正常分娩----分娩生理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,可编辑版,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,可编辑版,*,正常分娩,（,Normal Labor,）,1,可编辑版,第一部分 正常分娩定义与分类,【定义】,妊娠满28周（196日）及以后，胎儿及其附属物,从临产开始至全部从母体娩出的过程称分娩。,【分类】,妊娠满28周不满37周-早产premature delivery,满37周不满42周-足月产 term delivery,满42周或42周以上-过期产postterm delivery,第十二章 正常分娩,2,可编辑版,第二部分 决定分娩的因素,产力,产道,胎儿,第十二章 正常分娩,3,可编辑版,决定分娩的因素是产力、产道、胎儿。三个因素必须相互协调，才能使分娩顺利进行，如不协调则难产,4,可编辑版,一、产 力,将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量,包括：,子宫收缩力（简称宫缩,）,主要产力,腹肌及膈肌收缩力,辅助产力,肛提肌收缩力,辅助产,力,第十二章 正常分娩,5,可编辑版,1.子宫收缩力,临产后的主要产力，贯穿整个分娩过程中。,特点：1.节律性,2.对称性和极性,3.缩复作用,第十二章 正常分娩,6,可编辑版,【子宫收缩力的节律性】,每次宫缩由弱至强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期,临产后正常宫缩节律性示意图,第十二章 正常分娩,7,可编辑版,宫缩的节律性是临产的重要标志,8,可编辑版,【子宫收缩力的对称性和极性】,正常宫缩起自两侧子宫角部迅速向子宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫。,宫缩以子宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，子宫底部收缩力的强度是子宫下段的2倍。,9,可编辑版,【缩复作用】,宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，间歇期不能恢复到原来的长度使宫腔缩小，宫颈管消失及宫口扩张。,第十二章 正常分娩,10,可编辑版,11,可编辑版,2. 腹壁肌及膈肌收缩力,第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出。,3. 肛提肌收缩力,第二产程协助胎先露部内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,。,第十二章 正常分娩,12,可编辑版,二、产 道,产道是胎儿娩出的通道,分为,骨产道（真骨盆）,软产道两部分,第十二章 正常分娩,13,可编辑版,1.骨产道,骨产道的大小、形态与分娩有密切的关系，重要标志包括：,骨盆入口平面,中骨盆平面,骨盆出口平面,骨盆轴与骨盆倾斜度,第十二章 正常分娩,14,可编辑版,骨盆入口平面,入口前后径（真结合径）：,耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，正常值平均11cm，其长短与分娩关系密切,入口横径：,两髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm，与分娩有重要关系,入口斜径：,骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,第十二章 正常分娩,15,可编辑版,中骨盆平面,中骨盆前后径：,耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均,11.5cm,中骨盆横径（坐骨棘间径）：,两坐骨棘间的距离，正常值平均,10cm,图,7-4,第十二章 正常分娩,16,可编辑版,骨盆出口平面,出口前后径,耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离,正常值平均,11.5cm,出口横径（坐骨结节间径）,两坐骨结节间径的距离,正常值平均,9cm,图,7-5,第十二章 正常分娩,17,可编辑版,骨盆出口平面,出口前矢状径：,耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均,6cm,出口后矢状径：,骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均,8.5cm。,若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出,第十二章 正常分娩,18,可编辑版,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴（pelvic axis,）,连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴娩出,骨盆倾斜度（,inclination of pelvis,）,妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为,60,第十二章 正常分娩,19,可编辑版,2.软产道,软产道是由子宫下段、宫颈、阴道、外阴和盆底组织构成的弯曲管道。,第十二章 正常分娩,20,可编辑版,子宫下段形成,非孕时长约1cm临产后长达7-10cm,第十二章 正常分娩,21,可编辑版,宫颈的变化,宫颈管消失：,初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；,经产妇多是颈管消失与宫口扩张同时进行宫口扩张,临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指,宫口开全时达10cm,第十二章 正常分娩,22,可编辑版,三、胎儿因素,1.胎儿大小,胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体最大部分，也是胎儿通过产道最困难部分。,第十二章 正常分娩,23,可编辑版,双顶径：,两侧顶骨隆突间距离,妊娠足月时平均约,9.3cm,枕额径：,鼻根至枕骨隆突的距离,妊娠足月时平均约,11.3cm,第十二章 正常分娩,24,可编辑版,枕下前囟径：,前囟中央至枕骨隆突下方的距离,妊娠足月时平均约,9.5cm,胎儿俯屈后以此径线通过产道,枕颏径：,颏骨下方中央至后囟顶部间距离,妊娠足月时平均约,13.3cm,第十二章 正常分娩,25,可编辑版,2.胎位,纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道,头先露,臀先露,横产式：足月活胎不能通过产道,肩先露,第十二章 正常分娩,26,可编辑版,27,可编辑版,3）胎儿畸形,脑积水，联体双胎,28,可编辑版,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。,第三部分 枕先露分娩机制,29,可编辑版,衔接 (engagement),下降 (descent),俯屈 (flexion),内旋转 (internal rotation),仰伸 (extention),复位(restitution)及外旋转(external rotation),胎儿娩出,分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程,。,第十二章 正常分娩,30,可编辑版,31,可编辑版,第四部分 先兆临产和临产的诊断,先兆临产的诊断,出现预示不久将临产的症状,假临产,(false labor),胎儿下降感（lightening）,见红（show）,第十二章 正常分娩,32,可编辑版,临产的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟。,同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降。,第十二章 正常分娩,33,可编辑版,第五部分 正常产程和分娩,总产程,（total stage of labor）,即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿娩出。总产程不得超过24小时，分3个产程。,第十二章 正常分娩,34,可编辑版,1.,第一产程,(first stage of labor)：宫颈扩张期,从有规律宫缩起至宫口开全10cm。初产妇约需11-12小时（宫口紧-慢），经产妇6-8小时（宫口松-快）,2.,第二产程,(second stage of labor),：胎儿娩出期,从宫口开全到胎儿娩出。,初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时,3.,第三产程,(third stage of labor),：胎盘娩出期,从胎儿娩出到胎盘娩出，不超过,30,分钟。,35,可编辑版,一、第一产程,1.临床表现,规律宫缩：,产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称,“,阵痛,”,宫口扩张：,临产后规律宫缩的结果,第十二章 正常分娩,36,可编辑版,胎头下降,决定能否经阴道分娩的重要观察项目,胎膜破裂,羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,第十二章 正常分娩,37,可编辑版,2.产程观察及处理,可采用产程图,（partogram,）观察产程,第十二章 正常分娩,38,可编辑版,1）子宫收缩和胎心,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标，同时可记录胎心变化，也可用听诊器听胎心。,外监护（,external electronic monitoring）,内监护（internal electronic monitoring）,同时建议用Montevideo单位评估有效宫缩其计算方法计数10分钟内每次宫缩峰值压力（mmHg）减去基础宫内压力（mmHg）后的压力差之和；或取宫缩产生的平均压力（mmHg）宫缩频率（10分钟内宫缩次数）,第十二章 正常分娩,39,可编辑版,2）宫口扩张及胎头下降,通过肛查或阴道检查了解,宫口开张多大,胎先露是什么,胎膜破否,高位,骨盆腔的部分情况,第十二章 正常分娩,40,可编辑版,41,可编辑版,42,可编辑版,43,可编辑版,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：,潜伏期：临产后出现规律宫缩至宫口扩张,3cm。平均8小时，最大时限16小时,活跃期：宫口扩张3cm至宫口开全。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：,加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1.5小时；,最快加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；,减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30,分钟。,胎头下降曲线：,以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,44,可编辑版,3）其他,胎膜破裂：,立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量同时记录破膜时间,精神安慰,血压：,产程中每隔,46,小时测量一次,饮食与活动：,鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分,第十二章 正常分娩,45,可编辑版,排尿与排便：,鼓励每24小时排尿一次,肛门检查,阴道检查：,适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,第十二章 正常分娩,46,可编辑版,二、第二产程,1.,临床表现,未破膜者人工破膜,产妇有排便感，不自主地向下屏气,胎头拨露,胎头着冠,胎头、肩和胎体相继娩出,第十二章 正常分娩,47,可编辑版,2.第二产程观察及处理,密切监测胎心：,每,510,分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩,指导产妇屏气：,产妇正确反复的宫缩时屏气动作，能加速产程进展,接产准备：,初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张,4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备,第十二章 正常分娩,48,可编辑版,第二产程,第十二章 正常分娩,49,可编辑版,接 产,会阴撕裂诱因：,会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快,接产要领：,保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口,接产步骤,第十二章 正常分娩,50,可编辑版,会阴切开,会阴切开指征：,会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者,会阴切开术包括：,会阴后,-侧切开术,会阴正中切开术,第十二章 正常分娩,51,可编辑版,三、第三产程,1.临床表现,胎盘剥离征象：,宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上,阴道口外露的脐带自行延长,阴道少量流血,接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,第十二章 正常分娩,52,可编辑版,53,可编辑版,根据剥离开始部位及排出方式分两种：,胎儿面娩出式（Schultze,s mechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。,母体面娩出式（,Duncan,s mechanism,）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。,第十二章 正常分娩,54,可编辑版,胎盘剥离方式,第十二章 正常分娩,55,可编辑版,2.产程观察及处理（新生儿处理 ）,清理呼吸道,处理脐带,新生儿阿普加评分（Apgar score,）及其意义：,一分钟评分反映在宫内的情况；,5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切,新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标,临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好,第十二章 正常分娩,56,可编辑版,新生儿阿普加评分,第十二章 正常分娩,57,可编辑版,协助胎盘娩出,检查胎盘胎膜：,若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织,若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出,检查软产道,预防产后出血：,正常分娩出血量多不超过,300ml,第十二章 正常分娩,58,可编辑版,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学,(,第,2,版,),配套课件,主编：丰有吉 沈铿,谢谢,59,可编辑版,