大面积脑梗死

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大面积脑堵塞,第一页，共五十五页。,一、概念,大面积脑堵塞通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，大脑前动脉梗死，椎基底动脉主干梗死 。,目前尚无统一标准。,第二页，共五十五页。,分型,Adama分型：,大面积堵塞为堵塞灶直径 3cm，累及两个以上解剖部位,国内认为,堵塞灶直径4.6或其面积20CM2.,脑梗死面积直径5.0cm或梗死涉及两个脑叶以上者，或脑梗死涉及范围大于同侧1/2或2/3的面积。,第三页，共五十五页。,病因,多为高血压、动脉硬化、糖尿病及心脏病，活动状态下发病多见，与急性血流动力血改变及心脏或大动脉附壁血栓脱落致动脉主干闭塞有关,第四页，共五十五页。,二、流行病学,发病率：占所有缺血性中风的3到15，是造成高死亡率与重度残障的主要原因。,死亡率可从17到80。与堵塞范围有很密切关系，假设是整个大脑中动脉范围(complete MCA)的堵塞，死亡率在20至25，伴病情恶化可达42到70,第五页，共五十五页。,三、病理生理机制-脑水肿,细胞毒性水肿: 脑缺血缺氧后钠、钾、氯离子泵的能量ATP很快耗损，泵功能衰竭，细胞内钙、钠、氯化物与水潴留，而导致细胞水肿，细胞内液的渗透压高于细胞外液,血管源性脑水肿：由于细胞膜离子泵失灵、缺血缺氧持续存在，那么血脑屏障被破坏，形成血管源性脑水肿。,第六页，共五十五页。,脑水肿发生时间,脑水肿在脑组织遭到损伤后立即发生，24小时后最为明显，缺血性水肿72小时达顶峰，并由病灶区向脑实质区和临近区扩展，水肿持续时间一般在34周。,第七页，共五十五页。,早期:水肿半球向对侧推移。研究报导，对于脑出血患者来说，MRI显示中线推移以10mm为界，中线移位5mm以下，有90%的生还时机；5-10mm的脑水肿患者挽救生命的时机到达75%以上；然而，中线移位超过10mm的患者生还时机很小，大约10%。,这一研究不仅代表了脑出血的脱水治疗新观点，对其他性质的脑水肿脱水治疗和预后也有很大的指导意义。,脑水肿的影像学表现,第八页，共五十五页。,四、临床表现,颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性 卒中：病灶对侧完全偏瘫，偏身感觉障碍， 偏盲，语言障碍，向病灶对侧凝视麻痹。,椎基底动脉主干：意识障碍，四肢瘫和多数脑神经麻痹；,附：,OSCP,分类方案,第九页，共五十五页。,牛津郡社区卒中方案The OSCP 的分型将其分为四型：,全前循环堵塞TACI:完全MCA综合征的三联征,大脑较高级神经功能障碍 同向偏盲 对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重运动和/或感觉障碍,局部前循环堵塞PACI:常只有三联征的两个或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限,后循环堵塞POCI:各种程度椎基动脉综合征,腔隙性堵塞LACI:腔隙综合症,第十页，共五十五页。,病症,可,可进,行,行性,加,加重,，,，原,因,因：,脑,脑水,肿,肿2-5天,、,脑,脑疝,、,、堵,塞,塞范,围,围扩,大,大、,出,出血,性,性堵,塞,塞，,癫,癫痫,发,发作,、,、其,它,它内,科,科并,发,发症,。,。,加重,的,的征,象,象,：,：意,识,识障,碍,碍，,伴,伴瞳,孔,孔变,化,化及,其,其它,脑,脑疝,之,之征,象,象。,第十一页,，,，共五十,五,五页。,完全性大,脑,脑中动脉MCA伴,或,或不伴大,脑,脑前动脉ACA梗,死,死继发的,大,大面积脑,水,水肿，会,导,导致严重,的,的中线移,位,位，并导,致,致颞叶沟,回,回疝称为,“,“恶性大,脑,脑中动脉,综,综合症,。,。既往报,告,告中死亡,率,率高过80%，新,近,近报道接,近,近50%。,第十二页,，,，共五十,五,五页。,五、影像,学,学,CT：排,除,除脑出血,及,及其它脑,部,部病变外,，,，确定堵,塞,塞范围大,小,小，指导,预,预后之判,断,断。,第十三页,，,，共五十,五,五页。,CT,平扫是最,普,普遍的初,始,始神经影,像,像学检查,早期梗死,征,征象,MCA高,密,密度征M1段血,栓,栓或栓塞,的,的标志,岛叶外侧,缘,缘或豆状,核,核灰白质,界,界限的消,失,失,脑沟变浅,第十四页,，,，共五十,五,五页。,早期脑梗,死,死,CT,征象,-1,MCA高,密,密度征,M1段血,管,管闭塞的,标,标志血,栓,栓形成或,栓,栓塞,第十五页,，,，共五十,五,五页。,早期脑梗,死,死,CT,征象,-2,皮质岛,叶,叶外侧缘,或,或豆状核,灰白质,界,界限消失,和,和脑沟变,浅,浅,第十六页,，,，共五十,五,五页。,早期连续,影,影像观察,起病4h,，,，CT显,示,示：左侧,岛,岛叶皮层,和,和颞叶后,部,部灰白质,界,界限消失,，,，脑沟变,浅,浅,起病5h,，,，DWI,显,显示病灶,5d后，MRI-T2显示,的,的最终梗,死,死灶,第十七页,，,，共五十,五,五页。,早期脑梗,死,死,CT,改变的意,义,义,在发病6h内有82的MCA区缺,血,血患者有,此,此征象，,其,其存在与,转,转归不良,相,相关,与溶栓后,出,出血性转,化,化的危险,密,密切相关,NINDS rt-PA试,验,验发现，CT上有,水,水肿或占,位,位征象时,，,，溶栓后,有,有病症出,血,血的危险,性,性增加8,倍,倍，但和,溶,溶栓后转,归,归不良的,危,危险性增,加,加没有独,立,立相关性,第十八页,，,，共五十,五,五页。,提示预后,不,不良的,CT,征象,MCA,供血区,50%,以上出现,低,低密度改,变,变和局部,脑,脑水肿征,(,沟回消失,、,、侧脑室,受,受压,),。敏感性,(61%),，其特异,性,性,94%,(Level lII),第十九页,，,，共五十,五,五页。,其它如,MRI,、,MRA,、,CTA,TCD,连续性的,颅,颅内压监,测,测，可能,有,有助于预,测,测病人的,预,预后，但,目,目前没有,随,随机临床,实,实验证明,在,在那些病,人,人使用颅,内,内压监测,可,可以改善,预,预后,(Level IV,),第二十页,，,，共五十,五,五页。,脑梗死,第二十一,页,页，共五,十,十五页。,脑梗死,第二十二,页,页，共五,十,十五页。,第二十三,页,页，共五,十,十五页。,堵塞数小,时,时,CT未见,明,明显,堵塞灶,第二十四,页,页，共五,十,十五页。,48小时,后,后,CT显示,明显病灶,第二十五,页,页，共五,十,十五页。,120小,时,时,CT显示,明显堵塞,灶,灶,伴水肿带,第二十六,页,页，共五,十,十五页。,CBF,例,1.左,MCA支,配,配,区梗死,TTP,EnhancedCT,第二十七,页,页，共五,十,十五页。,例,2.左,MCA支,配,配,区梗死,EnhancedCT,CBF,MTT,Follow up CT,第二十八,页,页，共五,十,十五页。,Acute24h7d30-60 d,ADC,Ischemia,Timecourse,T2,DWI,第二十九,页,页，共五,十,十五页。,六、治疗,核心：急,性,性期：控,制,制脑水肿,、,、防治并,发,发症,恢复期：,康,康复与二,级,级预防,第三十页,，,，共五十,五,五页。,1.,脑水肿,治疗目标,降低颅内,压,压；防治,脑,脑疝形成,维持恰当,的,的脑灌注,压,压；,第三十一,页,页，共五,十,十五页。,欧洲卒中,促,促进会卒,中,中治疗指,南,南,-03,缺血性脑,水,水肿发生,于,于卒中后,前,前2448小时,，,，是早期,及,及后期临,床,床表现加,重,重的主要,原,原因,大脑中动,脉,脉完全梗,死,死的年轻,患,患者,虽然患者,经,经过标准,的,的治疗,脑水肿和,颅,颅内压升,高,高可在病,症,症出现后,的,的24,天,天内导致80%的,患,患者脑疝,，,，甚至死,亡,亡,第三十二,页,页，共五,十,十五页。,指南建议,建议在颅,内,内压增高,导,导致病情,恶,恶化的患,者,者采用渗,透,透压治疗,包,包括那些,有,有脑疝病,症,症者(IV级证据,，,，C级),可行脑室,引,引流术或,外,外科减压,和,和切除大,面,面积的压,迫,迫脑干的,小,小脑梗死(III,级,级证据，C级),大面积半,球,球梗死进,行,行外科减,压,压手术和,切,切除病灶,可,可能是挽,救,救生命的,措,措施幸存,者,者可在留,有,有一定神,经,经功能缺,损,损的条件,下,下维持独,立,立生活(III级,证,证据，C,级,级),第三十三,页,页，共五,十,十五页。,1根,底,底治疗,稍限水防,止,止低张性,的,的输液(,如,如 ：5%葡萄糖,水)(level,到lV， C,级,级),头高位以,利,利头颈部,静,静脉回流,。,。,防止刺激,病,病人，排,除,除加重颅,内,内压上升,的,的因素(,如,如：低血,氧,氧浓度、,高,高二氧化,碳,碳浓度或,高,高体温等)。,第三十四,页,页，共五,十,十五页。,2脑,水,水肿降,颅,颅压治,疗,疗 常,用,用药物为,：,：甘露醇,、,、速尿和,甘,甘油果糖,甘露醇,常,常用剂,量,量为0.250.50g/kg，,每,每46,小,小时使用,一,一次，通,常,常每日的,最,最大用量,是,是2g/kg；,速尿10mg,每,每28,小,小时1次, 有,助,助于维持,渗,渗透压梯,度,度；其他,可,可用白蛋,白,白佐剂，,但,但价格昂,贵,贵。,甘油果糖,是,是一,种,种高渗溶,液,液，常用250500ml静脉滴,注,注，每日12次,。,。,第三十五,页,页，共五,十,十五页。,巴比妥类,有降脑压,的,的作用，,通,通常效果,维,维持不久,，,，临床试,验,验无法显,示,示使用后,病,病人预后,可,可改善,(level,),过度换气,法,法,作用迅速,，,，在病况,危,危急时使,用,用，,PaC02,降低,5-10mmHg,可降低,25-30,的颅内,压,压,(level ,到,),，目标,PaC02,为,30-35mmHg,间。,第三十,六,六页，,共,共五十,五,五页。,低体温,疗,疗法,少数非,随,随机之,临,临床试,验,验显示,轻,轻度低,体,体温,(32,34,),可以降,低,低颅内,压,压与改,善,善结果,(level,到,),第三十,七,七页，,共,共五十,五,五页。,补充,高,高渗盐,水,水,有学者,认,认为高,渗,渗盐水,使,使血钠,维,维持在145-155mmol/L较好,，,，因为,高,高渗盐,水,水的副,作,作用有,肺,肺水肿,、,、高氮,血,血症、,代,代谢性,碱,碱中毒,，,，所以,如,如果血,钠,钠大于160mmol/l,超,超过48h那,么,么有60的,致,致死率,第三十,八,八页，,共,共五十,五,五页。,不建议,使,使用的,药,药物,类固醇,临床试,验,验证据,显,显示无,法,法治疗,脑,脑堵塞,后,后之脑,水,水肿与,降,降低颅,内,内压，,不,不建议,使,使用(level,)。,第三十,九,九页，,共,共五十,五,五页。,高渗性,脱,脱水剂,的,的副作,用,用,反跳现,象,象,滴注药,物,物的血,管,管局部,酸,酸痛,静脉炎,或,或血栓,形,形成,深,深浅静,脉,脉,反复使,用,用后由,于,于血容,量,量减少,而,而出现,低,低血压,高渗透,压,压并发,症,症急,性,性肾功,能,能衰竭,或,或高渗,性,性昏迷,广泛性,血,血脑屏,障,障受损,者,者用药,后,后水肿,加,加重,第四十,页,页，共,五,五十五,页,页。,高渗性,脱,脱水剂,的,的副作,用,用,渗透性,利,利尿导,致,致低血,钾,钾、低,血,血钠或,低,低血氯,，,，酸碱,平,平衡紊,乱,乱,老年病,人,人用药,后,后因脑,体,体积皱,缩,缩塌陷,，,，头位,活,活动幅,度,度过大,时,时可能,撕,撕裂皮,质,质引流,静,静脉而,发,发生硬,脑,脑膜下,血,血肿。,心血管,功,功能不,全,全者用,药,药后血,容,容量增,加,加、血,压,压升高,有,有时诱,发,发心力,衰,衰竭,糖尿病,人,人易诱,发,发高血,糖,糖非酮,症,症性昏,迷,迷，死,亡,亡率高,第四十,一,一页，,共,共五十,五,五页。,严重的,并,并发症,高渗性,高,高血糖,非,非酮症,性,性昏迷,：,：,血糖22mmol/L,高血钠,血浆渗,透,透压350mOsm/L,尿酮体,-,严重酸,中,中毒,第四十,二,二页，,共,共五十,五,五页。,严重的,并,并发症,肾功能,衰,衰竭：,先出现,肾,肾前性,肾,肾衰，,继,继而迅,速,速转为,肾,肾性肾,衰,衰。,预防急,性,性肾衰,：,：,保持水,出,出入平,衡,衡,计算血,浆,浆渗透,压,压差，,超,超过55 mOsm/L调,整,整水分,入,入量防,止,止差额,过,过大,监测血Na、K变化,监测血,甘,甘露醇,浓,浓度和,血,血浆渗,透,透压差,在维持,效,效果条,件,件下，,尽,尽量少,用,用甘露,醇,醇,有肾病,史,史、高,血,血压、,动,动脉硬,化,化或使,用,用氨基,糖,糖甙类,抗,抗生素,者,者更需,严,严密监,测,测血渗,透,透压、,尿,尿量和,肾,肾功能,生,生化变,化,化。,第四十,三,三页，,共,共五十,五,五页。,2,外,外减压,开颅减,压,压术,当病人,恶,恶化时,，,，适时,的,的开颅,减,减压术,能,能立即,有,有效的,降,降低颅,内,内压，,改,改善脑,组,组织血,流,流，可,以,以降低,死,死亡率,至,至30,(level ,到,到),。,。,但仍尚,未,未有随,机,机临床,实,实验证,明,明开颅,减,减压术,对,对于治,疗,疗大范,围,围脑堵,塞,塞的临,床,床效果,。,。,第四十,四,四页，,共,共五十,五,五页。,小脑半,球,球之大,面,面积堵,塞,塞，保,守,守疗法,死,死亡率,高,高达80；,假,假设适,时,时的外,科,科治疗,，,，包括,脑,脑室引,流,流及开,颅,颅解压,术,术可将,死,死亡率,降,降至30(level,到)。,第四十,五,五页，,共,共五十,五,五页。,2.,血压,卒中后2448h,内,内高血,压,压处理,：,：,当SBP220mmHg,和,和/或DBP4.6或其,面,面积20CM2.,。,。加重,的,的征象,：,：意,识,识障碍,，,，伴瞳,孔,孔变化,及,及其它,脑,脑疝之,征,征象。,建,建议在,颅,颅内压,增,增高导,致,致病情,恶,恶化的,患,患者采,用,用渗透,压,压治疗,包,包括那,些,些有脑,疝,疝病症,者,者(IV级证,据,据，C,级,级)。,防,防止刺,激,激病人,，,，排除,加,加重颅,内,内压上,升,升的因,素,素(如,：,：低血,氧,氧浓度,、,、高二,氧,氧化碳,浓,浓度或,高,高体温,等,等)。,高,高渗透,压,压并发,症,症急,性,性肾功,能,能衰竭,或,或高渗,性,性昏迷,。先,出,出现肾,前,前性肾,衰,衰，继,而,而迅速,转,转为肾,性,性肾衰,。,。其他,危,危险因,素,素,第五十,五,五页，,共,共五十,五,五页。,