出血性疾病概述讲义

Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,出血性疾病概述,作者,:,胡豫,单位,:,华中科技大学同济医学院,附属协和医院血液病学研究所,第十四章,出血性疾病概述,重点难点,熟悉,了解,掌握,出血性疾病的分类、出血特点、实验室检查、诊断及治疗原则,正常及出血性疾病的止血和凝血机制,出血性疾病的病因及发病机制,一、概述,二、止血及其相关机制,三、出血性疾病分类,四、出血性疾病诊断,五、出血性疾病的防治,血液凝固,血液由液体状态转为凝胶状态的过程是止血功能的重要组成部分,血管损伤后出血止血过程：,1.,血管收缩,血管变窄；,目的是减少血液流向受损区域。,2.,血小板堆积,血小板快速流向创伤处；,粘附在血管壁上；,凝血因子促进血小板堆积。,3.,纤维蛋白凝块形成,在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网。,通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,该作用类似“多米诺骨牌”。,正常止血机制,二、止血及其相关机制,血液凝固,血液由液体状态转为凝胶状态的过程是止血功能的重要组成部分。,正常凝血机制,（一）凝血因子,、,、,、,（,Ca,2+,),、,、,、,、,、,、,、,、,XIII,、,PK,、,HMWK,（二）凝血过程,1.,凝血活酶,2.,凝血酶生成,3.,纤维蛋白生成,内源性凝血途径,外源性凝血途径,历史,17世纪中叶：,从血细胞和血清中分出“凝块纤维”，进行形态研究。,19世纪初：,现代凝血概念的起源；“凝块纤维”来源于血浆，命名为纤维蛋白；发现“凝血酶”。,20世纪初：,提出凝血理论，是外源凝血途径的基础，认为,Fg、II、TF、Ca,2+,参与凝血。,1964年：,“瀑布学说”，少量,FXII,即能使大量凝血酶原转为凝血酶；内源凝血途径的基础。,上世纪90年代后：,组织因子途径学说,正常凝血机制,1.,存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原。,2.,血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果；当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成“瀑布样反应”。,3.,凝血过程一旦开始，一定会进行到底。,4.,凝血过程有自行扩大的正反馈作用。,正常凝血机制,凝血过程的瀑布学说,内源凝血途径（,intrinsic pathway）,是指由,FXII,被激活至,FIXa-VIIIa-Ca,2+,-PF3,复合物形成过程。,外源凝血途径（,extrinsic pathway）,是指从,TF,释放到,TF-VIIa-Ca,2+,复合物形成的过程。,共同凝血途径（,common pathway）,是指从,FX,的激活到纤维蛋白形成的过程。,它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。,两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用,在体内已不再是主要的凝血途径,是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一,正常凝血机制,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,血小板激活,激活,激活,激活,激活,激活,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板,激活,激活,现代凝血反应模式图,抗凝血及纤维蛋白溶解机制,(Anticoagulation and fibrinolysis),抗凝血酶（,AT):,灭活因子,a,、,a,、,a,、,a,蛋白,C,系统,:,灭活因子,和,；阻止因子,a,与血小板的结合,抗凝血系统的组成及作用,血管内皮细胞,蛋白,C,活化的蛋白,C,蛋白,S,促进,活化蛋白,C,抑制物,抑制因子,a,和,a,促进纤溶,凝血酶：,TM,组织因子途径抑制物,(TFPI),：,是组织因子凝血机制的主要拮抗物；,对抗因子,Fa,、,TF/Fa(Ca,2+,),。,其他抗凝物质：,肝素、,2,-,巨球蛋白、,1,-,抗胰蛋白酶、肝素辅因子,-,；,单核,-,吞噬系统与肝细胞。,抗凝血系统的组成及作用,纤溶系统,纤溶酶原激活剂,（,t-PA,、,u-PA,）,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活剂,抑制物（,PAI-1,）,纤维蛋白（原,）,纤维蛋白（原）,降解产物,不溶性,可溶性,按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型,（一）血管壁异常,（二）血小板异常,（三）凝血异常,（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常,（五）复合性止血机制异常,三、出血性疾病分类,（一）血管壁异常,1.,先天性或遗传性：,遗传性毛细血管扩张症；,家族性单纯性紫癜；,先天性结缔组织病。,2.,获得性：,感染：如败血症；,过敏：如过敏性紫癜；,化学物质及药物：如药物性紫癜；,营养不良：如维生素,C,及维生素,PP,缺乏症；,代谢及内分泌障碍：如糖尿病，,Cushing,病，,其他：如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等。,三、出血性疾病分类,血小板数量异常,（,1,）血小板减少：,血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；,血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如免疫性血小板减少症（,ITP,）；,血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血（,DIC,）；,血小板分布异常：如脾功能亢进等。,（,2,）血小板增多：,原发性：原发性出血性血小板增多症；,继发性：如脾切除术后等。,（二）血小板异常,三、出血性疾病分类,血小板质量异常,（,1,）先天性或遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板颗粒性疾病；,（,2,）获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起，以获得性的多见。,（二）血小板异常,三、出血性疾病分类,先天性或遗传性,（,1,）血友病,A,、,B,及遗传性,F,缺乏症；,（,2,）遗传性凝血酶原、,F,、,、,F,缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性,F,缺乏及减少症。,获得性,肝病性凝血障碍；,维生素,K,缺乏症；,尿毒症性凝血障碍等。,（三）凝血异常,三、出血性疾病分类,主要为获得性疾病,肝素使用过量；,香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒；,免疫相关性抗凝物增多，抗因子,、,抗体形成；,蛇咬伤、水蛭咬伤；,溶栓药物过量。,（四）,抗凝及纤维蛋白溶解异常,三、出血性疾病分类,1.,先天性或遗传性,血管性血友病（,vWD,）,2.,获得性,弥散性血管内凝血（,DIC,）,（五）,复合性止血机制异常,三、出血性疾病分类,（一）病史,1.,出血特点,以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子,-,抗凝系统缺乏。,四、出血性疾病的诊断,图示 皮肤、粘膜出血,2.,出血诱因,药物,血小板减少多见；,手术、外伤,出血程度与损伤程度不符；多见于凝血障碍或严重血小板减少；延迟出血常见于凝血障性疾病；,自发性出血,严重出血性疾病；,幼儿发病或家族史：遗传性或先天性出血疾病。,四、出血性疾病的诊断,（一）病史,出血情况,血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病的出血表现（常见出血性疾病的临床鉴别）。,相关疾病体征,贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水等；皮肤异常扩张的毛细血管团等。,一般体征,心率、呼吸、血压、末梢循环状态等。,（二）体格检查,四、出血性疾病的诊断,常见出血性疾病的临床鉴别,项目,血管性疾病,血小板疾病,凝血障碍性疾病,性别,女性多见,女性多见,多为男性,出生后脐带出血,罕见,罕见,常见,阳性家族史,较少见,罕见,多见,皮肤紫癜,常见,多见,罕见,皮肤大片瘀斑,罕见,多见,可见,血肿,罕见,可见,常见,关节腔出血,罕见,罕见,多见,内脏出血,偶见,常见,常见,眼底出血,罕见,常见,少见,月经过多,少见,多见,少见,手术或外伤后渗血不止,少见,可见,多见,1.,过筛试验,（,1,）血小板血管壁异常：出血时间（,BT,）、血小板计数测定。,（,2,）凝血异常：活化部分凝血活酶时间（,APTT,），凝血酶原时间（,PT,），凝血酶时间（,TT,），纤维蛋白原浓度（,FBG,）等。,（三）实验室检查,四、出血性疾病的诊断,常用的出、凝血试验在出血性疾病诊断中的意义,项 目,血管性疾病,血小板疾病,凝血异常性疾病,凝固异常,纤溶亢进,抗凝物增多,BT,正常或异常,正常或异常,正常或异常,正常,正常,血小板计数,正常,正常或异常,正常,正常,正常,PT,正常,正常,正常或异常,正常或异常,正常或异常,APTT,正常,正常,正常或异常,正常或异常,正常或异常,TT,正常,正常,正常或异常,异常,异常,纤维蛋白原,正常,正常,正常或异常,异常,正常,FDP,正常,正常,正常,异常,正常,确诊试验,（,1,）血管异常：血,TM,、,vWF,、及内皮素,-1,（,ET-1,）检测等。,（,2,）血小板异常：形态、功能、,P-,选择素、直接血小板抗原（,GPb/a,和,b/,）单克,隆抗体固相检测等。,（三）实验室检查,四、出血性疾病的诊断,2.,确诊试验,（,3,）凝血异常,凝血活酶,、,、,、,、,、,、,；,凝血酶,；,纤维蛋白原,；,抗凝异常：,AT,、,TAT,、,PC,、,PS,及,TM,、,F,：,C,、狼疮抗凝物或心磷脂类抗体测定等；,纤溶异常：,3P,、,FDP,、,D-,二聚体、纤溶酶原、,t-PA,、,PAI,、,PIC,测定等。,特殊检查,基因诊断,（三）实验室检查,四、出血性疾病的诊断,确定是否属出血性疾病范畴；,大致区分是血管、血小板异常，抑或为凝血障碍或其他疾病；,判断是数量异常或质量缺陷；,通过病史、家系调查及某些特殊检查，初步确定为先天性、遗传性或获得性；,如为先天或遗传性疾病，应进行基因及其他分子生物学检测，以确定其病因的准确性质及发病机制。,（四）诊断步骤,四、出血性疾病的诊断,（一）病因防治,1.,预防与治疗基础疾病；,2.,避免引起出凝血异常的物质；对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。,（二）止血治疗,输血及血液成分补充治疗：补充血小板或凝血因子；,药物：支持毛细血管，维生素,K,，抗纤溶；,DDAVP,以及局部止血；,重组活化因子,；,促血小板生成：,TPO,、白介素,-11,（,IL-11,）。,五、出血性疾病的防治,（三）其他治疗,抗凝：肝素,血浆置换,手术,中医中药,基因治疗,五、出血性疾病的防治,