IPF诊断和治疗指南解读

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-11-23,*,特发性肺纤维化诊断和治疗,指南解读（,2011,年）,概 述,间质性肺疾病（,interstitial lung disease,ILD,）,是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病；通常亦称作,弥漫性实质性肺疾病,（,diffuse parenchymal lung diseaseDPLD,）,ILD,并不是一种独立的疾病，它包括,200,多个病种。,概 述,共同特征：,渐进性劳力性气促,限制性通气功能障碍，伴弥散功能（,DLCO,）降低,低氧血症,影像学上的双肺弥漫性病变,最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸,功能衰竭而死亡,已知原因的,DPLD,，如药物所致，胶原血管疾病,特发性间质性肺炎,(IIP),肉芽肿所致,DPLD,，如结节病,/,外源性过敏性肺泡炎,其他类型的,DPLD,，如肺泡蛋白质沉积症,特发性肺纤维化,(IPF),除,IPF,以外的,IIP,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（,RBILD,）,隐原性机化性肺炎,(COP),脱屑型间质性肺炎,(DIP),急性间质性肺炎,(AIP),非特异性间质性肺炎,(NSIP),淋巴细胞间质性肺炎,(LIP),弥漫性实质性肺疾病（,DPLD,）,间质性肺病的分类,特发性肺纤维化诊断和治疗,指南解读（,2011,年）,IPF,定义,临床表现,流行病学,危险因素,UIP,型的定义,诊断路径和诊断标准,治疗,关于,IPF,的自然病程和疾病过程监控,未来的研究方向,主要内容：,一、,IPF,的定义,特发性肺纤维化,（,idiopathic pulmonary fibrosis,IPF,）：,指原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎,其组织病理学和放射学表现为普通型间质性肺炎,(usual interstitial pneumonia,UIP),。,二、临床表现,所有表现为原因不明的慢性劳力性呼吸困难，并且伴有咳嗽、双肺底爆裂音和杵状指的成年患者均应考虑,IPF,的可能性。其发病率随年龄增长而增加，典型症状一般在,6070,岁出现，,50,岁的,IPF,患者罕见。男性明显多于女性，多数患者有吸烟史,。,三、流行病学,目前仍无大规模的,IPF,流行病学研究,IPF,发病率,(incidence),和患病率,(prevalence),主要依据研究人群进行估计。,但总体上,IPF,发病率呈现明显增长的趋势。,据最新资料估计，美国总人口中,IPF,患病率为,(14.0,42.7)/10,万,IPF,发病率为,(6.8,16.3)/10,万。,四、高危因素,吸烟,:,特别是每年吸烟超过,20,包。,环境暴露,:,如金属粉尘,(,铜锌合金、铅、钢,),、木尘,(,松树,),、务农、石工、抛光、护发剂,接触 家畜、植物、动物粉尘等。,微生物因素,:,感染,尤其是慢性病毒感染,包括,EB,病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒等可能与,IPF,发病有关。,胃食管反流,:,异常的胃食管反流导致反复微吸入是,IPF,高危因素之一。但多数,IPF,患者为“隐性反流”,缺乏胃食管反流的临床症状,因此容易被忽略。,遗传因素,:,家族性,IPF,为常染色体显性遗传,占所有,IPF,患者比例,5%,。家族性,IPF,可能存在易感基因。,四、高危因素,五、,UIP,型的定义,UIP,型的,HRCT(highresolution computed,tomography),分级诊断标准,UIP,型的组织病理学分级诊断标准,强调根据,HRCT,的,UIP,型特点可作为独立的,IPF,诊断手段。,阳性预计值,90%,100%,2011,指南明确指出对怀疑,IPF,患者胸片意义不大。,1,、,UIP,型的,HRCT,标准,UIP,型和可能,UIP,型,2,、,UIP,型组织病理学标准,六、诊断路径及诊断标准,1,、,IPF,的诊断路径示意图,2,、,IPF,的诊断标准,除外其他已知原因的,ILD(,如家庭环境、职业环境暴露、结缔组织病、药物肺毒性损害,);,HRCT,表现为,UIP,型患者不需要外科肺活检,;,HRCT,表现不典型者（可能、疑似诊断者）接受外科肺活检：,HRCT,表现和肺活检组织病理学表现符合特定的组合。,HRCT,和病理分级资料组合的,IPF,诊断,*,注意事项,年轻的患者，尤其是女性，结缔组织病相关的临床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，而在起病初可能尚未出现，这些患者（,50,岁以下）应高度怀疑结缔组织病。,即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常复查，一旦发现异常则应更改诊断。,IPF,患者大多数不需要进行,TBLB,和,BAL,检查，,少数不典型的患者行,TBLB,和,BAL,检查的目的主,要是排除其他疾病，对,UIP,的诊断帮助不大。,由于,IPF,患者肺功能检测也可能是正常,2011,指,南诊断标准并没有列入肺功能；,值得注意的是,HRCT,和病理组织学的,UIP,型对,IPF,诊断的特异性并不是,100%,。,对可疑,IPF,患者的外科肺活检应多叶、段的取材,提高组织病理诊断的准确性。,*,注意事项,2011,指南强调由富有,ILD,诊断经验的肺病学专家、放射学专家、病理学专家之间多学科讨论（,ltidisciplinarydiscussions,MDD),在,IPF,诊 断中的重要性,特别是在,HRCT,和病理组织学型不一致的病例,MDD,将进一步增加正确诊断,IPF,的可能性。,*,注意事项,七、治疗,对于,IPF,，至今尚无肯定有效的药物治疗。,新指南对,IPF,的治疗做出强弱推荐或不推荐建议,(,下表,),。,对充分知情同意、有强烈药物治疗意愿的典型,IPF,患者,建,议最好从弱不推荐使用药物中选择。,针对每一具体,IPF,患者应积极地选择合适的支持及姑息治,疗,通过氧疗、肺康复治疗等改善患者生活质量。,需要关注,IPF,急性加重、胃食管反流、睡眠呼吸障碍、,动脉高压、冠心病等常见并发症的评价和处理。,2011,指南,IPF,循证治疗推荐,八、关于,IPF,的自然病程,IPF,是一种致死性疾病,有些回顾性研究提示,IPF,从诊断到死亡的中位生存期,3-5,年,新指南强调其自然病程变异很大，且无法预测,八、关于,IPF,的自然病程,近期临床研究资料提示,IPF,自然病程有几种情况：,1),大多数,IPF,患者肺功能在数年内逐渐恶化；,2),少数患者维持稳定或快速下降；,3),部分患者虽以往稳定，但可能经历急性呼,吸功能恶化。,八、关于,IPF,的自然病程,病情进展表现为：呼吸道症状增加、肺功能结果恶化、,HRCT,上纤维化进展、急性呼吸衰竭 或死亡。,IPF,患者可能合并隐匿的或明显的合并症，包括：肺高压、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖和肺气肿。这些情况对,IPF,患者的影响尚不清楚。,八、关于,IPF,的自然病程,急性加重的诊断标准：,一月内发生无法解释的呼吸困难加重；,低氧血症加重或气体交换功能严重受损；,新出现的肺泡浸润影；,无法用感染、肺栓塞、气胸或心脏衰竭解释。,AE-IPF,可以出现在病程的任何时间，偶然也,可能是,IPF,的首发表现。,有报道胸部手术和,BAL,可导致急性加重。,八、关于,IPF,的自然病程,关于死亡率：,死亡率随年龄增加。,死亡率高于某些癌症。,最常见的死亡原因是肺部疾病的进展,(60%),，其他原因包括：冠状动脉疾病，肺栓塞和肺癌。,影响预后的因素,九、疾病临床过程的监控,监测疾病的进展：建议访视间隔时间,3,6,个月,在访视中需监测静息和步行运动试验中脉搏血氧,饱和度,(SpO2),确定是否需要氧疗。,监测并发症和并存疾病：如肺动脉高压、肺栓,塞、肺癌和冠心病等。,如出现结缔组织疾病的相关表现时，及时行相关,的血清学检查明确。,接受药物治疗患者的药物相关性不良反应。,十、未来研究方向,应更加关注自然病史、生物学标记物、病情监测等问题的研究。,通过基因筛查有可能发现某种特异性标志物，有助于,IPF,不同表型的诊断，不断修订,IPF,的定义和诊断标准。,需要展开设计严谨、前瞻性、对照的高质量大宗病例新药临床研究。生存率并不是唯一的观察指标，应选择其他有意义的临床指标用于,IPF,疾病分期并作为新药临床研究的治疗目标，如疾病的严重程度，是否合并肺气肿和肺高压等。,小结,IPF,定义,危险因素,UIP,型的定义：,HRCT,的,UIP,型特点,诊断路径和诊断标准,治疗,自然病程和疾病监测,未来的研究方向,谢谢！,9,、静夜四无邻，荒居旧业贫。,2024/10/23,2024/10/23,Wednesday,October 23,2024,10,、雨中黄叶树，灯下白头人。,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,10/23/2024 4:28:51 PM,11,、以我独沈久，愧君相见频。,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,Oct-24,23-Oct-24,12,、故人江海别，几度隔山川。,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,Wednesday,October 23,2024,13,、乍见翻疑梦，相悲各问年。,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,10/23/2024,14,、他乡生白发，旧国见青山。,23 十月 2024,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,15,、比不了得就不比，得不到的就不要。,十月 24,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,10/23/2024,16,、行动出成果，工作出财富。,2024/10/23,2024/10/23,23 October 2024,17,、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,9,、没有失败，只有暂时停止成功！。,2024/10/23,2024/10/23,Wednesday,October 23,2024,10,、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,10/23/2024 4:28:51 PM,11,、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,Oct-24,23-Oct-24,12,、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,Wednesday,October 23,2024,13,、不知香积寺，数里入云峰。,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,10/23/2024,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,23 十月 2024,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,15,、楚塞三湘接，荆门九派通。,十月 24,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,10/23/2024,16,、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。,2024/10/23,2024/10/23,23 October 2024,17,、空山新雨后，天气晚来秋。,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/23,2024/10/2