医源性胆道损伤课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BG,*,单击此处编辑母版标题样式,胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防与处理,肝胆外科,1,BG,胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防与处理 肝,学者们如是说：,“,胆囊切除术是一种具有潜在危险性的手术。”,-,夏穗生,“,只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题,! ”,-,黄志强,“胆囊切除术是外科医师的坟墓。”,-,吴金术,因此，普通外科医师应该高度重视胆囊切除术中胆道损伤的问题。,2,BG,学者们如是说： “胆囊切除术是一种具有潜在危险性的,胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊切除是普外科最常见手术之一。,胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因：,胆管损伤原因（,Bismuth 1981):,胆囊切除,93.6%,胃切除,2.9%,肝切除,2.1%,门腔静脉分流,1.1%,其它,0.3%,3,BG,胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊切除是普外科最常见手,胆囊切除术胆管损伤发生率,开腹胆囊切除术 0.10.2%,腹腔镜胆囊切除术 0.20.4%,开腹胆囊切除术术中易发现胆管损伤,腹腔镜胆囊切除术术后发现比例大，胆道横断多见。,4,BG,胆囊切除术胆管损伤发生率开腹胆囊切除术 0.10.,因为胆管损伤的结果,-,相当严重：,医源性胆管损伤大多数发生在对良性疾病的治疗（胆囊切除术），患者本可以获得满意的疗效。然而一旦发生胆管损伤，其后果往往是严重甚至悲惨的。即使这些患者能够长期生存，其生活质量也显著下降。医源性胆管损伤重在预防，然而对于已经发生的胆管损伤，适时正确的处理往往决定患者的命运。,-,预防与处理都相当重要。,5,BG,因为胆管损伤的结果-相当严重：5BG,我科,2010-2012,年,3,年中收治,6,例（,转入,5,例,）,均为胆囊切除术所致，其中：,LC-5,例,OC-1,例,男,3,例，女,3,例,表现为：胆汁性腹膜炎（,3,例）,梗阻性黄疸（,2,例）,胆汁性腹膜炎并梗阻性黄疸（,1,例）,损伤部位：肝总管及汇合部毁损,1,例,肝总管毁损,4,例、胆总管横断,1,例。,再手术时间：术中,1,例，术后,512,天,5,例。,6,BG,我科2010-2012年3年中收治6例（转入5例）均为胆,处理方式：,1,、,胆管对端吻合,+T,管支撑引流（,1,例）,2,、行左右肝管成型空肠,R-Y,吻合,（,1,例）,3,、肝总管空肠,R-Y,吻合（,4,例）,4,、吻合口内均置支撑管外引流。,结果：,1,例术后,3,个月支撑管脱落，反复胆 道感染与黄疸，胆汁性肝硬化，术后,1,年半死亡。,5,例支撑管放置,68,月后拔管，现情况良好。,7,BG,处理方式：1、胆管对端吻合+T管支撑引流（1例）7BG,胆囊切除术胆道损伤类型,胆总管或肝总管横断伤,肝总管和,(,或,),胆总管斜口状撕裂伤,胆总管被钛夹部分或完全夹闭,变异或迷走胆管损伤,胆管被电刀灼伤,8,BG,胆囊切除术胆道损伤类型胆总管或肝总管横断伤8BG,胆总管或肝总管横断伤,9,BG,胆总管或肝总管横断伤9BG,肝总管和,(,或,),胆总管斜口状撕裂伤,10,BG,肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤10BG,胆总管被部分或完全夹闭,11,BG,胆总管被部分或完全夹闭11BG,12,BG,12BG,13,BG,13BG,变异或迷走胆管损伤,14,BG,变异或迷走胆管损伤14BG,15,BG,15BG,胆管被电刀灼伤,16,BG,胆管被电刀灼伤16BG,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点,术中不易发现,表现为穿孔性胆道损伤和延迟性胆管狭窄两大类型,胆道损伤的范围广 ，在伤缘两侧均有热伤失活的组织,实际损伤胆管组织范围不易判定 ，且常有多处 胆道损伤,17,BG,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点术中不易发现17BG,胆道损伤的直接结果,胆汁外渗：胆汁囊肿；胆漏；胆汁性腹水,胆道狭窄 ：钛夹部分或完全夹闭胆管。,感染：急性胆道感染；弥漫性腹膜炎；腹腔脓肿；慢性复发性胆管炎。,18,BG,胆道损伤的直接结果胆汁外渗：胆汁囊肿；胆漏；胆汁性腹水,胆道损伤间接结果,胆道狭窄,肝脏部分萎缩,19,BG,胆道损伤间接结果 胆道狭窄19BG,腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一）,解剖病理因素,1.,肝外胆道解剖学因素,胆道解剖学变异；,胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛；,胆囊动脉走行异常；,过度肥胖，,Calot,三角脂肪堆积。,20,BG,腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一）解剖病理因素 20BG,腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（二）,2.,病理因素,急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液；,慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆,(,肝,),总管 致密粘连；,硬化萎缩性胆囊炎；,3,个月内多次反复发作，且胆囊壁厚,5mm,；,Calot S,三角纤维化；,Mirizzi,综合征；,胆内瘘 ；,既往手术所引起的粘连；,肝硬变的胆囊切除。,21,BG,腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（二）2.病理因素 21BG,腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（三）,主观因素,1.,操作技术和手术经验,误判,误伤,操作不当,2.,对胆道和血管的解剖变异缺乏认识,3.,责任心,22,BG,腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（三）主观因素22BG,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （一）,1.,术中诊断,胆囊切除后即 复查胆道解剖 ，明视肝总管、胆囊管残端 、胆总管的关系 ；肝 十二指肠韧带 内胆 管走行是否完整 ，管壁是否充盈；,用无菌干纱布填压术野，检查是否有胆汁外渗；,常规检查切除胆囊标本，沿胆囊壶腹向下剪开胆囊管 ，有无双管结构 ，以便及早发现肝外胆管横断损伤，特别是术中有困难者；,术中一旦出现横断后即明显回缩 的“胆囊管”残端 ，应警惕已造成胆总管横断；,对术中可疑有损伤的病人，应及时行术中胆道造影或术 中,B,超以协助诊断。,23,BG,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （一）1.术中诊断23B,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（二）,2.,术后早期诊断,持续腹痛 、继而腹胀，且不缓解，应考虑是否有胆漏引起胆汁性腹膜炎可能；,持续低热、巩膜轻度黄染，舌苔黄褐，尿色深黄，应考虑梗阻性黄疸 ；,合理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措施 ：当术后出现胆道损伤的可能表现时 ，应及时进行,B,超 、,MRCP,、,ERCP,等检查以明确胆道损伤的存在；,一旦影像诊断腹腔有积液时即行腹腔试验穿刺以确诊。,24,BG,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（二）2.术后早期诊断 2,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（三）,3.,术后晚期诊断,术后晚期诊断主要依赖于既往史 、临床表现和影像学检查结果 ，如既往,LC,手术史 、术后出现胆漏 、梗 阻性黄疸、复发性胆管炎等；化验结果 ，如肝功能异常,(,血清,AKP,、,YGT,反复升高或持续升高,),；结合,B,超 、,ERCP,、,MRCP,等影像学检查可进一步明确损伤部位及狭窄程度和范围。,25,BG,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（三）3.术后晚期诊断 2,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（一）,1.,处理时机,LC,致胆道损伤的预后与首次修复或胆道重建的时机密切相关 ：“越早越好”是基本原则 。要改善,LC,手术所致胆道损伤的预后 ，首先要提高胆道损伤的术中发现率。术中若能够及时发现并采取有效措施,由于局部组织不存在炎症 、水肿等问题 ，且可供选择 的手术方式较多 ，因而预后多较好。对于术后发现损伤的病例,则应尽早诊断 ，尽早手术。若术后胆道损伤不能尽早诊断 。则往往造成处理困难 。给病人造成不必要的伤害甚至死 亡 。,26,BG,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（一）1. 处理时机 26,胆管损伤的诊断和治疗指南（版）,推荐意见：术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施一期修复。（强，级）,推荐意见：术后周内发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症可选择一期修复（弱，级）。,推荐意见：胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂的局面时应延期实施确定性修复。（强，级）,27,BG,胆管损伤的诊断和治疗指南（版）推荐意见：术中发,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（二）,2.,处理方法,术中发现损伤的处理,胆管对端吻合,胆管裂伤修补 、,T,管引流术,胆肠,RY,吻合术,胆管十二指肠吻合,28,BG,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（二）2.处理方法 28,1,、,胆管对端吻合,29,BG,1、胆管对端吻合29BG,2,、,胆道修补,+T,管引流,缺损较小，,3-0,或,5-0,可吸收线缝合，在其下方胆总管内置入,T,形管；,组织缺损较大时，可用带血供胃壁、肠壁、肝圆韧带、胆囊壁进行组织修复；,30,BG,2、胆道修补+T管引流30BG,3,、,胆管空肠吻合,Roux-en-Y,胆总管空肠吻合术,31,BG,3、胆管空肠吻合31BG,4,、,胆管十二指肠吻合,32,BG,4、胆管十二指肠吻合32BG,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（三）,术后早期发现损伤的处理,若表现为胆汁渗漏时，宜暂时避免再手术。应 首先保证充分引流 、控制感染 ，加强 营养支 持 ，同时可根据病情施行胆瘘造影以了解瘘管有无自发闭合的可能 。,若胆瘘无自发闭合可能，应在炎症得到控制、全身情况良好和损伤胆管近端有扩张时考虑施行确定性胆肠吻合术。,33,BG,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（三）术后早期发现损伤的处,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（四）,术后晚期发现损伤的处理,(,胆道损伤修复和重建,),术者应做到“态度积极、设计和准备充分 ；慎重决定这种手术 ，并要一次成功”。基本原则是解除和防止胆道梗阻 ，有效引流胆管，防漏止漏，消除肝下胆汁,(,囊样,),潴 留、胆汁性腹膜炎 ，引流腹腔内或腹膜后化脓性感染灶 ，恢复胆肠连通。应根据病人的全身情况 。,34,BG,腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（四）术后晚期发现损伤的处,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防,LC,手术发生胆道损伤的原因极其复杂 ，尽管损伤的胆管可通过手术得以矫正 ，但无论如何对病者 、术者来说都是不幸的。因此 ，术前认真检查和充分准备 。严格选择适应证 ，精细轻柔的手术操作 ，辨清三管间关系 ，正确把握中转开腹时机，以及手术者良好的胆道外科素质是保证安全 、避免并发症发生的关键所在 。,35,BG,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防 LC手术发生胆道损伤的原因,告勉：,（引用）,胆囊胆囊,真不好玩,一旦损伤,家毁人亡,覆水难收,情更难圆,劝君谨慎,小心小心！,36,BG,告勉：（引用） 胆囊胆囊36BG,谢谢,！,37,BG,37BG,