高血压的药物治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五讲 高血压的药物治疗,antihypertensive agents,一、高血压概述(了解),二、血压形成与调节及治疗药物靶点(了解),三、抗高血压的一线药（掌握）,四、其它抗高血压药（熟悉）,五、抗高血压的新药（了解）,六、高血压治疗原则（熟悉）,七、抗高血压药应用注意（了解）,八、思考题,二、,血压形成与调节及治疗药物靶点,小A的张力,心脏功能,回心血量,体液,(,RAAS-BK,PGE、ET-NO、AVP、ANP）,血容量,交感N,1.交感神经阻滞药,1)中枢性抗高血压药 可乐定等,2)神经节阻断药。,3)抗NA能神经末梢药 利血平、胍乙啶,4)肾上腺素受体阻断药：,(1)受体阻断药 普萘洛尔等。,(2)受体阻断药 哌唑嗪等。,(3)和受体阻断药 拉贝洛尔,3.影响血管紧张素形成和作用药,ACEI、ARBS、,螺内酯,4.利尿药 氢氯噻嗪等,2.血管舒张药,1)直接舒张血管药,肼屈嗪，硝普钠,2)钙通道阻断药,硝苯地平,3)钾通道开放药,米诺地尔,新药靶点,新药靶点,新药靶点,新药靶点,可乐定,美加明,哌唑嗪,普萘洛尔,拉贝洛尔,利舍平,氢氯噻嗪,卡托普利,氯沙坦,肼屈嗪,硝普钠,米喏地尔,硝苯地平,中枢性抗高血压药：可乐定等,神经节阻断药：美加明等,NA能神经末梢抑制药：利舍平、胍乙啶等,1,-R阻断药：哌唑嗪、乌拉地尔,阻断交感NS,受体阻断药,-R阻断药：普萘洛尔，阿替洛尔等,、-R阻断药：拉贝洛尔,直接舒张血管药：肼屈嗪,硝普钠,效应器官(扩血管药),钙拮抗药：硝苯地平,尼群地平,氨氯地平,钾通道开放药：米喏地尔,吡那地尔,阻断RAAS：,ACEI及ARBS：卡托普利、氯沙坦等,利尿药：,氢氯噻嗪,等,药物分类,一、,高血压概述,1、高血压诊断（1999WHO/ISH）P,158,类别 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg）,正常血,压,130 85,正常高值 130139 8589,1级高血压,（“轻度”） 140159 9099,亚组：,临界高血压 140149 9094,2级高血压,（“中度”） 160179 100109,3级高血压,（“重度”） 180 110,单纯收缩期,高血压 140 21.3Kpa、老年患者,(24Kpa) 应治疗。,无论何级高血压，即使在药物治疗的同时，非,药物治疗都是必要的。,（3）,用药目标：, 将血压降至理想水平-R， 扩张外周血管,心率减慢作用弱于,普萘洛尔,，降压作用出现快，可用于危象。,卡维地洛(carvedilol）,阻断-R为拉贝洛尔的1/2，阻断-R作用为拉贝洛尔3-5倍，扩张外周血管,心率减慢作用弱,，轻、中度高血压，伴有肾功不全/糖尿病者。,缺点,心动过缓、诱发支气管哮喘、高血脂(,普萘洛尔可使甘油三酯,DM血糖恢复),等。高度房室传阻、哮喘、慢性阻塞性肺病、心衰、严重窦缓、周围血管病患者禁用；胰岛素依赖性糖尿病慎用。,#,钙拮抗剂,二氢吡啶类种类：,第一代,硝苯地平,（Nifedipine）,第二代 尼群地平(nitrendipine)、,尼卡地平(nicardipine)、,尼莫地平(nimodipine)、尼索地平）；,第三代：硝苯地平、非洛地平（Felodipine）,缓释剂、控释片）、,结构改造品 拉西地平（Lacidipine）,氨氯地平,（Amlodipine）,非二氢吡啶类：,维拉帕米(verapamil),地尔硫卓(diltiazem）,优点,对高血压的降压幅度大，正常血压者反应不明显；,起效迅速、降压平稳、副作用小，服药顺从性良好；,降压同时不降低脑、冠脉和肾的血流，突然停药不反跳,对高血压合并冠心病、周围血管病的也有效；,长期治疗可逆转左心室肥厚，防止动脉粥样硬化；,新一代的长效钙拮抗剂作用周期长，服药次数少,对血脂、血糖和电解质无不良影响 。,机制,二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进,入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低,外周阻力而发挥降压作用。,维拉帕米和地尔硫卓对血管选择性差，不引起,显著的血压下降，对心脏有负性传导和负性肌,力作用，适用于心率增快的高血压病人。,应用,各种程度高血压，尤其老年人高血压/合并心绞,痛/肾疾病/高血脂/糖尿病/哮喘/恶性高血压。,对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类；,对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能障,碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫或维拉帕米；,对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。,缺点,面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙拮抗剂；不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类。,#,ACEI,卡托普利captopril 福辛普利fosinopril,依拉普利 enalapril,贝那普利benazepril,优点, 轻、中度降压、持久、无耐受性、停药不反跳；,降压时不伴心率加快、水钠潴留,（NA、醛固酮）,保护肾小管,（扩张肾血管，增加肾血流）,逆转,高血压的,血管壁增厚、心肌肥厚, 久用,不影响电解质及脂代谢,，减轻糖尿病肾病，,提高机体对胰岛素的敏感性。, 提高患者的生存质量，,降低死亡率。,ACEI,血浆RAAS-,组织,RAAS-,Ang,BK降解,NO,PGI,2,防止心血管,病理性重构,初期降压,长期降压,消除自由基,降血脂,减轻并发症,醛固酮,NA,水钠,扩管,Ang,机制,应用,各型高血压，正常肾素/肾素偏高者疗效佳，尤其有糖,尿病和胰岛素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死高,血压患者首选；,+利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂等,用于顽固性高血压。,对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重,肾功能不全时可使其加重。,各自的优势：,卡托普利：,急性高血压和伴糖尿病者，,福辛普利、雷米普利：,具有较高的心脏组织亲和力，,逆转左室肥厚效果更好；,卡托普利，依那普利及培哚普利:,伴CHF，改善心重构,福辛普利、苯那普利：,肝肾功不全和老年型高血压；,西拉普利：,稳定型心绞痛的高血压,贝那普利,（洛汀新）：具有双通道排泄的特点，广泛,用于高血压的治疗；由于有很强的肾脏组织亲和,力，被看成是肾脏保护药物；近期有研究报道显,示它还可以显著改善心衰病人的预后。,缺点,首剂低血压,（3%）：PO吸收快，F高，宜小量开始。,肾功能损伤,：,对肾动脉阻塞/肾动脉硬化造成的双侧肾病，,用后会加重肾功能损伤，由于,影响Ang对出,球小动脉收缩的作用，降低肾灌注压，导致,滤过率与肾功能降低。,咳嗽,（5-20%）：无痰干咳，是被迫停药的主要原因，可,能与肺内缓激肽和PG积聚有关，吸入色甘酸,二钠可缓解，,依那普利,赖诺普利卡托普利福辛普利。,血管神经性水肿,：用药,24小时,出现，多发生在面、口腔、鼻,部与缓激肽增多有关。,5.低血糖： 特别是,卡托普利增强对胰岛素的敏感性,。,醛固酮,高血钾,: 有个体差异，在肾功能障碍及同时服保钾利尿剂,者更多见。, 妊娠与哺乳：妊娠中后期可,致畸,。亲脂性ACEI可经乳汁分泌。, 含巯基的卡托普利导致味觉障碍、瘙痒性丘疹、白细胞缺乏等,妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐,265mol/L或3mg/dL）患者禁用。,Ang,缓激肽,#,ARB(,氯沙坦（Losartan）、缬沙坦（Valsartan）等）,优点,安全、显著，耐受性好,最大降压作用不及ACEI；,能,完全阻断AT-，,对AT1受体的选择性大于AT2受体1000倍,长期使用能,逆转左室肥厚、血管增生、,促进尿酸排泄。,对肾功影响与ACEI相似；,无干咳、血管神经性水肿。,机制,阻止AT-与其受体的结合，从而在受体水平阻断了AT-的心血,管效应，降低血压、长期使用能逆转左室肥厚、血管增生，产生,心、脑、肾保护作用。,应用,轻、中度高血压病,对ACEI副作用不能耐受者；,合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭或动脉粥样硬化、血,脂异常的高血压患者；,高血压合并肾脏病变，24小时尿蛋白1g；,高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；,高血压合并支气管肺疾患。,缺点,低血压、肾功能不全、高血钾.,#,a,1,受体阻滞剂（,哌唑嗪prazosin、特拉唑嗪terazosin（高特灵）、多沙唑嗪doxazosin、乌拉地尔（压宁定）),近几年被列为第一线药,优点,降压显著；,能降低血糖、血胆固醇、甘油三脂，提高HDL，,轻度逆转左室肥大，发生心血管病的危险减少；,改善胰岛素抵抗；,对前列腺有抑制作用；,机制,选择性阻断突触后膜a,1,受体，使阻力血管和容量血管都扩张，血压下降；,应用,适用于,肾功不全、有糖脂代谢异常、前列腺肥大患者,；,与利尿剂和阻滞剂合用协同降压，病入能很好耐受。,缺点,头痛、头晕、心悸、无力等，但都较轻；可出现周围,性水肿和体重增加；,明显的,首剂现象，,即体位性低血压。为防止体位性低,血压，剂量需小心调整，老年人应用尤需注意。首次,服药时常在睡前半量服用。,目前尚无长期临床试验证明可降低靶器官损害和死亡,率。,#,四、新型的降压药物,1、肾素抑制剂 抑制肾素以减少血管紧张素原转化为血,管紧张素；具有抗交感作用，因而避免了血管,扩张后反射性的心动过速；能改善心衰患者的血,流动力学；对肾脏的保护作用强于ACEI和血管紧,张素受体(AT1)拮抗剂；预期副作用小 。肽类肾,素拮抗剂如雷米克林、依那克林属第一代肾素抑,制剂，但由于其生物利用度低，口服有首剂效,应，易为蛋白酶水解等缺点，临床应用价值低。,非肽类肾素拮抗剂如A-72517、R0-42-5892等为第,二代肾素抑制剂，能克服上述缺点，有望成为新,型的抗高血压药。,2、内皮素受体拮抗剂；（波生坦）,3、神经肽Y抑制剂；,4、心钠素及内肽酶抑制剂；,5、咪唑林受体兴奋剂(如莫索尼定、利美尼定)；降压效,果与可乐定相似，但副作用明显减轻。研究表明该类,药物能有效抑制左心室肥厚，逆转血管重塑，抗心率,失常，防止肾硬化，对血脂无不良影响，停药后无反,跳现象。,6、5-羟色胺受体拮抗剂(酮舍林、乌拉地尔)；抑制中枢,交感放电，特别适用于老年病人。,7、K,+,通道开放剂；（米诺地尔、尼可地尔等） K,+,外流增,多，胞膜超极化。,8、降钙素基因相关肽(CGRP）,9、抗血小板治疗阿斯匹林或其他抗血小板药物的应,用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非,致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。,#,有效治疗和终生治疗,保护靶器官,平稳降压,个体化治疗,联合用药,五、高血压治疗原则,140/90mmHg,逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等，以ACEI、ARB、氨氯地平为佳,血压波动较大，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，宜采用每日晨给药法/选用长效制剂,据病人年龄、性别、种属、病情程度、并发症、合并症等制定给药方案，做到药物、剂量个体化,联合用药,目的是协同并持续降压并使不良反应减少。,抗高血压药有效的联合,药物 胰岛素抵抗 血脂 血糖 血钾 心率 尿酸 水肿,利尿剂,R-I,钙拮抗剂,ACEI,ARBS,1,R-I,利尿剂,R-I,钙拮抗剂,1R-I,+,+,+,+,+,利尿剂,ACEI/ARBS,R-I,钙拮抗剂,ACEI/ARBS,R-I,据病情程度选药,药物个体化,剂量个体化,：宜小量开始用药，达满意疗,效后维持。,个体化,据合并症选药,轻度： 非药物治疗+利尿药/-R阻断剂/钙拮抗剂/ACEI,中度： 二联：利尿药+-R阻断剂/钙拮抗剂/ACEI,三联：二联基础上+可乐定/哌唑嗪/肼屈嗪,重度： 二联基础上+胍乙啶/米诺地尔,顽固性 ACEI+利尿剂/受体阻滞剂/钙拮抗剂/受体阻滞剂,高血压：,硝普钠,：0.5g/kg/min逐渐增至5g/kg/min,在4小时左右降至20-21.3/12-13.3Kpa,高血压 然后下调至维持量；,危象：,二氮嗪/拉贝洛尔,：二氮嗪50mg/拉贝洛尔10-,20mg，每分钟推次，待血压稳,定后,改为,PO(ACEI+利尿剂,)。,据合并症选药,1、年龄：,青年高血压（60岁）对钙拮抗剂、利尿剂反应良,好，使用利尿剂时注意补钾。避免使用哌唑嗪等强效降,压药，以免引起体位性低血压。,2、合并冠心病、心绞痛：优选钙拮抗剂、受体阻滞,剂；ACEI可预防AMI的再次发生,3、并发心衰：利尿剂+ACEI，若用受体阻滞剂应+强,心苷。,4、并发肾功不全： ACEI、ARB，用药初期有一过性肾功不全加,重，多数可恢复并耐受，对不能耐受者换用-甲基多巴、强效,利尿剂等。,5、合并糖尿病/高血脂： a,1,受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI为主选。,6、心率：,心率快：选受体阻滞剂、维拉帕米；,心率慢：肼屈嗪、a,1,受体阻滞剂、硝苯地平,7、重度/顽固性高血压： ACEI+利尿剂； ACEI+利尿剂+,受体阻滞剂或a1受体阻滞剂或-甲基多巴,8、合并支哮：不宜用普萘洛尔，可选钙拮抗剂。,#,七、高血压药物应用注意,一、,定期主动测量血压,，,每周至少测量两次,(以自我感觉来估计血,压的高低易延误治疗),二、,平稳降压、持之以恒,（切忌血压一降，立即停药。血压波动大,心、脑、肾并发症就严重）,正确的服药方法是服药血压下降后采用维持量服药。,三、,不宜再采用传统的服药方法,（血压清晨高，中下午降低，这种,血压变化规律致使患者容易在早晨和夜间发生脑中风。传统,T.I.D没有考虑患者的血压变化规律，结果使清晨时的血压控,制不理想，而下午和夜间常使血压偏低),新的服药方法应,每天清晨醒后1次性服药,。,四、,降压不宜过快过低,。血压降得过快或过低会使病人感到头,晕、乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果。,五、,不根据具体情况，一味追求血压达到正常水平,。正确的做法,是根据病人的年龄、脏器的功能情况，将血压降到适当的水,平，特别是老年人，不可过度降低血压。,六：,单纯依赖降压药，不做综合性的治疗,。正确的做法是除选择,适当的药物外，还要注意劳逸结合，饮食宜少盐，适当活,动，避免激动，保证充足睡眠，肥胖者应减肥等。,七、,不轻易更换方案，实需更换，不能突然停药,，应逐渐减量，,尤其是受体阻滞剂。,#,1、一线降压药有哪些？各有何优缺点？,2、高血压用药原则是？,3、一线药中哪些可联合用，试述其理由。,4、伴胃溃疡高血压者宜用何药？不能用何,药？试述其理由。,5、病案分析。,患 者 一 一般情况:施女士，65岁，寡居，独立生活，好动。身高156，体重60kg，已诊断为高血压，血脂升高，经常步行和清晨运动锻炼。父亲70岁死于脑卒中，高血压史不详；母亲54岁死于子宫颈癌。 目前用药情况:卡托普利25mg，tid，阿司匹林75mg,qd，辛伐他汀20mg,qd。曾因踝部水肿停用钙通道阻滞剂ccb，年前心电图检查未显示左室肥厚，无过敏史，半年前有过关节手术。 主要问题：近期随访时，主述有干咳，多梦，易惊醒，清晨感觉气短，心跳快。测血压16882mmHg，心率85次/分,夜间血压14162。 治疗建议:该病人为老年单纯收缩期高血压，,建议目标血压： 。,提出用药及选药理由。,患 者 二 一般情况：江先生，55岁，银行科长，很少去医院看病，认为总体健康良好。其62岁的哥哥有心绞痛和高血压。江先生有16年的吸烟史，每日吸烟20支和少量饮酒；没有运动的习惯。因工作缘故，多参加应酬和酒席，饮食不规律，近期来开始尝试控制饮食，但效果不好。身高165,体重84kg，年前的血压是134/72mmHg。近期因头痛，自己服用一些中药降压制剂，偶测血压升高165/95mmHg。近期体检报告发现：血压168/95mmHg；血尿酸456mol/L，空腹血糖 6.8 mmol/L，总胆固醇256mg/dl，HDL31mg/ml，甘油三酯496mg/dl。治疗建议：高血压治疗。目标血压140/90。,提出用药及选药理由。,