昏迷5小时,现病史：入院前5小时在洗菜时突然出现左侧肢体活动障碍而倒地，并诉头痛，数分钟后昏迷.,既往史：有“原发性高血压”病史.,体格检查：BP200/100mmHg.,入院诊断：1.脑出血 2.原发性高血压,例5.突发左侧肢体活动障碍、昏迷5小时,38,点评：,患两种疾病，不应把一种疾病记录为既往史中。,身患两种（科）以上疾病时，应分清主次：,本科为主要就诊的疾病,应首先写起，同时又有另科疾病,目前仍有症状者,以另段写在后面。,两种(科)疾病均为入院主要病因,均应详尽描述,则按疾病的先后次序书写。,点评：患两种疾病，不应把一种疾病记录为既往史中。,39,例6.主诉：腹泻7天，便血1天,现病史：7天前患者无明显诱因出现腹泻.1天前突然出现便血.9日晚出现心搏骤停，经抢救后出现烦躁.,入院诊断：1.消化道出血查因：直肠癌？,例6.主诉：腹泻7天，便血1天,40,点评：,心搏骤停应详细记录复苏措施以及心搏停止时限，以便对预后作出判断。如果无法收集相关病史，也应记录“具体不详,”,点评：心搏骤停应详细记录复苏措施以及心搏停止时限，以便对预后,41,例7.主诉：右下肺癌，放化疗后5个月，气促3个月,现病史：患者5月前出现痰中带血，到某医院门诊，经胸部CT扫描，确诊为“右下肺癌”.,点评：,CT为影像学检查，可以发现肿块性阴影，但无法确定为何种性质。确诊肺癌需要病理学依据。,例7.主诉：右下肺癌，放化疗后5个月，气促3个月,42,例9.反复咳嗽30年，气促8年，发作并发热2天,现病史：患者自诉近30年来反复发作咳嗽.近2天来发热.起病以来，食欲下降，小便失禁，大便未解.,点评：,不是30年未解大便。凡病史中有多个时限，书写一般情况时，要说明时限；凡未说明时限，而笼统书写“起病以来、病后”时，乃指最长时限者。,例9.反复咳嗽30年，气促8年，发作并发热2,43,例10.主诉：突起昏迷6小时,现病史：.近期饮食睡眠可。,入院诊断：脑出血,点 评：,一般情况指本次发病后的情况，本例已昏迷，不可能进食，不存在睡眠情况，可以忽略。,例10.主诉：突起昏迷6小时,44,例11.主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。,现病史：.近10天症状加重，伴有尿量减少，约200300ml.,入院诊断：1.双肾多发性结石并双肾积水,2.肾功能衰竭,点评：,记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。,例11.主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。,45,例13：主诉“认知障碍、胸闷、大便不通 10天”。,入院诊断“老年性便秘，冠心病，老年性痴呆”,现病史仅记录有关症状10天，,既往史“有高血压、冠心病十余年有10多年便秘史”，,点评：,现病史则应从十年前开始，而非十天，,例13：主诉“认知障碍、胸闷、大便不通 10天”。,46,例14.主诉：腹部肿块2个月,现病史：2个月前无明显诱因出现上腹疼痛.,点评：,主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。偶有既无症状又无体征时方可以病名为主诉。例如：“乳腺癌根治术后化疗”入院。,例14.主诉：腹部肿块2个月,47,既往史错误举例,例1.主诉：纳差、乏力40天，呕血、黑便10天,既往史：既往体健，10年前曾患“黄疸性肝炎”，经中药治疗，症状缓解.,入院诊断：1.肝炎后肝硬化2.上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂3.失血性贫血,点评：,未记录肝炎的病因和分型，某些病因的肝炎可致肝硬化（如乙肝），某些则否。,如果患者不能提供具体资料，也应该记录为病因、类型不明。,既往史错误举例例1.主诉：纳差、乏力40天，呕血、黑便1,48,例2.主诉：间断发作头昏10年，加重伴下肢水肿3天。,既往史：8年前起咳嗽、咳痰，气候变冷时哮喘发作.,入院诊断1.原发性高血压、心脏扩大、心功能级 2.慢性支气管炎（喘息型）,例2.主诉：间断发作头昏10年，加重伴下肢水,49,点评：,1.喘息为一症状，哮喘为一诊断名，两者在发病机制、临床表现、治疗等方面完全不同。,2.主诉时限为10年，咳嗽等病史为8年，故不应写在既往史中。,点评：1.喘息为一症状，哮喘为一诊断名，两者在发病机制、临床,50,个人史,居住地方：居留时间,生活习惯：烟，酒（时间及量）,有无毒物接触史及疫水接触史,个人职业,重大精神创伤史,冶游性病史,（出生史、喂养史、生长发育史）,个人史,51,月经史,婚育史,家族史,有无遗传性疾病史（如血友病、高血压病及精神病）及类似 疾病史,月经史,52,再次或多次住院病历格 式,一般资料：（每次入院都需重写）,姓名： 出生地：,性别： 民族：,年龄： 职业,婚姻： 住址：,入院日期： 出院日期：,病史陈述者：,再次或多次住院病历格 式,53,主诉：应记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间,现病史：,（1）首先应将前几次住院经过进行小结。,（2）重点小结本次住院,前次的住院,及,出院后到本次发病,的情况。以往数次多时，可只写因何病因何时住本院。,（3）要求分段记录。,主诉：应记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间,54,既往史：个人史；月经史；婚育史，家族史,等。有变化需记录.,如出现药物过敏、手术、外,伤、输血、绝经等，可补充记录。,体格检查：同入院记录,实验室特殊检查结果：,入院诊断 :,医师签名:,既往史：个人史；月经史；婚育史，家族史,55,一、门诊病历,1.,病历封面设计要求：,一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等,注意事项：,1.病历、检查资料请妥善保存,2.,病历不要多买，用完再换,一、门诊病历1.病历封面设计要求：,56,3.按病历首页项目，逐项填清。,4.年龄要写具体，不能写“成”。,5.如系新病就诊，应按初诊病历格式写。,6.如系旧病复诊，应按复诊病历格式写。,7.初诊病史检查，要求比较全面。,8.由接诊医师，在患者就诊时完成门诊记录。,3.按病历首页项目，逐项填清。,57,书写要求：,初诊-全面,格式： *科 *年*月*日 主诉 现病史 既往史、个人史、家庭史等 体查 实验检查结果 特殊检查结果 初步诊断： 处理与建议 签名,书写要求：初诊-全面,58,复诊-初诊病历作参考 格式,*科 *年*月*日 病史：,上次诊断后的情况,上次建议检查的结果,体查：阳性体征的变化与新的阳性体征 实验室检查与特殊检查结果 诊断：无变化则不写，有改变再写诊断 处理与建议,医师签名：*,复诊-初诊病历作参考 格式 *,59,诊疗计划错误举例,1.诊疗计划过于简单，无,具体内容,。,例1，诊疗计划中有关辅助及治疗方案仅写“查血象、拟化疗”；,例2，有关辅助检查仅为“完善入院相关检查”，无,具体项目,。,诊疗计划错误举例 1.诊疗计划过于简单，无具体内容,60,出院记录,出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。,内容与要求,1.入院、出院日期，住院天数。,2.入院时病情摘要及入院诊断。,3.住院期间的病情变化及诊疗经过。,4.出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复、后遗症等。,61,5.出院诊断。,6.出院医嘱：包括,注意事项和建议,，带回药物名称、数量、剂量、用法。,7.出院记录在出院后24小时内完成。写在门诊病历上的住院经过也可参考以上要求，但更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。,示例：见P162P164,5.出院诊断。,62,五、24h入、出院记录(新增),患者入院不足24小时出院者，家属放弃治疗或住院者。,一般资料，入院、出院时间同入院记录,主诉现病史同入院记录,住院经过： （1）入院情况（2）入院诊断（3）诊疗经过（包括检查内容及结果，治疗手段，药物应写明药物名称、剂量、用药途径及治疗效果（4）出院时情况（5）家属反映是否要求出院或放弃治疗等,出院诊断：应写明主要诊断；,出院医嘱包括出院途中，出院后的建议及主要治疗方法，注意事项,主管医师：签名,五、24h入、出院记录(新增) 患者入院不足24小时出院,63,24小时内入院、死亡记录(新增),1.,用于入院不足24h即死亡的记录,2.由当班医师于病人死亡后立即记录,3.内容：,一般资料，入院-死亡时间，具体到,分钟,。主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过(抢救经过),死亡原因,死亡诊断,医师签名：*,24小时内入院、死亡记录(新增) 1.用于入院不足24h即死,64,病程记录,内容：,1.新症状、体征出现、变化及并发症的发生，患者自觉症状、情绪变化、睡眠、饮食等情况,2.病情分析，进一步诊疗意见及新患者讨论,3.本科各级医生对病情的分析、诊断、治疗的意见。,4.各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由,5.各种会诊、各领导的意见及执行情况，家属及有关人员的反映。,6.新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断,7.住院时间长的患者，要定期作出阶段小结或病情小结。,注意：书写病程记录一定要注明日期（年、月、日）,时,。,病程记录内容：,65,三级查房制度,1.,C、D型病历中一定要体现三级医生查房制,度。（一定要有,两个,上级医生查房记录）,各级医生对各类患者的查房应及时。上级医,生要及时见诊：48小时内有主治医生查房记录，,72小时内有科主任（三级医生）查房记录；对于,高危病人二线班医生要在接到报告后20分钟内见,诊。以上内容均要有查房记录分析及各级医生签,字落实,书写顺序：依照主治医师/副主任医师查房-科,主任查房，先后顺序书写。（按照岗位级别,）,三级查房制度1. C、D型病历中一定要体现三级医生查房制,66,病历分型,就是把住院病人分为若干型，便于临床医疗质量控制作用：,（1）作为制订诊疗计划和护理计划质量控制。,（2）作为判断病例质量的“内生变量”。,（3）作为衡量病例组合的依据。病例可分为A，B，C，D四型。,病历分型 就是把住院病人分为若干型，便于临床医疗质量,67,A型：凡病种单纯者，病情较稳定的一般住院病例。,肿瘤病人,确诊,、,无,明显,转移,灶，病情稳定。,B型：凡急需紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人。,C型：凡病种或病情复杂；或有复杂的合并症，病情较重的急，慢性病人，诊断治疗均有很大难度，预后差的病例。,D型：凡病情危重，随时有生命危险，有循环，呼吸，肾，肝及中枢神经功能衰竭病变之一者。,首志下病危。,如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确诊断，可经主治或副主任医师同意才能更改病例分型,并签名确认。,A型：凡病种单纯者，病情较稳定的一般住院病例。 肿瘤病人,68,鉴别诊断,1.C、D型病例一定要有鉴别诊断。,2.要求与入院第一诊断鉴别，至少列出两个疾病与之鉴别。,例：对于诊断明确，病情,稳定,的肿瘤患者，可下,A型,。,对于诊断明确，有,转移,，治疗有难度，预后差的肿瘤患者，下,C型,，第一次入院，需列出鉴别诊断。,再入院及多次入院，可不列出鉴别诊断的具体内容。例如,（,肺癌）：该患者第一次住院病检已确诊，可排除肺结核、肺部炎性包块等疾病。,鉴别诊断 1.C、D型病例一定要有鉴别诊断。,69,2.,病情变化随时查房并有分析记录。,3.住院时间较长的病历、,术后病历要体现多次上级医生查房记录分析及,签字,2.病情变化随时查房并有分析记录。,70,注意事项,1.,入院记录,主治医生,修改签名。,2. 交接班记录可代替阶段小结。,3.一般患者1周以内交班者,可不写交接班记录,超过1周者要写.危重患者任何时候交班,都要有交接班记录。,注意事项1.入院记录 主治医生修改签名。,71,4.要求手术病人一律都写术前小结。,5.术前准备要完善。一、二类手术的术前准备由主治医生把关，并负责组织术前讨论，三、四类手术的术前准备由副高以上指称的医生把关，术前24小时负责组织术前讨论并做好记录。,4.要求手术病人一律都写术前小结。,72,病志书写错误举例,例1，6-13 13：20发作性胸闷伴大汗淋漓，,缺陷分析：,持续时间？考虑心绞痛应做分析；,6-13 18：00胸闷，气促明显，大汗淋漓，心率减慢，血压下降，,缺陷分析：,考虑什么情况应分析？（最后诊断:冠心病，急性心梗),。,病志书写错误举例例1，6-13 13：20发作性胸闷伴,73,例2：,6,月,1,日,20,：,30,病志记录患者无尿，体查“膀胱中度充盈”当时患者已昏迷，,点评：,患者无尿的原因为“尿储留”，出现“尿储 留”整晚未给予导尿？,只是考虑“液体量不足，低蛋白血症”给予“白蛋白”静滴？,例2： 6月1日20：30病志记录患者无尿，,74,例3.病志记录:心电图提示左主干病变，有冠脉,造影指针，但目前心功能差为禁忌症之一，告知患,者及家属行冠脉造影尽早明确诊断并表示愿意承担,术中、术后风险并签字。XX上级医生指示如患者及,家属强烈要求，且患者心功能改善，可平卧后行冠,脉造影，遵嘱执行。,缺陷分析:,1) 如果是“绝对禁忌症”,为避免医,患纠纷,无论患者及家属有多强烈要求,操作上不能,违背原则. 2)术前要有病志记录,对患者是否心功,能改善要有评估.3)术后病情变化要及时记录.4)手,术同意书上要特别注明,体现“患者及家属强烈要,求”的意愿。,75,例4.病程记录：.体查：心率64次/分，可闻及室性早搏，23次/分.,点评：,体格检查中心脏听诊可以发现“期前收缩”，但无法区别其为何种，只有心电图等检查才可以区别。,病历书写规范课件,76,例5. 病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午6,时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等.,点评：,临床上有些指标有统一的划分标准，如,咯血，国内一般将24小时内少于100ml称为小,量，100500ml称为中量，超过500ml称为大,量。但对于缺乏统一划分标准者，只能用容积表,示，不可笼统分度（级）。,病历书写规范课件,77,例6. 死亡讨论中记录,经验教训：“因ICU长时间交叉感染”,点评：,若为交叉感染，则是与同室的其他病人相互之间感染的（自然也是院内感染），则与室内环境及工作人员操作不当甚至失误有关，如消毒、隔离、器械、用具等， 宜用“反复感染”为妥。,例6. 死亡讨论中记录,78,例7.病志记录： 患者家属代诉，患者病情加,重，现已不能讲话，神志不清，唤喊不能应,答 ,点评：,住院病人病情变化，应该由医护人员密,切观察而及时发现，亦可由患者及其陪护人员提,供，如此记录不免有些欠妥 。,例7.病志记录： 患者家属代诉，患者病情加,79,注意事项,1.,穿刺记录不可与病程记录混合使用。书写时均,应在病程记录之下，另起一自然段单独书写。,2.下病危有,病危通知单,存根粘贴在入院谈话告知,单上。,3.输血病人病志要有记录。,注意事项1.穿刺记录不可与病程记录混合使用。书写时均,80,4.出院带药注明药名、剂量、用法。出院医嘱未交代药物的具体用法，特别是一些有常见毒副作用的药物未交代,注意事项,及应对,措施,。,5.不用“上级医师见诊”字样。,应为：“上级医生查房记录”,6.上级医师查房应提出指导意见。,7.D型病历,下病危,。,8.病历左上角书写患者姓名，右上角书写病历号，右下角书写页码。,9.化验单左上角书写检查日期，右上角书写检查项目，正常蓝笔表示（-),异常,红笔,表示,（+）。,4.出院带药注明药名、剂量、用法。出院医嘱未交代药物的具体用,81,8.,申请会诊的医师在会诊后24小时内,未执行,会诊医嘱者，病志中应说明理由。,8.申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者，病志中,82,9.转科记录或接收记录无,主治医师,签字。,10.告/停病重、病危病人，病志一定要体现，并记录当时病情变化、处理经过及效果。同时有,上级医师,具体指导意见及签名。,11.,患者血压明显升高无分析及监测。,12.患者请假外出数天病志无记录。,9.转科记录或接收记录无主治医师签字。,83,抗菌药物,1.,将抗菌药物分为“非限制使用、限制使用、特殊,使用”分级管理,临床用药需规范、合理。,使用抗菌药物病志中应说明使用的,指征,(细菌学依据）剂量、疗程及不良反应的,监测,（可能发生的副反应等）。,2.联用抗菌药物要有依据。,更换,抗菌药,物病历中要说明理由。,抗菌药物1.将抗菌药物分为“非限制使用、限制使用、特殊,84,3.严格执行抗菌药物临床应用指导原则相关,条款。,I类切口手术，首选预防性抗菌药物参见常,见手术预防用抗菌药物表，以第一、二类头孢,菌素为主线药物。,3.严格执行抗菌药物临床应用指导原则相关,85,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,86,预防性抗菌药物选择与使用时机：术前一小时、,超三小时/或失血量1500mL应加用一次，术后,24至48小时中止使用。,预防性抗菌药物选择与使用时机：术前一小时、,87,死亡记录错误举例,1.,疑难、死亡病历讨论要充分体现各级医生发言，不能过简。,例如：死亡讨论无三级医师签字，有的仅有实习医师签字,XX病历，其死亡讨论近三页，科内每一位发言人,均重述一遍病情、抢救经过，然后就是“诊断明确、治疗全面、,抢救及时”等套话。 死亡原因笼统以“呼吸循环衰竭”表达，经,验教训多以“某某认为该病人死亡不可避免”。均不合要求。（应着重体现内涵质量）。,2.死亡病历中门诊病历。,死亡记录错误举例 1.疑难、死亡病历讨论要充分体,88,错误举例,2.死亡病例讨论一些内容非但不能说明问题，反而会导致怀疑。,例如，该病人曾行心包穿刺抽液，病志及死亡讨论中均认为心包穿刺抽液术中、术后无不良反应，无并发症，可死亡病例中经验教训中指出对心包穿刺风险估计要更严峻些，显然矛盾。,错误举例,89,例2，死亡原因是否太多：肠道感染、腹膜炎、感染性休克、,DIC,、呼吸循环衰竭？,点评：,死亡原因为肠道感染、腹膜炎并发感染性休克、,DIC,导致呼吸循环衰竭。,例2，死亡原因是否太多：肠道感染、腹膜炎、感染性休克,90,例3.抢救记录：患者XX,于时-分,突,然出现呕吐大量暗红色血液,随即神志不清,呼之不应,体查:呼吸0次/分,血60/20mmhg,心率40次/分,立即予吸痰,麻醉科气管插管,输液,心电监护,静推肾上腺素1mg,可拉明,0.75,无效,反复静推上述药物,于时-分,临床死亡,XX上级医生参与指导抢救, “肺,癌晚期”全身多处转移,死亡原因为“多器官,功能衰竭”。,缺陷点评,:造成患者直接死亡原因为”窒息”,可能性大.,例3.抢救记录：患者XX,于时-分,突,91,抢救记录,抢救注意,：,1.不能使用（呼三联）等名称，应具体,记录药物名称、剂量、用法。,2.抢救时间要具体到分钟。病情变化时间、采取的措施一定要具体。注明死亡原因。,3.“抢救记录”4个字用红笔表示。,4.参加抢救人员的职称、姓名。参与抢救的上级医生审查签名。,抢救记录抢救注意：,92,例1： 患者于21：45出现粉红色泡沫痰，神,志昏睡，瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，双肺可闻及大量哮鸣音及少量湿罗音，心率180,次/分，节律齐，无杂音，血压较前下降，,138/86,mmHg，,呼吸42次/分，考虑为“急性左心衰”，即给予吗啡2,mg iv,镇静，5分钟后给予吗啡2,mg iv,镇静，西地兰0.2,mg iv,强心，减慢心率，速尿60,mg iv,利尿，继续泵入硝普钠扩容、降压，滴入氨茶碱0.25解痉。.,点评：,西地兰强心，减慢心率，未具体说明心率减慢到多少；硝普钠降压，未说明用药后效果,例1： 患者于21：45出现粉红色泡沫痰，神,93,例2.抢救记录：患者8：28时，心率为零，呼吸为零，血压60/40mmHg,瞳孔散大，光反射消失.,点评：,心率为零，呼吸为零，血压应为0。,例2.抢救记录：患者8：28时，心率为零，呼吸为零，血压6,94,例3.抢救记录：患者于2：15时出现呼吸停止，立即人工呼吸，胸外心脏按压，给予肾上腺素1mg,洛贝林3mg注射.,点评：,病程记录为突然出现呼吸停止，但治疗措施有心脏按压，静脉注射肾上腺素，其治疗缺乏针对性，似为医疗处理不当。而实际上当时“呼吸停止，心跳停止”。,例3.抢救记录：患者于2：15时出现呼吸停止，立即人工呼吸，,95,例4. 诊断：绒毛膜癌，肺、脑转移,抢救记录：患者于7：00血压逐渐下降，呼吸不规则，心率减慢，即给.，于9：18分呼吸停止，3分钟后心跳骤停.,点评：,晚期癌症患者，呼吸停止以后，如果短时间内不能恢复，心脏停止搏动是可以预料的，故只能称为心脏停搏，不可称为心跳骤停。心跳骤停准确的称呼应为心搏骤停，是指心脏射血功能的突然停止。,例4. 诊断：绒毛膜癌，肺、脑转移,96,例,5.,心电监护示心率,57,次,/,分，血压,76/47mmhg,，,予持续胸外心脏按压，是否需要？,病历书写规范课件,97,例6.抢救记录中的突发心率下降0次/分，不如写成“心跳停止”。,例6.抢救记录中的突发心率下降0次/分，不,98,例7.抢救记录：.4：05呼吸停止，随后心搏停止，给予洛贝林3mg、尼克刹米0.375静脉注射，并胸外心脏按压，5分钟后再次给予洛贝林3mg、尼克刹米0.375，肾上腺素1mg.,点评：,呼吸、心搏停止后应立即人工呼吸，给予呼吸兴奋剂，同时胸外心脏按压，5分钟后才给予肾上腺素类药物，如此处理是明显得医疗缺陷。因为呼吸、心搏停止后，应立即胸外心脏按压，并进行人工呼吸，在建立静脉通道情况下，立即应用的主要药物是肾上腺素和（或）利多可因。,医师签名：*,例7.抢救记录：.4：05呼吸停止，随后心搏停止，给予洛,99,例8.抢救记录：.脉搏约20次/分，呼吸呈叹息样，神志不清，即给予洛贝林、尼克刹米静脉注射，无效。11：05，呼吸、心搏停止，血压测不到，再给予洛贝林、尼克刹米静脉注射，同时肾上腺素、阿托品静脉注射，无效，即给予胸外心脏按压.,点评：,药物无效后再给予胸外心脏按压，实属医疗不当。应立即开始给予胸外心脏按压，并同时给予药物。,例8.抢救记录：.脉搏约20次/分，呼吸呈叹息样，神志不,100,手术前小结,1.,术前准备要完善。一、二类手术的术前准备由主治医生把关，并负责组织术前讨论，三、四类手术的术前准备由副高以上指称的医生把关，术前24小时负责组织术前讨论并做好记录。,2.急诊手术应完成首次病志，术前亲自书写术前小结，必须有上级医生见诊，急诊三、四类手术应随时召开术前讨论。,3.致残手术、新开展手术应报医务科批准,。,手术前小结,101,4.,手术分类：,一类手术：普通常见的简单小型手术,二类手术：小型手术及简单中型手术,三类手术：中型手术及一般大手术,四类手术：疑难、重症大手术、科研手术及新开展的手术和多科联合手术。,病历书写规范课件,102,手术记录,1.,手术记录格式，要求基本同前，注意的是：术中病理所见，重要操作步骤，特殊情况的特别处理应尽可能详细描述，必要时可附图以便查阅。,2.手术后首次病志由参加手术医师术毕即时完成，其内容包括：,a)手术时间,b)术中诊断,c)麻醉、手术方式,d)手术简要经过,e),术后处理及注意观察事项等,手术记录 1.手术记录格式，要求基本同前，注意的是：术中,103,错误举例,1.手术同意书无,主治医生,签字。,2.手术记录无,主刀,签字，记录欠规范，记录不完整，如切除肿块无描述。,3.缺术前讨论。,错误举例1.手术同意书无主治医生签字。,104,错误举例,4.检验错误：,1）无报告者签名,2）结果有差异 13479（5.2痰培养结果为“肺炎克雷伯菌”，5.3痰培养结果为“大肠埃希菌”，实验中心）,14537（5.15脑脊液常规与细胞学检测中WBC分类结果有差异：,CSFR 单个核 0.4 多个核0.6,细胞学检测 单个核 1.00 多个核0.00 ，检验科 ）,5.影像错误：,1）报告者签名难以辨认,，,2）填错科室，漏写检查部位及设备类型,3）上腹部CT报告单检查部位错写成“下腹部”,4）交叉配血单未填血型、无审核医师签名及有医嘱无回报单,错误举例4.检验错误：,105,实施病历书写基本规范注意点,1.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,2.在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录。,实施病历书写基本规范注意点,106,一、不具备完全民事行为能力人：,1.不满十八岁的未成年人,2.,不能辨认或不能完全辨认自己行为的,精神病人,二、未成年人的法定代理人依次是：父母、成年,兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。,三 、精神病人的法定监护人依次是：配偶、,父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、,姐、妹、祖父母、外祖父母）,一、不具备完全民事行为能力人：,107,入院医患谈话记录,在病人住院后，主管医师通过一些客观资,料分析，需要告知：,1.目前可疑诊断,2.还需作的检查和治疗,3.,在诊疗过程中可能出现的未能预料到的变化，,可能随时调整方案，希望取得患者及家属的配合。,入院医患谈话记录 在病人住院后，主管医师通过,108,输血治疗同意书,（一）、输血包括成份输血，是重要治疗措施之,一，抢救时的行之有效的手段，输血前已按,卫生部各项规定进行检测，但仍有风险，如,经血传播传染病，由于技术水平所限，有些,情况难以预测，希望理解。,（二）、输血前必须行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋,病抗体检测,输血治疗同意书,109,输血缺陷表现：,病志对输血指征无分析、对输血反应无监测、大量用血（每次用血在2000,ml,以上）无审批、输血申请单无主治医师审批等。,输血缺陷表现：,110,手术同意书,一、术前由住院医师向患者告知相关情况，,患者签同意书，若患者不具备完全民事能,力，应由法定代理人签署，患者因病无法签,字时，由近亲属签署 。,注意：1、同意书中意外情况、并发症,2、谈话地点、时间写具体，签全名，说明关系,手术同意书 一、术前由住院医师向患者告知相关情况，,111,麻醉同意书,说明1.麻醉的重要性,2.麻醉及手术存在危险性，实施过程中可能发生的并发症和意外。,3 .同样，谈话地点，时间具体到分钟，签署同意书人与患者关系,。,麻醉同意书 说明1.麻醉的重要性,112,特殊检查、治疗知情同意书,在何种麻醉下，作何种特殊检查或治疗有可能发生的并发症和意外。征求患者及法定代理人意见,各种特殊检查和治疗：,各种镜检，各种有创检查，各种造影检查，特殊治疗（输血、介入、化疗、内窥镜的各种止血、肿瘤摘除术、各种脓肿穿刺引流等）,签名：*,谈话医师：*,日期：年 月 日,特殊检查、治疗知情同意书 在何种麻醉下，,113,放、化疗知情同意书,与患者或其亲人说明该治疗相关情况，但也有可能引发某些副作用和不良后果，万一发生希望能够多理解，医院也会尽全力救治。患者或法定代理人,_，与患者关系_ 签名* 日期：x年x月x日,放、化疗知情同意书 与患者或其亲人说明该治疗,114,住院患者外出告知书,患者姓名_科室_住院号_床号_,本人因_事，特申请外出。,外出时间：_年_月_日_时，,外出去向：_联系电话：_,预计回院时间：_年_月_日_时。,一、医师声明,患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：,1病情加重或恶化；,2原有治疗取得的效果的丧失；,3失去最佳诊治疾病的时机；,住,115,4病情变化时不能得到及时诊治；,5医疗以外的其他意外；,6其他：,医师签名： 年 月 日 时 分,二、患者声明,本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。,患者签名：,年 月 日 时 分,4病情变化时不能得到及时诊治；,116,医嘱错误举例,1.药名简写为化学分子式，如kcl等。,2.无医生签字或无带教老师签字。,3.自造缩写：低右、庆大或糖钙、糖盐水、等等。,4.有医嘱无回报单的现象严重！,5.病检单无医嘱。,医嘱错误举例1.药名简写为化学分子式，如kcl等。,117,化验单错误举例,大小便常规检查有部分科室不够重视：,未开医嘱。未作大小便常规检查，出院时医师自己填写的化验单附于病历中。取消医嘱或写未执行,化验单错误举例大小便常规检查有部分科室不够重视：,118,时间记录不当,首页入院时间与三测单入院时间不一致。,首页死亡时间与三测单等死亡时间不一致。,部分病历中病志书写时间未具体到时分。,时间记录不当首页入院时间与三测单入院时间不一致。,119,病历中用药问题,医嘱用药无剂量，用药以“1#”或“1支”表示。,病历中用药问题医嘱用药无剂量，用药以“1#”或“1支”表示,120,Thanks!,Thanks!,121,