COPD研究新进展-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病诊治新进展,GOLD,定义,：,明确提出,COPD,是,可预防和可治疗,的疾病,与肺部对,香烟烟雾,等有害颗粒或有害气体的异常反应有关,主要累及肺脏，但亦可引起,全身,的不良效应，如营养不良、骨骼肌功能障碍及全身炎症等,COPD,患者肺局部炎症通过白介素（,IL,）,-6,、,IL-1,、肿瘤坏死因子（,TNF,）,-,等介质,“,播散,”,至全身，介导临床表现各异的炎症反应，造成复杂的慢性合并症。,越来越多的研究证实，,COPD,肺外炎症反应与多系统合并症的发生发展密切相关,COPD,不应只被局限判定为肺疾病,“,慢性系统性炎症综合征,(CSIS),”,CSIS,的诊断标准为：,年龄,50,岁；吸烟,10,包,/,年；,症状及肺功能异常与,COPD,相符；,心功能不全和（或）脑钠肽水平升高；,代谢综合征；,C,反应蛋白水平升高。,满足以上,6,条中至少,3,条者即可诊断为,CSIS,目的在于以,整体观念,认识,COPD,和指导治疗,COPD,病因新视点,:,自身免疫,烟雾或感染等因素可诱导天然免疫系统的细胞分泌蛋白水解酶,弹性蛋白酶、金属基质蛋白酶,(MMP)9,和,12,刺激,Th1,细胞释放细胞因子，其释放与肺气肿严重程度相关,弹性蛋白酶的广泛分布可能与,COPD,患者的多器官受累相关,COPD,新进展：,诊治：,肺通气功能检查的意义,药物治疗,呼吸机辅助通气治疗,肺功能检查：,诊断,COPD,的,“,金标准,”,吸入支气管舒张剂后,FEV1,FVC70,作为确定为不完全可逆性气流受限的依据,局限性？,药物治疗：,GOLD,指出：不完全可逆的气流受限是,COPD,的典型生理特点,证据表明，无论急性加重期还是稳定期,COPD,，以,-,受体激动剂为主的支气管舒张剂均是最基本的治疗措施。,支气管舒张剂作用特点：,2,受体分布在所有气道平滑肌；密度随气道径变小而逐渐增高；,胆碱能神经的分布，随着气道口径变小，分布也越少。,主张联合用药,显著降低,CD45+,白细胞和,CD4+,淋巴细胞和,CD8+,淋巴细胞比例,显著减少痰中的,NEUT%,、总嗜酸性粒细胞计数,显著改善肺功能,有效预防,COPD,急性加重,舒利迭,50/500,新型支气管扩张剂：,每日使用一次的吸入型,2,受体激动剂如茚达特罗,(,indacaterol,),和卡莫特罗,(,carmoterol,),正处于临床研发阶段,茚达特罗起效迅速，作用时间超过,24,小时，未出现明显副作用或患者耐药现象,支气管舒张剂,抗胆碱能药物,规律吸入噻托溴铵治疗，可以减少,COPD,患者急性加重次数，对,FEV1,有持续的改善，显著改善患者呼吸困难症状；,使用噻托溴铵长达,4,年并不提高,COPD,患者心血管及呼吸系统严重不良事件发生率,长效,2,受体激动剂与长效吸入型毒蕈碱拮抗剂的支气管扩张效应可互相叠加,研究者正在开发二者的联合吸入制剂和将二者偶联的单分子药物。,其它支气管舒张剂：,钾通道开放剂：,能舒张人气道,但其强效扩血管作用限制了给药剂量。,蛋白酶拮抗剂：,多种蛋白酶可能与,COPD,发病有关,仅阻断一种也许不会有明显作用。内源抗蛋白酶类可以重组体方式给药或通过病毒载体基因导入,但这些方法可能效价比偏低。,金属基质蛋白酶,(MMP),：,AZ11557272(,一种,MMP-9/MMP-12,双重抑制剂,),能防止暴露于烟草烟雾超过,6,个月的豚鼠发生肺气肿和小气道增厚。,抗炎治疗：,依据：,气道和肺的慢性炎症是,COPD,的基本病理学特征,CD8+,淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞是,COPD,气道抗炎治疗的重要靶细胞，特别是中性粒细胞，大量证据表明其与患者肺功能降低速度密切相关。,因此，积极抗炎治疗有助于获得更好的临床疗效。,抗炎治疗：,PDE4,抑制剂：磷酸二酯酶,(PDE)4,是中性粒细胞、,T,细胞和巨噬细胞表达的最主要,PDE,。,罗氟司特,(,roflumilast,),是一种选择性,PDE4,抑制剂。一项在吸烟小鼠,COPD,模型中进行的研究表明，罗氟司特能抑制肺炎症和肺气肿,可改善重症稳定期,COPD,患者肺功能，增加,FEV1,Am J,Respir,Crit,Care Med 2007,176(2):154,抗炎治疗：,大环内酯类药物：,通过抑制,NF-,B,和其他转录因子来抑制炎症,抗炎症作用可能与其抗生素作用无关,非抗生素类大环内酯药物,(EM-703),可增加组蛋白去乙酰化酶,2,（,HDAC2,）活性，逆转氧化应激所致的皮质类固醇抵抗,抗炎治疗：,激素：,FEV1,占预计值百分比,50,的患者，吸入糖皮质激素可以改善生活质量、减少急性加重次数、缩短住院天数,可能无法阻止,FEV1,降低的趋势、降低病死率,对于痰嗜酸性粒细胞增多或呼出,NO,浓度高的,COPD,患者适宜激素治疗,抗感染治疗：,COPD,急性加重多由细菌感染诱发,对于,COPD,急性加重的抗感染治疗，疗程,5,天与,5,天的疗效无显著差异,该研究纳入标准：年龄,18,岁，诊断为,COPD,、尚未接受抗微生物治疗的患者,Thorax 2008,63(5)415,病毒感染与,AECOPD,：,香港,Fanny,等研究表明,呼吸道病毒感染可引起,COPD,急性加重，甲型流感病毒、冠状病毒,OC43,和鼻病毒是常见病原体,肺功能不同的患者,(FEV150%,、,30%50%,和,90,氧浓缩器：是将空气中的氧分离出来输送给患者，通过对健康相关性生活质量评分,(HRQL),进行评估。氧浓缩器治疗效果明显优于压缩氧气瓶,选用,27,一,29,浓度,(,流量为,1.52 L,min),氧疗并且注意长期氧疗,研究结果均显示：持续家庭氧疗可延长有低氧血症的,COPD,患者的寿命，其寿命与每天吸氧时间的长短有关,(,每天不应,15 h),祛痰药：,由钟南山院士领衔的一项多中心、随机双盲、安慰剂对照的大规模研究,廉价祛痰药羧甲司坦长期口服治疗（一年）可减少,24.5,的,COPD,急性加重，使,COPD,常规治疗费用减少,85,羧甲司坦还能显著改善,COPD,患者的症状和生活质量,而且安全性良好,Lancet,，,2008,371:2013,肺康复治疗：,美国胸科学会和欧洲呼吸学会对肺康复评价为：“肺康复是针对有症状及日常活动能力下降的慢性呼吸系统疾病患者的有效治疗方法。这是一项有循证医学证据、多学科、全面干预的治疗方法，结合个体化的治疗。肺康复治疗旨在减轻症状、改善机体功能、增加参与、通过稳定或逆转疾病发展降低医疗费用。”,康复治疗,呼吸生理治疗,肌肉训练,心理康复治疗,健康教育,COPD,患者的家庭康复是安全的，且疗效与门诊康复相当。,AnnInternMed2008,149(12):869,呼吸肌锻炼（,1,）,改善呼吸功能，提高呼吸肌耐力,膈肌锻炼，有助于提高呼吸频率，促进排痰,调动全身免疫系统活力,减少急性发作，提高生活质量,呼吸肌锻炼（,2,）,腹式呼吸,缩唇呼吸,呼吸体操,综合呼吸训练,物理因子疗法：,超短波：利用高频电场使治疗部位均匀受热，促进血液循环，廓清炎性因子,高频膈肌起搏：利用体外膈肌起搏器刺激膈神经，使膈肌有规律收缩，改善肺通气,气道分泌物廓清技术：,体位引流,胸部扣拍：手动扣拍、振动排痰机,咳嗽训练,湿化排痰：压缩雾化吸入器,心理康复：,COPD,患者并发抑郁症的患病率约为,10%60%,尤其是在家吸氧的重症病人,伴抑郁的,COPD,患者,病情恶化和住院的危险比无抑郁者高,1.5,倍,焦虑与,COPD,症状恶化的频率增加和住院相关,其住院时间几乎是不伴焦虑患者的,2,倍,Am J,Respir,Crit,Care Med 2008,178:913,肺再生：,维,A,酸,：在肺脏发育过程中增加肺泡分隔，在成年大鼠和小鼠中能逆转弹性蛋白酶处理导致的组织学和生理学变化，但在其他物种中尚未证实这种作用,人类肺泡形成在大约,6,岁时就已停止,是否可逆仍存争议,一项临床研究使用全反式维,A,酸和,9-,顺式维,A,酸治疗肺气肿患者,6,个月之后，临床指标、患者健康状态或,CT,扫描密度未显示出任何改善,干细胞移植：,研究证实人胚胎干细胞被转化成肺泡,型上皮细胞，后者具有修复损伤肺泡的能力,COPD,患者气道阻塞的主要原因之一在于肺实质蛋白水解破坏导致弹性回缩力丢失，仅靠药物治疗很难逆转这一现象,可能有出现癌症或畸胎瘤的风险,肺减容术：,1957,年，,Brantigan,等首次提出肺减容术（,LVRS,）的概念来治疗,COPD,1966,年，,Crenshaw,首次通过纤维支气管镜在肺叶支气管处用药物闭塞肺大疱,近年来，经支气管镜肺减容术（,BLVR,）即通过支气管镜阻塞相应支气管而使膨胀过度的肺萎陷（“内科切除”）达到,LVRS,的疗效，成为研究的热点,肺减容术：,GOLD,指出,对部分晚期重度肺气肿患者可行肺减容手术治疗,著名的美国肺气肿治疗研究,(NETT)7,年随访结果显示：常规优化药物治疗结合开胸肺减容手术较单纯药物治疗组患者死亡危险显著下降,(P0.003),内科微创肺减容术效果好、操作简便、安全性好、费用低，对于重度肺气肿可能是一种有前途的新疗法,经支气管镜微创肺减容技术：,经支气管镜放置单向活瓣栓子技术,经支气管镜灌注生物蛋白胶技术：在直视下将黏合剂注入靶肺段,使基本无功能的肺段、肺叶塌陷,从而达到肺减容目的,支气管旁路支架减容术,肺移植术：,单侧或双侧肺移植都可以作为终末期,COPD,的治疗方法,双肺移植患者术后中位生存时间较单肺移植患者长,(6.41,年对,4.59,年,P0.0001),，尤其是对年龄,60,岁的患者,对于,60,岁以上的患者,双肺移植患者的生存期并不明显优于单肺移植患者,Lancet 2008,371(9614):744,COPD,新进展：,应以整体观念指导,COPD,及其合并症的管理，从而改变,COPD,自然病程，为治疗提供全新靶向。,谢谢！,