中枢性与外周性呼吸恢复延迟的识别与处理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中枢性与外周性呼吸恢复延迟的识别,(shbi),与处理,赵震,第一页，共四十八页。,呼吸系统的基本生理功能是通过通气和换气过程完成,(wn chng),氧和二氧化碳的交换，即是通常所指的外呼吸。通气是指空气由外界经气道流向肺泡，在肺内分布的过程。呼吸系统的通气是一个复杂的反馈系统，由,感受器、控制器,和,效应器,三个部分组成,。,第二页，共四十八页。,感受器,中枢化学感受,(gnshu),器：位于延髓，不同于呼吸中枢，但可影响呼吸活动的化学感受,(gnshu),区。不感受,(gnshu),缺,O,2,刺激，但对,CO,2,的敏感性比外周高。对,H,+,高度敏感；,外周化学感受器：位于颈动脉体和主动脉体，主要位于颈动脉体。对氧分压及,H,+,高度敏感。,呼吸道管壁及平滑肌层内的牵张感受器,第三页，共四十八页。,控制器,即呼吸中枢，指在中枢神经中产生和调节呼吸运动的神经细胞群。呼吸节律起源于延髓，延髓可独立的产生呼吸节律，而在脑桥上部存在,(cnzi),促进吸气向呼气转换的呼吸调整中枢。,第四页，共四十八页。,效应器,即呼吸运动的动力结构，包括肋间肌、膈肌、辅助呼吸肌，及包括咽喉在内的上呼吸道,(shnghxdo),肌肉。,第五页，共四十八页。,气道阻力、顺应性、每分钟通气量、肺泡通气量和时间肺活量等数值可以,(ky),反映肺通气的动态特点，同时也反映出影响肺通气机械力学特征的综合效应。,第六页，共四十八页。,中枢性呼吸,(hx),恢复延迟,由于呼吸中枢对缺氧和二氧化碳的调节作用受到抑制而导致的呼吸恢复延迟。引起中枢性呼吸抑制的主要原因包括颅脑手术的损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余,(cny),作用。,第七页，共四十八页。,外周性呼吸,(hx),恢复延迟,指呼吸反馈系统中的效应器那一部分受到抑制而引起的呼吸恢复延迟,(ynch),。主要是由于应用肌松药过量或影响肌松药代谢，排泄等各种因素的存在而使得呼吸恢复延迟,(ynch),。,第八页，共四十八页。,中枢性呼吸,(hx),抑制,第九页，共四十八页。,吸入麻醉药,降低延髓呼吸,(hx),中枢活动而抑制呼吸,(hx),功能。主要为减少潮气量，呼吸,(hx),呈浅快，使得分钟通气量下降致使,PaCO,2,升高，还抑制呼吸中枢对,CO,2,升高的通气反应，也影响呼吸中枢对低氧的反应（抑制对低氧的通气反应）。,第十页，共四十八页。,阿,片,片,类,类,药,药,物,物,(y,ow,),因,阿,阿,片,片,受,受,体,体,广,广,泛,泛,分,分,布,布,于,于,中,中,枢,枢,神,神,经,经,(zh,ngsh,sh,nj,ng),，,中,中,脑,脑,艾,艾,魏,魏,核,核,与,与,缩,缩,瞳,瞳,有,有,关,关,，,，,受,体,体,分,分,布,布,在,在,延,延,髓,髓,孤,孤,束,束,核,核,，,，,与,与,咳,咳,嗽,嗽,翻,翻,身,身,、,、,呼,呼,吸,吸,调,调,整,整,和,和,交,交,感,感,活,活,动,动,相,相,关,关,。,。,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,八,八,页,页,。,。,所,有,有,(su,y,u),阿,片,片,类,类,受,体,体,激,激,动,动,药,药,均,均,可,可,抑,抑,制,制,脑,脑,干,干,呼,呼,吸,吸,中,中,枢,枢,的,的,活,活,动,动,，,，,使,使,呼,呼,吸,吸,频,频,率,率,减,减,慢,慢,，,，,潮,潮,气,气,量,量,降,降,低,低,，,，,分,分,钟,钟,通,通,气,气,量,量,下,下,降,降,。,。,第,十,十,二,二,页,页,，,，,共,共,四,四,十,十,八,八,页,页,。,。,如,吗,吗,啡,啡,急,急,性,性,中,中,毒,毒,可,可,减,减,慢,慢,至,至,34,次,/,分,，,，,其,其,对,对,呼,呼,吸,吸,的,的,抑,抑,制,制,主,主,要,要,在,在,于,于,延,延,髓,髓,呼,呼,吸,吸,中,中,枢,枢,对,对,CO,2,反,应,应,性,性,降,降,低,低,，,，,其,其,次,次,为,为,脑,脑,桥,桥,呼,呼,吸,吸,调,调,整,整,中,中,枢,枢,受,受,到,到,抑,抑,制,制,后,后,导,导,致,致,(d,ozh,),呼,气,气,延,延,迟,迟,，,，,呼,呼,吸,吸,间,间,歇,歇,延,延,长,长,，,，,此,此,外,外,还,还,降,降,低,低,颈,颈,动,动,脉,脉,体,体,和,和,主,主,动,动,脉,脉,体,体,化,化,学,学,感,感,受,受,器,器,对,对,缺,缺,氧,氧,的,的,反,反,应,应,性,性,。,。,第十,三,三页,，,，共,四,四十,八,八页,。,。,阿片,类,类引,起,起的,呼,呼吸,抑,抑制,主,主要,表,表现,为,为频,率,率减,慢,慢,(jinmn),，正,常,常氧,合,合并,不,不能,排,排除,通,通气,不,不足,，,，因,高,高浓,度,度吸,氧,氧可,让,让患,者,者保,持,持充,分,分的,氧,氧合,，,，而,高,高碳,酸,酸血,症,症进,行,行性,加,加重,。,。,第十,四,四页,，,，共,四,四十,八,八页,。,。,镇静,药,药和,静,静脉,(j,ngm,i),麻醉,药,药,均对,呼,呼吸,中,中枢,有,有抑,制,制；,镇静,药,药对,呼,呼吸,中,中枢,有,有轻,度,度抑,制,制作,用,用，,表,表现,为,为潮,气,气量,轻,轻度,下,下降,(xiji,ng),，频,率,率代,偿,偿性,增,增快,，,，快,速,速静,注,注时,可,可发,生,生一,过,过性,呼,呼吸,暂,暂停,。,。,静脉,麻,麻醉,药,药的,呼,呼吸,抑,抑制,则,则出,现,现短,时,时的,呼,呼吸,急,急促,，,，呼,吸,吸减,浅,浅、,变,变慢,。,。潮,气,气量,，,，分,钟,钟通,气,气量,和,和血,氧,氧饱,和,和度,均,均稍,下,下降,，,，主,要,要表,现,现为,潮,潮气,量,量减,少,少。,第十,五,五页,，,，共,四,四十,八,八页,。,。,但有,研,研究,表,表明,，,，诱,导,导剂,量,量的,镇,镇静,药,药和,静,静脉,(j,ngm,i),麻醉,药,药对,于,于术,后,后呼,吸,吸功,能,能的,恢,恢复,无,无明,显,显抑,制,制作,用,用。,第十,六,六页,，,，共,四,四十,八,八页,。,。,外周,性,性呼,吸,吸,(h,x,),抑制,第十,七,七页,，,，共,四,四十,八,八页,。,。,肌松,药,药,由于,使,使得,骨,骨骼,肌,肌松,弛,弛，,而,而使,呼,呼吸,反,反馈,系,系统,中,中所,指,指的,效,效应,器,器部,分,分，,也,也就,是,是呼,吸,吸运,动,动的,动,动力,结,结构,失,失灵,而,而导,致,致的,呼,呼吸,功,功能,受,受到,抑,抑制,。,。,其在,麻,麻醉,恢,恢复,期,期的,呼,呼吸,恢,恢复,延,延迟,主,主要,原,原因,是,是由,于,于应,用,用肌,松,松药,过,过量,或,或影,响,响肌,松,松药,代,代谢,，,，排,泄,泄,(p,ixi,),等各,种,种因,素,素的,存,存在,引,引起,的,的，,也,也就,是,是肌,松,松药,的,的残,余,余作,用,用。,第十,八,八页,，,，共,四,四十,八,八页,。,。,机体,缺,缺氧,时,时可,通,通过,颈,颈动,脉,脉体,内,内化,学,学感,受,受器,发,发放,传,传入,神,神经,冲,冲动,，,，引,起,起,(y,nq),通气,增,增加,。,。,但非,去,去极,化,化肌,松,松药,可,可以,降,降低,颈,颈动,脉,脉体,化,化学,感,感受,器,器的,敏,敏感,性,性，,影,影响,缺,缺氧,性,性通,气,气调,节,节，,导,导致,机,机体,对,对缺,氧,氧刺,激,激的,通,通气,调,调节,功,功能,受,受损,。,。,此作,用,用在,低,低氧,状,状态,下,下更,为,为显,著,著。,第十,九,九页,，,，共,四,四十,八,八页,。,。,肌松,药,药残,留,留,(c,nli,),作用,苏醒,延,延迟,；,；,低氧,血,血症,；,；,呼吸,无,无力,(w,l,),；,呼吸,道,道梗,阻,阻,。,。,第二,十,十页,，,，共,四,四十,八,八页,。,。,肌松,药,药是,否,否,(shf,u),有残,留,留的,判,判断,临床,表,表现,：,：抬,头,头坚,持,持,5,秒、,抬,抬腿,坚,坚持,5,秒等,；,；,神经,刺,刺激,(c,j,),仪；,肌松,监,监测,。,。,第二,十,十一,页,页，,共,共四,十,十八,页,页。,TOF,（,4,个成,串,串,(chnchu,n),刺激,）,）比,值,值,TOF,比值,0.7,时，,呼,呼吸,功,功能,(g,ngn,ng),基本,完,完全,恢,恢复,，,，绝,大,大多,数,数患,者,者能,维,维持,抬,抬头,、,、握,拳,拳，,睁,睁眼,等,等动,作,作。,因,因而,一,一大,部,部分,麻,麻醉,医,医生,接,接受,TOF=0.7,为肌,张,张力,恢,恢复,的,的指,标,标。,第二,十,十二,页,页，,共,共四,十,十八,页,页。,肌松,消,消退,过,过程,中,中，,膈,膈肌,最,最先,恢,恢复,，,，上,呼,呼吸,道,道肌,群,群作,用,用时,效,效明,显,显,(m,ngxin),比膈肌长,。,。,肌松药起,效,效快、阻,滞,滞浅、恢,复,复快的顺,序,序为：膈,肌,肌,腹直肌,咬肌,眼轮匝肌,喉部。,第二十三,页,页，共四,十,十八页。,近年来有,研,研究证明,：,：,TOF,比值,0.70.75,时，仍有,部,部分患者,伴,伴有握拳,无,无力，上,下,下门齿不,能,能对咬等,。,。,TOF,比值,=0.9,时，仍可,存,存在复视,、,、视觉障,碍,碍,(zhng i),以及全身,肌,肌肉乏力,。,。,故,Kopman,等提出以,TOF,比值,0.9,作为神经,肌,肌肉兴奋,传,传递功能,恢,恢复的标,准,准,。,第二十四,页,页，共四,十,十八页。,低血钾,低血钙,高血镁,术后电解,质,质紊乱,(wnlun),第二十五,页,页，共四,十,十八页。,处理,(chl),患者的最,佳,佳苏醒方,式,式是自然,苏,苏醒，发,生,生呼吸恢,复,复延迟时,，,，其总的,原,原则是在,未,未充分恢,复,复前均应,使,使用机械,通,通气支持,呼,呼吸，以,保,保证足够,有,有效的通,气,气量。,避免发生,呼,呼吸性酸,中,中毒以及,维,维持良好,的,的循环，,促,促使,(csh),药物在体,内,内尽可能,完,完全的清,除,除。,同时，应,改,改善患者,全,全身情况,，,，纠正低,氧,氧血症和,酸,酸碱与电,解,解质紊乱,，,，尤其是,纠,纠正低血,钾,钾。,第二十六,页,页，共四,十,十八页。,一,.,中枢神经,(zhngsh,shnjng),兴奋药,指能选择,性,性地兴奋,中,中枢神经,系,系统，提,高,高其功能,活,活动的一,类,类药，作,用,用于大脑,皮,皮质，脑,干,干和脊髓,等,等部位。,随,随着药物,剂,剂量的加,大,大，作用,强,强度也会,增,增加,(zngji),，作用范,围,围也会扩,大,大。,第二十七,页,页，共四,十,十八页。,尼可刹米,直接兴奋,延,延髓呼吸,中,中枢，使,呼,呼吸加深,加,加快，也,可,可通过,(tnggu),刺激颈动,脉,脉窦和主,动,动脉体化,学,学感受器,，,，反射性,地,地兴奋呼,吸,吸中枢并,提,提高呼吸,中,中枢对,CO,2,的敏感性,。,。但剂量,过,过