非小细胞肺癌的规范化治疗及进展刘友如S课件

非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 1 非 小 细 胞 肺 癌 诊 疗 规 范 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 2 世 界 上 严 重 威 胁 人 类 健 康 与 生 命 的 恶 性 肿 瘤 在 多 数 国 家 发 病 率 呈 明 显 升 高 趋 势 在 我 国 ， 已 经 居 城 市 恶 性 肿 瘤 发 病 率 和 死 亡率 的 第 一 位 非 小 细 胞 肺 癌 占 肺 癌 的 80%， 确 诊 时 75%为 / 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 3 病 因 吸 烟 大 气 污 染 职 业 因 素 饮 食 遗 传 及 基 因 因 素 其 他 ： 慢 支 、 结 核 、 病 毒 和 真 菌 感 染 致 病 因 素 和 抗 病 因 素 共 同 作 用 的 结 果 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 4 临 床 表 现 原 发 肿 瘤 引 起 的 症 状 ： 咳 嗽 ， 血 痰 ， 胸 闷 、胸 痛 ， 喘 鸣 邻 近 组 织 受 侵 的 症 状 ： 声 带 麻 痹 、 膈 肌 麻 痹 、吞 咽 困 难 、 上 腔 静 脉 综 合 征 远 处 转 移 症 状 ： 脑 、 骨 、 肝 、 肾 上 腺 、 皮 肤 非 转 移 性 肺 外 表 现 ： 全 身 症 状 、 皮 肤 症 状 、内 分 泌 症 状 、 神 经 肌 肉 症 状 任 何 临 床 疑 难 的 病 历 都 要 注 意 肿 瘤 存 在 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 5 诊 断 临 床 症 状 ： 注 意 肺 癌 的 早 起 症 状 体 格 检 查 ： 肿 瘤 标 志 物 ： NSE、 CEA、 Cyfra21-1 影 像 学 检 查 ： 胸 部 CT、 PET-CT 细 胞 学 检 查 ： 痰 液 、 胸 水 、 细 针 穿 刺 组 织 学 检 查 ： TBB、 活 检 穿 刺 、 剖 胸 探 查 反 复 、 类 似 的 症 状 、 改 变 常 常 提 示 局 部 病 变的 存 在 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 6 鉴 别 诊 断 肺 结 核 肺 炎 、 肺 脓 肿 结 核 性 胸 膜 炎 结 节 病 纵 隔 淋 巴 瘤 肺 部 良 性 肿 瘤 、 其 他 恶 性 肿 瘤 鉴 别 诊 断 至 少 要 考 虑 3个 ， 对 于 常 见 病 要 考 虑5个 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 7 肉 瘤 与 癌 的 区 别 癌 肉 瘤组 织 来 源 上 皮 组 织 间 叶 组 织发 病 率 常 见 ， 约 为 肉 瘤 的 9倍 ， 多见 40岁 以 上 成 人 较 少 见 ， 大 多 见 于 青 年大 体 特 点 质 较 硬 、 色 灰 白 、 较 干 燥 质 软 、 色 灰 红 、 湿 润 、 鱼肉 状组 织 学 特 点 癌 巢 ， 实 质 与 间 质 分 界 清楚 ， 常 有 纤 维 组 织 增 生 。 瘤 细 胞 弥 漫 分 布 ， 实 质 与间 质 分 界 不 清 楚 ， 间 质 内血 管 丰 富 ， 纤 维 组 织 少 。网 状 纤 维 癌 细 胞 间 多 无 网 状 纤 维 癌 细 胞 间 多 有 网 状 纤 维免 疫 组 织 化 学 上 皮 标 记 物 表 达 间 叶 标 记 物 表 达 转 移 多 经 淋 巴 道 多 经 血 道 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 8 目 前 采 用 2009年 第 七 版 TNM分 期详 细 的 分 期 是 治 疗 的 第 一 步只 有 正 确 的 分 期 才 可 能 有 恰 当 的 治 疗正 确 的 分 期 贯 穿 于 疾 病 的 全 程临 床 分 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 9 2009年 国 际 肺 癌 分 期 （ T分 期 ） Tx： 原 发 肿 瘤 大 小 无 法 测 量 ， 或 痰 脱 落 细 胞 、 或 支气 管 冲 洗 液 中 找 到 癌 细 胞 ， 但 影 像 学 检 查 和 支 气 管镜 检 未 发 现 原 发 肿 瘤 T0： 没 有 原 发 肿 瘤 的 证 据 TIS： 原 位 癌 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 10 2009年 国 际 肺 癌 分 期 （ T1期 ） 肿 瘤 最 大 径 3cm， 局 限 于 肺或 脏 层 胸 膜 内 支 气 管 镜 检 查 可 见 未 侵 犯 到 肺叶 支 气 管 ， 即 未 累 及 主 支 气 管 根 据 肿 瘤 大 小 ， T1分 为 : T1a（ 2cm） T1b（ 2cm, 3cm） 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 11 2009年 国 际 肺 癌 分 期 （ T2期 ） 肿 瘤 最 大 径 3cm， 7cm： 肿 瘤 已 侵 犯 到 主 支 气 管 ， 距 隆 突 2cm 侵 犯 脏 层 胸 膜 合 并 扩 展 到 肺 门 的 肺 不 张 或 阻 塞 性 肺 炎 ，但 未 侵 犯 到 单 侧 整 个 肺 根 据 肿 瘤 大 小 ， T2分 为 : T2a（ 3cm, 5cm） T2b（ 5cm, 7cm ） 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 12 2009年 国 际 肺 癌 分 期 （ T3期 ） 肿 瘤 7cm或 直 接 侵 及 ： 胸 壁 （ 包 括 肺 上 沟 瘤 ） 、 横 膈 、 膈 神 经 、 纵 膈 胸 膜 、 心 包 肿 瘤 位 于 左 右 主 支 气 管 ， 距 隆 突 2cm， 但 未 侵 及 隆 突 伴 有 全 肺 不 张 或 阻 塞 性 肺 炎 在 同 侧 肺 和 原 发 肿 瘤 所 在 的 肺 叶 内 ， 有 独 立 的 肿 瘤 结 节 原 T4中 之 原 发 肿 瘤 所 在 肺 叶 内 出 现 转 移 结 节 归 为 T3 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 13 2009年 国 际 肺 癌 分 期 （ T4期 ） 任 何 大 小 肿 瘤 已 直 接 侵 及 下 述 结 构 之 一 ： 纵 膈 、 心 脏 、 大 血 管 、气 管 、 喉 返 神 经 、 食 管 、 椎 体 、 隆 突 原 发 肿 瘤 所 在 的 同 侧 肺 内 ， 有 独 立 的 肿 瘤 结 节 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 14 2009年 国 际 肺 癌 分 期 （ N分 期 ） Nx： 不 能 确 定 局 部 淋 巴 结 的 转 移 N0： 没 有 局 部 淋 巴 结 的 转 移 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 15 2009年 国 际 肺 癌 分 期 （ N分 期 ） N1： 转 移 到 同 侧 支 气 管 旁 和 /或 同 侧 肺 门 淋 巴 结 ， 包 括 直 接 侵 入 肺 内 的 淋 巴 结 N2： 转 移 到 同 侧 纵 膈 和 /或 隆 突 下 淋 巴 结 N3： 转 移 到 ： 对 侧 纵 膈 、 对 侧 肺 门 、 同 侧 或 对 侧 斜 角 肌 或 锁 骨 上 淋 巴 结 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 16 2009年 国 际 肺 癌 分 期 （ M分 期 ） Mx： 无 法 确 定 有 无 远 处 转 移 M0： 无 远 处 转 移 M1： M1a： 对 侧 肺 内 出 现 转 移 结 节 、 胸 膜转 移 结 节 、 恶 性 胸 腔 （ 或 心 包 ） 积液 M1b： 胸 腔 外 的 远 处 转 移 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 17 TNM分 期 变 化 情 况不 确 定 TX N0 M00期 Tis N0 M0IA期 T1a,b N0 M0IB期 T2a N0 M0IIA期 T1a,b N1 M0T2a N1 M0T2b N0 M0IIB期 T2b N1 M0 T3 N0 M0IIIA期 T1,2 N2 M0T3 N1,2 M0T4 N0,1 M0IIIB期 T4 N2 M0任 意 T N3 M0IV期 任 意 T 任 意 N M1a,b T2aN1M0 IIB降 期 为 IIAT2bN0M0 IB升 期 为 IIAT4N0-1M0 IIIB降 期 为 IIIA 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 18 病 理 分 类 组 织 病 理 分 裂 ： 鳞 癌 、 腺 癌 、 腺 鳞 癌 、 大 细胞 癌 、 混 合 细 胞 癌 ； 基 因 表 型 分 类 ： EGFR突 变 ， EML4-ALK基 因 重 排 ， ERCC1 mRNA表 达 ， RRM1 mRNA表 达 ， TUBB3 mRNA、 STMN1 mRNA表 达 ， 免 疫 分 型 ： 胸 苷 酸 合 成 酶 （ TS） 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 19 治 疗 原 发 肿 瘤 治 疗 ： 手 术 ， 放 疗 ， 化 疗 ， 生 物 靶向 治 疗 ， 其 他 治 疗 一 般 治 疗 合 并 症 治 疗 并 发 症 治 疗 疼 痛 治 疗 中 医 中 药 治 疗 治 疗 目 的 促 进 平 衡 ， 包 括 治 肿 瘤 、 治 身 体 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 20 目 的 ： 术 中 确 定 诊 断 与 分 期 ； 完 全 切 除 肿 瘤 ；淋 巴 结 取 样 或 清 扫 适 应 证 ： I期 、 II期 、 部 分 IIIA期 ； 临 床 高 度 怀 疑 者 ， 经 各 种 检 查 不 能 确 诊 ， 且 病 灶 能切 除 者 ； 有 手 术 指 证 的 III期 肺 癌 ， 经 辅 助 治 疗 后 ， 病 灶 明 细缩 小 ； 晚 期 出 现 难 以 控 制 的 肺 内 感 染 或 不 张 ， 姑 息 手 术手 术 治 疗 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 21 禁 忌 证 ： T4， 无 法 根 治 切 除 ； N3淋 巴 结 转 移 ； M转 移 ； 身 体 状 况 不 能 耐 受 手 术手 术 方 式 ： 标 准 肺 叶 切 除 +纵 膈 淋 巴 结 清 扫 ； 亚 肺 叶 切 除 ； 全 肺 切 除 ； VATS胸 腔 镜 切 除 手 术 治 疗 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 22 放 疗 方 式 ： 普 放 ； 3D-CRT、 IMRT、 SRT； 影 像 指 导 下 放 射 治 疗 放 疗 分 类 ： 根 治 性 放 疗 ； 姑 息 性 放 疗 ； 综 合 型 放 疗 放 射 治 疗 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 23 适 应 症 ： I期 、 II期 合 并 有 严 重 内 科 并 发 症 ， 高 龄 ， 拒 绝 手 术的 患 者 ； 局 部 晚 期 IIIA、 IIIB期 为 放 、 化 疗 的 综 合 治 疗 。 同 期放 化 疗 是 当 前 治 疗 模 式 ， 亦 可 序 贯 ； 术 后 放 疗 ： R1、 R2术 后 ， N2术 后 ， T3（ 胸 壁 受 侵 ）术 后 ， 没 有 足 够 纵 膈 淋 巴 结 探 查 ， 多 个 肺 门 淋 巴 结阳 性 ， 外 科 医 生 认 为 需 要 放 疗放 射 治 疗 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 24 I期 、 II期 单 纯 根 治 性 放 疗 ： 66Gy/33F， 对 T1/2N0周 围性 ， 直 径 小 于 5cm病 变 ， 可 采 用 大 分 割 治 疗 （ 5Gy 12F或6Gy 10F)； 局 部 晚 期 IIIA和 IIIB根 治 性 放 疗 ： 单 纯 放 疗 ： 60-70Gy/30-35F， 同 步 、 诱 导 +同 步 、 序 贯 ： 60-66Gy， 1.8-2Gy/F； 术 后 放 疗 ： 完 全 切 除 （ R0） ： 50Gy/25F， R1： 60Gy/30F， R2： 66Gy/33F或 63Gy/35F， 1.8Gy/F+同 步 化 疗放 射 治 疗 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 25 肺 癌 综 合 治 疗 手 段 之 一 ， 分 为 新 辅 助 化 疗 、辅 助 化 疗 、 诱 导 化 疗 、 同 步 放 化 疗 ； 晚 期 及 复 发 肺 癌 的 主 要 治 疗 手 段 ， 分 为 一线 化 疗 、 二 线 化 疗 、 三 线 化 疗 、 维 持 化 疗 ； 能 够 延 长 生 存 ， 缓 解 症 状 ， 改 善 生 活 质 量化 疗 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 26 铂 类 为 基 础 的 双 药 方 案 ： 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物 ： 顺 铂 DDP、 卡 铂 CBP、 奈 达 铂 NDA、 奥 沙 利 铂OXA， 细 胞 周 期 特 异 性 药 物 ： 长 春 瑞 滨 N、 吉 西 他 滨 G、 紫 杉 醇 T、 多 西 紫 杉 醇 D、培 美 曲 塞 A、 依 托 泊 苷 E化 疗 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 27 辅 助 化 疗 ： NP/C、 GP/C、 TP/C、 AP/C； 新 辅 助 化 疗 ： TP/C； 同 步 放 化 疗 ： TP、 EP、 AC； 一 线 化 疗 ： NP/C、 GP/C、 TP/C、 AP/C； 二 线 化 疗 ： D、 A； 三 线 化 疗 ： 选 择 之 前 未 选 用 的 细 胞 周 期 特 异 性 药物 联 合 或 不 联 合 铂 类 ； 维 持 化 疗 ： 原 药 维 持 ： G、 D、 A， 换 药 维 持 ： D、 A 挽 救 化 疗 化 疗 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 28 贝 伐 单 抗 、 恩 度 ： 联 合 化 疗 ， 单 用 于 维 持 治疗 ； 西 妥 昔 单 抗 ： 化 疗 联 合 ， 单 用 为 维 持 治 疗 ； 吉 非 替 尼 、 厄 洛 替 尼 、 埃 克 替 尼 、 阿 法 替 尼 ：EGFR敏 感 突 变 患 者 ； 克 唑 替 尼 、 色 瑞 替 尼 ： EML4-ALK阳 性 患 者 ； AZD9291、 CO-1686、 HM61713： EGFR获 得 性 T790M突 变 治 疗 药物 在 205名 可 评 估 患 者 中 ， 客 观 缓 解 率 为 53%， 总 疾 病 控 制 率 为 83%。 在 107名 T790M阳 性 患者 中 ， 客 观 缓 解 率 为 64%， 在 50名 T790M阴 性 患 者 中 只 有 22%。 突 变 阳 性 患 者 总 体 疾 病 控 制率 为 94%， 突 变 阴 性 患 者 为 56%。 在 69名 客 观 缓 解 的 T790M阳 性 患 者 中 ， 65名 患 者 在 数 据 截止 时 对 药 物 仍 有 反 应 ， 最 长 反 应 期 为 7.5个 月靶 向 治 疗 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 29 EGFR突 变 患 者 治 疗 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 30 EGFR突 变 患 者 治 疗 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 31 非 小 细 胞 肺 癌 治 疗 方 案期别 IA IB II IIIA IIIA IIIA IIIB 治疗方案 手 术 /根 治性 放射 治疗 手 术+辅 助化 疗/根 治性 放射 治疗 手 术+辅 助化 疗/根 治性 放射 治疗 镜 下N2手 术+辅 助放 疗化 疗 可 手 术新 辅 助化 疗 +手 术 +辅 助 化疗 不 可 手 术化 放 疗 加巩 固 化 疗争 取 手 术辅 助 化 疗 化 放 疗加 巩 固化 疗 化 疗 为主生 物 靶点 治 疗 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 32 非 小 细 胞 肺 癌 治 疗 方 案 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 33 疗 效 预 测 组 织 病 理 分 型 预 测 ： 异 质 性 低 疗 效 好 ， 非 鳞癌 对 培 美 曲 塞 效 果 好 ； 基 因 表 型 预 测 ： EGFR突 变 峰 度 对 TKI药 物 疗 效影 响 ； 临 床 资 料 预 测 ： 女 性 、 非 吸 烟 人 群 、 血 CEA升高 者 TKI治 疗 有 效 率 高 ； 治 疗 效 果 ： 一 线 含 铂 治 疗 6月 后 进 展 者 二 线 含铂 化 疗 疗 效 优 于 单 药 ； 一 线 、 二 线 化 疗 疗 效好 者 三 线 治 疗 有 效 率 高 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 34 临 床 资 料 ： TNM分 期 、 PS评 分 、 体 重 减 轻 程 度 、 血 CEA， 转 移 部 位 、 转 移 数 目 、 疾 病 进 展 状 况 ， 影 像 学 资 料 ： CT表 现 多 毛 刺 、 胸 膜 凹 陷 证 、 CT值 高 、多 分 叶 EGFR突 变 、 EML4-ALK阳 性 ； TS、 ERCC1； 治 疗 效 果 预 后 预 测 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 35 非 小 细 胞 肺 癌 的 规 范 化 治 疗 及 进 展 刘 友 如 S 36