平板运动试验的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,平板运动试验的临床应用,前言,在我国每10个成年人中有2人是心血管病患者，,每天有9590人死于心血管病，平均没1秒死1人,。,据估计我国现有心血管病人2.3亿，预测2010年-,2030年我国35岁-84岁人群中心血管事件数增加将,大于50%。预计2010年-2030年心血管病事件数增,加约2130万，死亡增加770万。,中国心血管病报告2011,1,前言,在NRMI研究显示：小于65岁组冠心病患者主诉胸痛者77%，大于85岁组则胸痛者仅40%，还多以气短、大汗、恶心、呕吐为就诊。,Framighan研究显示：整个人群中无症状的或误诊心肌梗塞数为25%，在老年中为60%.,老年人急性冠脉综合症（ACS）常以其他急症或以原有疾病加重为表现，如肺炎、COPD,晕厥等。,前言,心电图不典型,在NRMI研究中：非ST段上抬的急性冠,脉综合征（NSTE ACS）患者中：小于65岁。,23%的人心电图改变无诊断意义。大于85岁,这43%心电图无诊断意义。,前言,是发现早期冠心病的一种检测方法，虽然与冠脉造影结果对比有一定的假阳性予假阴性，但次方法简便实用、无创伤、安全，是一种重要的临床心血管病检测手段。,当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时，静息状态下患者不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴心肌好氧量增加时冠脉血流量不能相因增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。,平板运动试验,前言,运动负荷量分别为极量与亚极量两挡,极量：指心率达到自己的生理极限的负荷量。以最大心率粗略计算为：220-年龄数；,亚极量：指心率达到85%-90%最大心率的负荷量。临床上多采用亚极量运动试验。,运动能力,运动能力：即运动中最大耗氧量，通常用最大代谢当量（METs)表示。,根据年龄预测运动能力（METs）的公式：,男性：18.0-（0.15*年龄）,女性：14.7-（0.13*年龄）,何谓平板运动试验？,是一种让受检者在活动,的平板上走动，根据所选,择的运动方案，仪器自动,分级依次递增平板速度及,坡度以调节负荷量，直到,受检者心率达到亚极量水平，分析运动前、中、后,的心电图变化作出实验结果，来评定心脏情况。,运动,实验前应描记受检者卧位和立位12导联心电图并,测量血压作为对照。,运动中通过检测器对心率、心律及ST-T改变进行检测，,并按预定的方案每3分钟记录心电图和测量血压一次。,在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持1-2分,钟再终止运动。,此后每2分钟记录1次心电图，一般至少观察6分钟。,如果6分钟后仍未ST段恢复运动前图形，应继续观察至,恢复为止,。,运动负荷试验的临床操作,运动平板心电图的作用,对不典型胸痛或可疑冠心病病人运动诱导心电图ST段水平下降；心绞痛发生。,评估冠心病病人的心脏负荷能力,PCI或CABG后再狭窄的判定,检测心梗病人有无存活心肌或缺血心肌,评估功能性早搏的鉴别：运动中早搏是否增加？运动中早搏减少，功能性可能性大。,心动过速：运动中心率增加大于100次/分，,评定心脏功能，安排病人活动量，制定体育疗法运动量,评价窦房结功能,适 应 证,冠心病的诊断,功能性早搏的鉴别,窦性心动过缓查因,心血管疾病患者病情及预后评价,疗效评价,用于康复治疗，运动处方制定,男性，56岁。胸闷、胸痛，活动时加剧。疑,冠心病,。,运动试验阳性。冠状动,脉造影前降支近段狭窄90%。回旋支狭窄82%，右冠状动脉中段狭窄78%。,绝 对 禁 忌 证,急性心梗(2天内）或心肌梗塞合并室壁瘤；未控制的不稳定型心绞痛、症状明显的心力衰竭；,中、重度瓣膜病或先天性心脏病；产生症状或血流动力学障碍的未控制心律失常；,急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎；严重的主动脉狭窄；严重高血压、显著低血压；急性肺栓塞、肺梗塞；运动引起加重或影响运动的非心源性疾病；,严重残疾不能运动者；患者拒绝接受运动试验；,相 对 禁 忌 证,左主干病变 中度狭窄的瓣膜疾病,严重贫血,未控制的严重高血压或肺动脉高压 心动过速（150bpm）或心动过缓（35bpm）,高度AVB、先天性AVB或希氏束远端阻滞 洋地黄用药期或中毒，饮酒后、镇静止痛药等药物作用 电解质紊乱 预激综合征并发极速型房颤等 RonT现象室早,临床应用注意事项,开始时1-2分钟“热身期”平板运动速度应慢，防跌倒,进入方案后每级保持2-3分钟，,每分钟记录1次12导联心电图。至少每个等级测血压1次，,高血压患者密切观察血压反应，必要时30-60秒测血压1次；,运动至峰值，建议缓慢停止运动，一般予2-3分钟“冷却期”。,运动终止后，继续观察6分钟，必要时延长观察期,。,理想运动时间以持续6-12分钟为宜，延长并不能增加,诊断的精确性。,药物影响,受体阻滞剂、硝酸脂类、ACEI、钙抗剂可提高运动,耐量，减轻ST段下移和心绞痛，可致假阴性,洋地黄：致ST下移,（若下移2mm伴QT延长则提示心肌缺血）,胺碘酮、奎尼丁：不影响EET结果,利尿剂：致低钾，致室早及ST段下移,临床应用注意事项,普通病人运动,终止,指征,达到目标心率,出现典型心绞痛,ST：水平型或下斜型下降0.15mV或损伤型抬高,2.0mV,出现恶性心律失常 血压过高超过220mmHg或收缩压下降10mmHg,出现呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、步态不稳等症,引起室内阻滞,急性心梗,患者要求结束运动,仪器故障,心梗病人运动终止指,征,病人要求结束运动,出现呼吸困难、苍白、头晕、疲劳、胸痛等症状,出现恶性心律失常,最大心率120bpm（应用阻滞剂者110bpm）,运动时血压低于运动前血压,心率随运动量增加而下降,ST段：下降0.20mV或ST段抬高0.20mV,引起室内传导阻滞,临床应用,怀疑冠心病,Doyte等随访运动强度为3mph，坡度为,5%的平板运动阳性病人2000例，随访5年,时间，结果心绞痛或心肌梗塞的发生率,为85%，而阴性0.10 mV 持续时间2min,ST段水平型或下斜型下降0.05-0.10 mV,ST段似水平型下降,T,波转为倒置、负正双向或正负双向。倒置,T,波呈,箭头样,U,波倒置,一直到目标心率,达到10MET以上,无缺血性胸痛,心电图各波、段、间期和形态与运动前比较,无明显异常变化,不出现缺血性心律失常。常伴有早搏、短阵,心动过速等心律失常发生,运动试验阴性,并 发 症,严重心律失常，心肌梗死，低血压，休克，,极度疲劳和肌肉损伤，发生率1%;,心脏性猝死（室颤，室扑），5以内,心梗后7天，患者发生致命性心脏事件：,(心脏破裂0.03%），,非致命性心脏事件为1.4%,急性心,肌梗死,平卧、监测生命体征；吸氧、止痛镇静 药物：受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、,血管紧张素转换酶抑制剂：抗血栓治疗：,冠脉介入治疗：,并发症处理,并发症处理,单发室早：,无症状者：休息、吸氧、观察病情变化；,有症状者，可口服受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等,并可静脉使用利多卡因。,室速：,药物治疗：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、,异搏定,等,同步直流电复律,心室颤动：,立即非同步电除颤，除颤同时进行心肺复苏，并可使,用胺碘酮，利多卡因以利窦性心律的恢复。,晕厥,平卧/,头低足高位,，吸,氧,，保持呼吸道通畅,迅速建立静脉通道，补充血容量,正确判断发生晕厥的原因，及时给予相应的急救药品,及措施，密切观察病人的心电图、血压、面色及意识,及时帮助病人擦干汗液，注意保暖,并发症处理,并发症处理,心源性晕厥,：心律失常,非心源性晕厥,：,代谢性和神经、精神性晕厥：如低血糖性晕厥，血糖常,2.8mmol/L；补充葡萄糖后缓解,血管运动失调性晕厥：如血管迷走性晕厥，有诱发或促发因素，,晕厥发作时收缩压降到70mmHg以下伴有或不伴有缓慢性心,律失常（严重窦缓、窦性停博、房室传导阻滞）；跌倒或,平卧后脑血流改善，意识很快恢复。低血压和心动过缓可,持续数分钟或一段时间。,直立性低血压,血管疾病性晕厥：如短暂性脑缺血发作，高血压脑病等。,并发症处理,心脏骤停,暂时支持通气；应争取马上气管内插管）,胸外按压：保持气道通畅及建立建立静脉通路心肺复苏：,人工呼吸（口对口呼吸、戴面罩的简易气囊,胸外按压与人工呼吸应同时进行。进一步纠正低氧血症,室颤的处理,女性，60岁。,运动时有时,心慌、心悸，,有时出现黑,蒙。A图为运,动前ECG。B,图为运动5,43,”,时ECG,女性，53岁。活动时胸闷、心慌、心悸。疑冠心病。运动终止后2分钟,出现心房扑动。,男性,66岁。冠,心病,运动结束,后发作心绞痛,（图A）经舌下,含服硝酸甘油、,吸氧后，症状,缓解。图B心电,图恢复正常。,男性，35岁。胸闷。图为运动终止后151”时ECG。,结 论,活动平板,运动能力大于10METs，心肌缺血大于10%可能性很小,运动能力7-9METs,发生心肌缺血大于10%面积的可能性较大；,小于7METs的风险更大,低运动年龄，心肌缺血大于10%的可能性高10倍以上,运动能力大于5METs,能够降低全因死亡率38%，,运动年龄大于9METs，能够降低全因死亡率61%。,小 结:,平板试验,平板试验安全性好无严重不良事件。高危患者心率增加20-30次/分即停在。低水平运动测试（5METs）安全。,严格掌握禁忌症及运动停止指征,即可以提供诊断依据又可以判断预后,既要重视心电参数，也要重视非心动参数,注意用药情况，多观察病人,防并发症 及时对症处理。,