心电图诊断(超级经典)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,延边大学医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,延边大学医院,*,延边大学医院,*,心电图诊断基础,心电图检查,是临床诊断疾病的方法之一，是临床医师必须掌握的诊断技能。,1.,对,心律失常,的诊断分析具有肯定的价值。,2.,特征性的心电图改变和演变规律是诊断,心肌梗死,可靠而实用的方法。,3.,可协助临床诊断对房、室肥大、心肌受损、供血不足、心包疾病、药物影响作用及电解质紊乱等做出正确的诊断。,心电图的概念：,心脏每次机械性收缩之前先产生电激动，心房和心室电激动可经人体组织传到体表，因电流的强弱与方向不断的变动，各体表的电位也不断的变动，用心电图机从体表连续,记录每个心动周期所产生电位曲线叫心电图。,第一节临床心电学的基本知识,教学目的和要求,了解：,心电发生原理，心肌除极和复极的概念；,心电向量的概念。,掌握：,心电向量与心电图的关系。,心电图波形,正常心电图,1.,静息电位：,Resting member potential,2.,动作电位：,Action potential,一、心肌的除极与复极,心肌细胞电激动的产生,心肌静息状态下细胞膜外带正电荷，细胞膜内带负电荷，使细胞内外保持平衡的极化状态,极化状态。,心肌受刺激后细胞内外离子逆转细胞膜外带负电荷，细胞膜内带正电荷,除极状态。,除极完毕后由于心肌细胞的代谢作用心肌细胞膜内外恢复到原来的极化状态,复极过程。,静息状态,刺激心肌细胞使其兴奋，膜内外的电位便会突然发生转变。,膜内电位由负电位,-90mv,转变为正电位,+20mv,，而膜外则由正电位转变为负电位。,动作电位,Action,心肌细胞的除极和复极过程,除 极：,心肌细胞激动后，膜通透性发生改变。膜外变为负电位，膜内为正电位。这种极化状态的消除称为除极。,复 极：,心肌细胞除极后由于细胞的代谢过程，重新恢复到原来的极化状态即“内负外正”状态，称为复极。其过程较缓慢。包括动作电位,1,、,2,、,3,位相,。,1.,除极及复极,除极过程,除极处心肌细胞膜外正电荷消失（电穴），其前面未除极心肌细胞膜外仍然带正电和（电源），形成一对电偶（电源在前、电穴在后），产生电流电源电穴，并一定的方向扩展到整个心肌除极完毕,复极过程,复极完毕心肌细胞膜外带正电荷（电源），其前面未复极心肌细胞膜外带负电和（电穴），形成一对电偶（电穴在前、电源在后），产生电流电源电穴，并缓慢向前推进使整个心肌复极完毕为止,单个心肌细胞除极时,探查电极对向除极方向（电源）,产生向上波,探查电极背离除极方向（电源）,产生向下波,1.,电 偶,:,由带电量相等，距离很近的正负电荷,(,电源、电穴,),组成的一个总体。,2.,电偶学说,:,电偶学说,电极方位与除极、复极波方向,细胞在除极前除极完毕复极结束时无电偶形成，检测电极仅能描记出一等电位线。,心肌细胞在除极复极过程中只要检测电极对向电源（正电荷）则产生向上波形，对向电穴（负电荷）则产生向下波形，在细胞中部则记录出双向波。,单个心肌细胞除极与复极方向是一致的，但除极过程产生的电偶是电源在前电穴在后，而复极过程产生的电偶是电穴在前电源在后，因此记录的除极与复极波方向是相反。,正常人的心电图中记录到的复极波方向与除极波的主波方向是一致的，这是因为正常人心脏除极是从心内膜向心外膜，而复极是从心外膜向心内膜方向推进，其机制是心外膜下心肌的温度较心内膜下温度高，心脏收缩时心外膜承受压力又比心内膜小，故心外膜复极过程发生较早。,小 结,向量：既有大小又有方向的物理量。,心电向量：既有强度，又具有方向性的电位幅度。,心电综合向量（,resultant vector,）：两条以上心肌细胞同时激动而产生电激动时，按力学综合原则得出。,瞬间综合向量：指每一时刻心脏综合电位。,2.,心电向量（,Vector,）的概念,电极电位和向量方向的关系,综合向量的形成原则,3.,心电向量环（,loop,）,（,1,）,P,环：,由心房除极产生，幅度小，总时间在,100ms,其向量从上向前下，从右向左后，综合向指左下前方。在额面上,P,环最大、且图形较恒定，逆钟向运行。,5.,正常心电向量环的基本图形,心房除极与,P,环示意图,（,2,）,QRS,环：,心室肌除极产生。总时间,0.08,秒左右。,心室除极以左心室除极占优势。,横面逆时针运行，额面、侧面多呈顺时时针,运行。,除极过程：,室间隔除极，自左向右前（,0.01,秒）；,心尖部及右室侧壁除极，指向左前下（,0.02,秒）；,左心室游离壁除极指向左下（,0.04,秒）；,左右心室基底部除极指向左后（,0.06,秒）。,QRS,环的产生示意图,（,3,）,T,环：,由心室复计过程所决定；,包括,ST,向量和,T,向量；,正常指向左前下方，,与,QRS,综合量方向相同。,正常,QRS,及,T,环,正常的电激动起始于窦房结以后先后有序的传播产生电位变化，使心电图上形成相应的波段。,临床心电学对这些波段规定了统一的名称,:,P,波、,P-R,段、,P-R,间期、,QRS,波群、,ST,段、,QT,间期,二、心电图各波段组成和命名,心肌局部的电激动通过心脏的特殊传导系统按一定的顺序扩展到整个心脏，产生除极、复极过程，随着每个心动周期而产生周期性的电位变化。因此心脏传导系统与每一心动周期出现的电位变化顺序有密切关系。,传导系统包括：,窦房结、结间束（前、中、后结间束）、房间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维。,心脏传导系统,心脏传导系统,除极、复极与,ECG,各波段的关系,三、心电图导联体系,Einthoven,等边三角形假说：,在人体的不同部位放置电极，通过导联线与心电图机的正负极相连，这种心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极的位置和连接方法不同可组成不同的导联，常用导联,12,个导联体系。,（一）常规心电图导联：,standard leads,肢体导联,(limb leads),：,6,个,双极肢体导联,：,I,、,II,、,III,，反映两点间 的电位差变化；,单极加压肢体导联,(augmented leads),：包括,aVR aVL aVF,。,胸前导联,(precardial leads),：,6,个,也是单极导联，,包括,V1V6,。,必要时如怀疑后侧壁心梗时加做,V7V9,，小儿或右心病变时加做,V3RV6R,。,（,1,）食道导联：将金属探查电极置于食管内的导联。（,2,）腔内导联：将顶端带有电极的导管经静脉插入心房或心室。（,3,）希氏束电图导联：采用带多电极的心导管，经静脉插至右心房三尖瓣附近，可记录房室束兴奋过程。（,4,）监护导联：,MCL1,、,MCL6,；双极,CM5,、,CC5,。,特殊导联,导联轴,某一导联正、负电极之间假想的联线称导联轴。,肢体导联轴位于额面；,胸导联轴位于横面。,肢体导联轴,肢体导联轴,额面六轴系统,胸导示意图,常用胸导联,1-V1 2V2 3V3 4V4 5 V5 6V6,胸导示意图,肢导及胸导的导联轴,心电图就是平面向量环在该导联轴上的投影。,额面向量环投影在,Bailoy,六轴系统产生肢导,ECG.,横面向量环投影在胸前导联产生胸导心电图。,（二）心电向量与心电图的关系,立体向量环在平面的投影,额面,QRS,环与肢导的关系,横面,QRS,环与胸导心电图的关系,第二节心电图的测量和正常值,教学目的和要求,了 解：,心电图各波段、波形特点，心电轴的,概念及检测。,掌 握：,心电图正常值，心电轴的临床意义。,一、心电图的测量,心电图横坐标用以检测各波段的时程，一般采用,25mm/sec,每一横格,1mm=1/25sec,，即,0.04sec,；,心电图纵坐标代表电压,1mm=1/10mv,即,0.1mv,。,心电图记录纸,正常心电图,心率：指一分钟内心脏搏动次数,心率,=60/PP,（,RR,）间距（次,/,分）。,各波段振幅测量：略,各波段时间的测量：从波形起始部内缘测,至终末部内缘。,心电图的测量,心电图的测量,心电图的测量,心电图的测量,平均心电轴的检测,指,QRS,平均电轴,是心室除极过程中各瞬间向量的综合（平均,QRS,向量）。,正常指向左下方略向后。,规定,I,导联正侧端为,O,，负（右）侧端为,180,循顺钟向的角度为正，逆钟向为负。,平均,QRS,向量与额面最大向量的方向,平均心电轴方向,额面,QRS,最大向量方向,心电轴的检测方法,1.,目测法,:,2.,振幅法,:,3.,查表法,:,通常用,I,、,III,导联分别测算,QRS,电压的代数和，然后用做图法、查表法及目测法测得心电轴。,平均心电轴简单目测法,做图法测心电轴,正常心电轴及其偏移,心电轴的临床意义,-30 90,正常；,-30 -90,左偏：见于,LVHL,、,AFB,；,90 110,轻度右偏：见于垂位心、,RVH,；,110,显著右偏：见于重症,RVH,、,LPFB,；,-90 -180,通常称极度右偏，近来称不确定电轴。,心电图图形循长轴转位,自心尖方向观察，可设想心脏循长轴顺钟向或逆钟向转位。,顺钟向转位,似右室向左移，左右心室过度区导联,V3,图形（,RS,）移至,V5,、,V6,上出现,;,逆钟向转位,似左室向右移，,V3,图形移至,V1,、,V2,，,V3,的,R/S 1,。,心电图图形循长轴转位示意图,二、正常心电图波形特点与正常值,1.P,波,代表左右心房除极时电位变化，其综合向量指向左前下方。,P,环,P,波形态及方向：钝圆形，有时可有轻度切迹，,但切迹间距,0.03,秒。,I,、,V4,V6,、,II avR,；,P,波时间（宽度）,0.12,秒；,P,波电压（波幅）,0.25mv,0.2mv,（胸导）,PtfV1|-0.02mmsec|,2.P-R,间期,正常,0.120.20,秒。,0.22,秒：见于,IAVB,；,0.12,秒：见于,预激综合征、交界性心律。,心房除极开始至心室除极开始的时间。,3.QRS,波群,命名：,时间,：,0.060.10,，,0.12,，,R,峰时间,:,VAT,（,V1,、,V2,）,0.04,VAT,（,V5,、,V6,）,0.05,。,QRS,波群命名示意图,QRS,波群波形特点,正常人,V1,到,V5,导联，,R,波逐渐增高，,S,波逐渐减低；,、多呈,rS,型，,R/S,1,，多无,Q,波，但可呈,QS,形；,V5,、,V6,多呈,qRs,、,qR,或,R,波形，,R/S1,；,I,、,II,、,III,导联一般主波向上。,正常心电图,电压,反映左室导联的,R,波正常值,:,RV52.5mv,，,RV5+SV1,3.5mv,（,F,）或,4.0mv(M,）,RaVL1.2mv,，,RI1.5mv,，,RI+SIII,2.5mv,；,RaVF2.0mv,。,反映右室导联的,R,波正常值：,RV11.0mv,，,V1,的,R/S1,RV1+SV5,1.05mv,；,RaVR0.5mv,。,QRS,波群电压,肢导低电压,:,肢导每个,QRS,正向波及负向波振幅相 加（绝对值）,0.5m,。,绝对低电压,:,胸导每个,QRS,正向波及负向波振幅相 加（绝对值）,0.8mv,。,意 义：,1%,正常人,肥胖、肺气肿、心包积液、胸腔积液、扩心病。,QRS,低电压,Q,波：,除,aVR,外其他导联出现,Q,波宽度,0.04,；,振幅同一导联,R,波,1/4,。,V1,一般无,Q,波,但可呈,QS,波。,J,点：,QRS,波群的终末与,ST,段起始之交接点。,4.ST,段,:,正常在等电位线上，,亦可有轻度偏移。,ST,段下移：,所有导联均,0.05mv;,ST,段上抬：,V1V20.3mv,，,V30.5mv,其他导联,0.1mv,。,QRS,波群终点至,T,波起始,ST,段上移,ST,段下移,ST,段测量,5.T,波,方向：,与,QRS,波群主波方