癌性疼痛的药物治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/28,#,是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。,癌症疼痛,（cancer pain）,癌痛的,分类,肿瘤侵犯所致的疼痛,抗肿瘤治疗所致的疼痛,与肿瘤相关的疼痛,与肿瘤或治疗无关的疼痛,癌痛的评估,评估原则,（一）相信患者的主诉,（二）全面评估疼痛（,NRS、,VRS,、,Wong-Baker,脸谱法,）,（三）动态评估疼痛,评估内容,1.疼痛病史（疼痛部位及范围、性质、程度、发作时间及频率、发作相关因素等）,2.肿瘤病史,3.既往史及个人史,4.体格检查及相关实验检查,癌痛控制的三个标准,三个,“,3,”,原则,1.,数字评估法的疼痛强度,3,分,2.,患者,24,小时疼痛危象次数,3,（,24,小时内需要,解救药物次数,3,）,3.,完成吗啡剂量滴定时间最好在,3,天内,无痛睡眠，无痛休息，无痛活动,摘自刘淑俊,让中国的癌痛患者无痛,WHO癌症,三阶梯,止痛治疗原则,1.口服给药,2.按阶梯给药,3.按时给药,4.个体化治疗,5.注意具体细节,如果疼痛继续加剧,如果疼痛继续加剧,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,第一阶梯药物：非甾体类药物（NSAIDs）,药名,剂型,规格,通用名,商品名,阿司匹林肠溶片,片剂,0.1g,阿司匹林肠溶片,拜阿司匹林,片剂,100mg,阿司匹林泡腾片,巴米尔,片剂,0.5g,布洛芬缓释胶囊,芬必得,胶囊剂,300,mg,吲哚美辛栓,片剂,100mg,复方氯唑沙宗片,鲁南贝特,片剂,0.275g,二氟尼柳分散片,片剂,0.25g,美洛昔康片,宏强,片剂,7.5mg,复方对乙酰氨基酚,散利痛,片剂,2.mg,双氯芬酸钠缓释片,扶他林,片剂,75mg,塞来昔布胶囊,西乐葆,胶囊剂,200mg,氯诺昔康针,注射剂,8mg,氟比洛芬针,凯芬针,注射剂,500mg,NASAIDs,的使用原则,1.轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用,NASAIDs,。,2.不推荐同时使用两种,NASAIDs,，因为疗效不增加，而不良反应增加。,3.有,2,种及以上胃肠道危险因素存在时，应考虑加用抑酸药如,H,2,受体拮抗剂、奥美拉唑等药物，如果出现消化道溃疡或出血，停药,NASAIDs,。,4.长期服药者，应避免使用非选择性,NASAIDs,。,5.老年人首选选择性,COX-2,抑制剂。,6.避免非选择性,NASAIDs,与华法林、肝素或其他抗凝剂合用，合用时可能增加出血风险。,7.定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血。,NASAIDs,的使用原则,2011,指南日限制剂量：布洛芬,2400mg/d,，对乙酰氨基酚,2000mg/d,，吲哚美辛,200mg/d,塞来昔布,400mg/d,。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加,.,如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限,制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，,则只增加阿片类止痛药用药剂量。,第二阶梯药物：弱阿片类药物,奇曼丁,(,盐酸曲马多缓释片,),磷酸可待因片,氨酚双氢可待因,氨酚羟考酮,趋势：临床弱化二阶梯,目前的欧洲共识,WHO-2,阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者,第三阶梯药物：强阿片类药物,盐酸吗啡片、针,硫酸吗啡控释片（美施康定）,盐酸羟考酮控释片（奥施康定）,枸橼酸芬太尼注射液,注射用盐酸瑞芬太尼,盐酸哌替啶注射液,枸橼酸舒芬太尼注射液,芬太尼透皮贴剂,阿片类药物的选择原则,吗啡；,羟考酮；,芬太尼；,没有天花板效应，没有极量限制，可与,NSAID,合用增加疗效，不可与二阶梯药物合用。,便秘：长期存在，应积极预防和治疗；,恶心、呕吐：胃复安；,过度镇静：咖啡因，哌甲酯；,尿潴留：注意抗抑郁药；,眩晕：苯海拉明；,瘙痒：避免刺激；,呼吸抑制：临床表现：,呼吸次数减少,8,次,/,分，或潮气量减少；,潮式呼吸；,嗜睡状或昏迷；,针样瞳孔；,呼吸暂停、深昏迷死亡；,解救：通畅呼吸道；,阿片拮抗剂：纳络酮,0.4mg,缓慢静脉推注，严重呼吸抑制,2-3,分钟重复给药，,2mg/500ml,葡萄糖或生理盐水，,0.004mg/ml iv,直到患者恢复自主呼吸。,区别“耐受性”与“成瘾性”,“,耐受性,”是原用药剂量达不到原来疗效、必须加大用药量，这是因长时间使用、机体对药物的一种适应状态，不是“成瘾”，应加大用量而不能停药。,“,成瘾性,”即精神依赖性，是一种脑病、脑部组织受到长期滥用毒品的损害，导致独特行为障碍。,吸毒后产生“上冲感”“欣快感”“破灭感”对所用药品或物质的强烈“渴求”“觅药行为”频繁“用药行为”的恶性循环、即“精神依赖性”。,2010NCCN,阿片类用药一般原则,适当的镇痛剂量,口服为最常见的给药途径,根据前,24,小时内使用阿片类药物的总剂量（按时和 按需）计算增加剂量,阿片类复方制剂向单纯阿片类转化,约在,5,个半衰期内达到稳态,如出现难治不良反应，疼痛,4,分，阿片类减量,25%,镇痛不佳或不良反应持续存在，考虑药物的转换,肾功能衰竭患者避免使用吗啡和可待因,阿片类药物治疗的两个阶段,短效阿片药物的剂量滴定阶段,目的：尽快止痛，确定有效地止痛剂量，稳定控制疼痛。,缓控释阿片药物的维持阶段,延长给药间隔，简化治疗不必因夜间服药而影响睡眠。,不推荐同时使用两种NASAIDs，因为疗效不增加，而不良反应增加。,能够结合患者的病情，给予合适剂量的止痛药物（2分）,轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NASAIDs。,阿片类复方制剂向单纯阿片类转化,对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强,目的：尽快止痛，确定有效地止痛剂量，稳定控制疼痛。,摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,约在5个半衰期内达到稳态,呼吸暂停、深昏迷死亡；,镇痛与副作用防治兼顾,便秘：长期存在，应积极预防和治疗；,阿片类复方制剂向单纯阿片类转化,阿片类药物治疗的两个阶段,阿片类复方制剂向单纯阿片类转化,004mg/ml iv 直到患者恢复自主呼吸。,定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血。,对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释,几天后才可在相同的部位重复贴用。,镇痛不佳或不良反应持续存在，考虑药物的转换,轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NASAIDs。,未使用阿片类药物患者及阿片类药物未耐受患者滴定,阿片类药物耐受患者滴定,对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初,始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调,整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的,长效阿片类止痛药。,对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强,度，按照表,1,要求进行滴定。,对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释,剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治,疗爆发性疼痛,。,维持用药,我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓,释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应,当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药,物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类,药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前,24,小时用药,总量的,10%-20,。每日短效阿片解救用药次数大于,3,次时，,应当考虑将前,24,小时解救用药换算成长效阿片类按时给药。,阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表,(,见表,2),。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个,体化滴定用药剂量。,如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减,量,30,两天后再减少,25,，直到每天剂量相当于,30mg,口服,吗啡的药量，继续服用两天后即可停药,。,服用两天后即可停药。,芬太尼贴剂的使用,在躯干或上臂未受刺激及未受辐射的平整皮肤表面上贴,用。最好选择无毛发部位如有毛发。应在使用前剪除（勿用,剃须刀剃除）。在使用芬太尼贴前可用清水清洗贴用部位。不能使用肥皂油剂。洗剂或其它有机溶剂因其可能会刺激皮肤或改变皮肤的性质。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。,打开密封袋后立即使用。在使用时需用手掌用力按压,2,分钟以确保贴剂与皮肤完全接触尤其应注意其边缘部分。,可以持续贴用,72,小时。在更换贴剂时。应更换粘贴部,位。几天后才可在相同的部位重复贴用。,注意皮肤的残留；,单胺氧化酶,抑制剂,处方管理,处方管理,常用量：初次使用病人，需提供相应证据，专用病历应有剂量滴定和用药方案记录；长期使用病人需增加剂量，应提供相应证据；,处方必须体现按时给药，,q4h,，,q12h,等，不可,qid,，,bid,等。,门诊处方允许同时开具即释片或注射剂，以备爆发痛急救；,住院病人按医嘱执行；关注是否为每天处方。,本院可供麻醉药品,麻醉药品：,吗啡：注射液,10mg,，吗啡片,5mg,，缓释片,30mg,；,芬太尼：贴剂,25ug/h,；,羟考酮：缓释片,5mg,10mg,，,40mg,；,理办法规定；,取病区麻醉药品处方5张，根据病历号调取电子病历,止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医,针样瞳孔；,过度镇静：咖啡因，哌甲酯；,吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。,疼痛病史（疼痛部位及范围、性质、程度、发作时间及频率、发作相关因素等）,对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释,数字评估法的疼痛强度3分,嗜睡状或昏迷；,务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；,004mg/ml iv 直到患者恢复自主呼吸。,NASAIDs的使用原则,不推荐同时使用两种NASAIDs，因为疗效不增加，而不良反应增加。,轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NASAIDs。,口服为最常见的给药途径,门诊处方允许同时开具即释片或注射剂，以备爆发痛急救；,“成瘾性”即精神依赖性，是一种脑病、脑部组织受到长期滥用毒品的损害，导致独特行为障碍。,不推荐同时使用两种NASAIDs，因为疗效不增加，而不良反应增加。,目的：尽快止痛，确定有效地止痛剂量，稳定控制疼痛。,处方管理（8分）,为门（急）诊癌痛患者开具麻、精一药品符合,处方管理办法,有关规定（,6,分）,评价方法：,抽取门（急）诊麻醉药品处方,20,张，处方基本信息、诊断,、药物通用名、规格、用法用量、处方量应符合,处方管,理办法,规定；,模拟麻醉药品处方，看其处方限量，对大剂量处方的操作,流程。,检查细则：,每张不合格处方扣,1,分，最多扣除,6,分,处方管理（8分）,能够结合患者的病情，给予合适剂量的止痛药物（,2,分）,评价方法：,取病区麻醉药品处方,5,张，根据病历号调取电子病历,审核药物选择是否符合疼痛评估，剂量是否符合滴定剂量,若是滴定用药，用药否符合滴定规范,是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方,是否有非术后癌痛处方“杜冷丁”的不合理处方,检查细则：,一例不符合扣,1,分，最多扣,2,分,患者宣教,鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；,止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无,益；,多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导,下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止,痛方案；,吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时,应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见,；,应当确保药物安全放置；,止痛治疗时要密切观察疗效和药