食管癌的分期及临床方法讲解课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,食管癌的分期及临床方法,乔玉磊,概述,世界恶性肿瘤中居第,6,位,我国是食管癌高发国家，其死亡率居第,4,位,(17.38/10,万,),在我国某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位,概述,70,80%,为中晚期，少数为早期病人,5,年生存率只有,30%,左右,早期诊断和手术为主的综合治疗以提高,5,年生存率将是今后努力的方向。,概述,1913,年,Torek,首次报道成功切除下段食管癌，但病人术后遗留一人工外置管。,1938,年,Marshall,和,Adams,完成第一例食管癌切除胸内食管胃直接吻合。,1940,年,4,月我国吴英恺教授进行了第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史,分期的意义,指导治疗,判断预后,随访治疗效果,临床试验的分类标准化,正常食管的解剖特点,动脉血供,颈段食管,甲状腺动脉分支、气管支气管动脉分支,胸段食管,食管支、支气管动脉分支,腹段食管,胃左动脉分支、脾动脉分支,静脉回流,颈段食管,甲状腺下静脉,胸段食管,奇静脉和半奇静脉,腹段食管,胃左静脉分支、脾静脉分支,上皮下（粘膜下）静脉网,垂直分布于食管全长，尤以下段食管为主，回流于,门静脉系统,淋巴回流,粘膜和粘膜下两条垂直通路，并互相交通（,垂直回流：横向回流,6,：,1,）,颈段食管,颈内静脉周围、锁骨上淋巴结,中段食管,(,胸廓入口至气管分杈与贲门中点,),食管旁和食管周围淋巴结,下段食管,膈下贲门周围、胃小弯胃左周围、腹腔干淋巴结,食管癌手术治疗的发展（一）,1969,年至,1979,年,83,783,例,122publications,手术率,58,切除率,39,术后死亡率,29,五年生存率,4,1980,年至,1988,年,76,911,例,130publications,切除率,56,术后死亡率,13,五年生存率,10,食管癌手术治疗的发展（二）,John Wong and Simon Y.K.Law,HongKong,Queen Mary Hospital,中位生存率（,M,）,五年生存率,（）,根治性手术,32,34,姑息性手术,7.5,8,总体,8.8,14,TNM,分期（,AJCC,，,2002,）,食管癌的,T,分级标准：,TX,：,原发肿瘤不能测定,T0,：,无原发肿瘤的证据,Tis,：,原位癌,T1,：,肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层,T2,：,肿瘤侵及肌层,T3,：,肿瘤侵及食管纤维膜,T4,：,肿瘤侵及邻近器官,食管癌的,N,分级标准：,Nx,:,区域内淋巴结不能测定,N0,：,无远处转移,N1,：,区域淋巴结转移,食管癌的,M,分级标准：,Mx,:,远处转移不能测定,M0,：,无远处转移,M1,：,有远处转移,胸上段食管癌,:,M1a,颈淋巴结转移,M1b,其它远处转移,胸中段食管癌,:,M1a,没有应用,M1b,非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移,胸下段食管癌,:,M1a,腹腔动脉淋巴结转移,M1b,其它远处转移,食管癌,TNM,分期标准,0,期,Tis,N0 M0,I,期,T1 N0 M0,IIA,期,T2 N0 M0,；,T3 N0 M0,IIB,期,T1 N1 M0,；,T2 N1 M0,III,期,T3 N1 M0,；,T4 Any N M0,IV,期,Any T Any N M1,IVA,期,Any T Any N M1a,IVB,期,Any T Any N M1b,AJCC,、,UICC,关于食管癌的改动,（,2002,年第六版）,指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长,增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位,添加了,Casson,等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名,(,Casson,AG et al,Ann,Thorac,Surg,.,1994,),*,American Joint Committee on Cancer.AJCC Cancer Staging Handbook.6th ed.Philadelphia:,Lippincott,-Raven;2002.,*Union,Internationale,Contre,le Cancer.TNM classification of malignant,tumours,.6th ed.New York:Wiley-,Liss,;2002.,针对最近食管癌分期的争议,阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切,（,Lerut,T et al 2003,Steven R.,DeMeester,et al 2003,）,-,cox,回归分析：,0,12,枚阳性淋巴结，预后呈线性下降,-,淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异,故不能简单划为,N0,、,N1,、,M1a,食管癌分期的修改建议,Thomas W.Rice et al 2003,，,Valerie W.,Rusch,2003,AJCC,（,02,）,T1,N,分期,M,分期,修改建议,T1a,（,粘膜层）,I,期,T1b,（,粘膜下层）,N0,N1,（,0,2,阳性淋巴结）,N2,（,3,个以上阳性淋巴结）,M1a,取消,临床分期（,cTNM,）,方法,全身体检,影像学方法,EUS,CT,FDG-PET,胸腔镜、腹腔镜,食管镜、支气管镜,细针穿刺、活检,食管拉网细胞学,20,世纪,50,年代我国的沈琼教授首创食管拉网细胞学检查，在食管癌的早期诊断中曾起过积极的作用，但因其漏诊较多，接受率低，使用日渐减少,EUS,T,分期,（超声下第四层面）,N,分期,（形态、大小、内在超声特征、边界）,细针穿刺活检,极早期局限于粘膜的病变的切除,术后复发肿瘤的早期发现（,灵敏度,:,95%,特异性,:,80%,阳性预测值,:,88%,阴性预测值,:,82%,）,CT,分期,T,分期（食管壁厚度）准确率,（,59,64,）,-,正常上限,5mm,-T1,、,T2,：,5,15mm,-T3,：,15mm,-,T4,：,临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气,管树、左主支气管、心包等）,准确率：,43.8,N,分期（胸段食管）,准确率：,48,74,（,Holscher,et al,1994,）,准确率：,61,96,，敏感度：,8%,75%,，特异性：,60,98,（,Chandawarkar,et al,1996,）,M,分期：肝脏、肺等远处脏器转移,FDG-PET,分期,可发现淋巴结（,1cm,）,转移或远处转移,主要用于证实,cN0,（,Flamen et al,，,2000,）,肿瘤附近的转移淋巴结不易区分,准确率：,37%90%(,低于肺癌,),（,Luketich,et al,1999,）,methy1-,11,Ccholine,-PET,可提高,cN1,准确率,（,Kobori,et al,1999,）,胸腔镜和腹腔镜,胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵,隔胸膜，进行淋巴结取样活检,腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否,肝脏转移,胸腔镜和腹腔镜的目的,准确的,TNM,分期,评价术前放化疗效果,放疗范围个性化的实施,EUS,、,CT,和胸腔镜腹腔镜的比较,灵敏度（）,特异性（）,阳性预测值（）,胸部,N1,胸腔镜,62.5,100.0,100.0,CT,27.3,74.2,15,EUS,62.5,60.8,20,腹部,N1,腹腔镜,84.6,100.0,100.0,CT,23.8,94.3,71.6,EUS,47.1,95.2,88.8,