子宫颈细胞病理学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫颈细胞病理学检查进展,首都医科大学附属北京友谊医院病理科,余小蒙 张长淮,20世纪末细胞病理学的创新,理论创新：,巴氏分级TBS诊断形式。,筛阅片创新,：人工光镜筛片计算机筛片系统。,制片技术创新,：自动液基细胞制片系统。,20世纪末宫颈细胞病理学进展,1988,年提出子宫颈,TBS,分类法,1994,年子宫颈,TBS,分类标准正式出版,1992,年创建,PAPNET CCT,诊断系统,90,年代末,AutoCyto,PREP,，,Thin PREP,两种自动薄片制备仪投入应用,细胞病理学检查的发展趋势,理论：,传统的巴氏分级诊断形式发展为TBS诊断形式；实现细胞病理学术语与组织病理学术语基本统一。,制片技术：,传统的手工制片发展为自动化机器制片、染色，能去除炎性、血性及重叠影响，涂片质量进一步提高，细胞形态结构更加清晰。,阅片方式：,传统的人工筛阅片发展为计算机辅助筛阅片，并在技术上不断地更新，降低了漏诊率使诊断水平逐步提高。,PAPNETATOPEP计算机系统检诊宫颈涂片,PAPNET computer assisted cytology test,PAPNET CCT,AUTPEP computer assisted cytology test,AUTPEP CCT,PAPNET/AUTOPEP CCT,发展简史,20,世纪,50,年代计算机出现，但未解决细胞重叠问题,20,世纪,80,年代后期，脑神经网络模拟系统建立,成功地解决了细胞重叠问题,1992,年,Mark,Rutemberg,（,美）发明,PAPNET CCT,，,1997,发明,AUTOPEP CCT,1995,年香港新顺国际有限公司将这项技术引入我国，并经卫生行政部门批准应用,PAPNET计算机系统检诊宫颈涂片,1992年美国NSI公司发明PAPNET计算机数字化检测仪（PAPNET computer assisted cytology test,PAPNET CCT），该大型自动化电脑扫描系统设在检测中心，仿人工智能对高难度的细胞图像进行分析，对细胞初筛。将128幅最有诊断价值的图像录入光盘，然后在中心细胞室由细胞学专家复检，发现可疑时，可在镜下重点观察，按TBS分类法区分各类细胞。目前该系统在世界各国已广泛应用，在香港设有监测中心，国内有多个中心细胞室。,AUTOPAP,计算机系统检诊宫颈涂片,AUTOPAP,计算机系统检诊宫颈涂片是继,PAPNET,之后应用于临床的新型电脑阅片系统。该系统采用重点阅片方式通过电脑初筛将可疑细胞区域画在若干个圈内，复查者在参考电脑排位后，一般只需再,经光镜复查圈内区域就可以。,PAPNET计算机系统检诊宫颈涂片,单靠人工光镜观察,3050,万细胞,/,每片，解决,诸多诊断问题，由于视觉疲劳易发生漏诊,（,50%,）,PAPNET/AUTOPEP CCT,运用电脑细胞扫描（,cellular,computertomography,test,CCT),，,克服了视觉疲劳，使宫颈抹片诊断准确率显著提,高,将宫颈癌及癌前病变的早期诊断水平推向了,新 的高度。,PAPNET CCT与传统光镜宫颈 癌抹片敏感性比较,作者,例数,光镜敏感性%,CCT敏感性%,Rilke,200,96,Kish,191,97,98,Slaye,208,71,90,Khurgzi,357,89,95,液基细胞薄层涂片技术,巴氏5级分类法的历史作用 及存在的问题,在宫颈癌防治中起到重要作用。美国宫颈癌死亡,率减少了,70%,；我国宫颈癌早期检出率明显增加,在诊断标准的理解及掌握上存在差异，如在把握,“可疑”、“高度可疑”和“癌”的诊断上常有差异,年代久远，不适应现代细胞学发展,“核异质”术语过于笼统,与病理术语不统一,国内多采用改良的巴氏染色法，这不利于观察角化 细胞及患者的雌、孕激素水平,宫颈涂片巴氏五级分类法(1943年),级 未见异型性细胞或不正常细胞,级 细胞有异型性或无恶性特征,级 怀疑恶性但证据不足,级 高度提示恶性但证据不足,级 肯定恶性,巴氏分类法与TBS分类法的相关性,Papanicolaou,/,s,The Bethesda System,阴性,良性细胞改变：正常、感染、,反应性改变,核异质细胞,无确诊意义的不典型细胞：,ASCUS、AGUS,可疑恶性(癌)细胞,低度鳞状上皮内病变(LSIL)：,CIN、HPV,高度可疑恶性(癌)细胞,高度鳞状上皮内病变(HSIL)：,CIN、,恶性(癌)细胞,浸润癌,TBS分类法对细胞病变的描述,感染：,滴虫、念珠菌、阴道变异菌、放线菌、疱疹病毒、,HPV,反应性细胞改变：,炎症、萎缩性阴道炎、放疗及,IUD,异常鳞状上皮病变：,ASCUS,建议,36,个月复查,LSIL,包括,HPV,引起的轻度非典型增生相当于,CIN,，,建议活 检,HSIL,包括中度、重度非典型性增生、原位癌，相当于,CIN ,、,，建议 活检,鳞状细胞癌,异常腺上皮病变：,AGUS,、,宫颈管及宫内膜腺癌、宫外腺,癌，建议活检,TBS描述性诊断：良性病变,一、感染,滴虫性阴道炎,霉菌，形态符合念珠菌属,多量球杆菌，形态符合变异的阴道菌群,杆菌，形态符合放线菌属,单纯疱疹病毒引起的细胞反应,其他,二、反应性改变,炎症（包括典型的修复）,萎缩伴炎症（萎缩性阴道炎）,放射性改变,宫内避孕器（IUD）,其他,TBS描述性诊断：上皮细胞异常,鳞状上皮细胞：,ASCUS意义未明确的非典型鳞状细胞,LSIL低度鳞状上皮内病变(CIN)包括HPV感染所致挖空细胞,HSIL高度鳞状上皮内病变(CIN、),鳞状细胞癌,腺上皮细胞：,AGUS意义未明确的非典型腺上皮细胞,宫颈管腺癌,宫内膜腺癌,宫外来源腺癌,腺癌（来源不明）,其他,手工制片与薄片制片比较,手工制片,薄片制片,20%标本移至玻片,100%标本被收集至保存液中,制片技术不稳定、不能重复制片,技术稳定可靠、可以重复,易受血、粘液、炎性物遮盖,去除血、粘液、及大量炎性遮盖物,细胞分布不均匀,易重叠,细胞分布均匀集中,不易重叠,镜下观察费时费力,易漏诊,诊镜下观察省时省力,不易漏诊,成本较低,成本较高,宫颈细胞学中的标尺,中层鳞状细胞核：,12.5倍为炎性反应。大2.53倍为ASCUS；大3倍以上为LSIL。,宫颈腺上皮细胞核：,大35倍，AGUS可能为反应性或腺原位癌。,嗜中性白细胞:,滴虫为该细胞的12倍。,表层细胞核：,念珠菌孢子为该细胞核的一半大小，形状较长，颜色偏红。,一张满意的液基细胞涂片应含有47万细胞,SPECIMEN ADEQUACY标本的满意度,Recommend use of Bethesda 1991 or 2001 guidelines for reporting results,推荐使用1991或2001 Bethesda指导的报告结果,Endocervical component-minimum 10 cells single or in clusters,宫颈管成分至少2团，每团10个细胞,Cellularity(Bethesda 2001):细胞量(Bethesda 2001):,minimum 5000 cells 最少5000 个细胞,recommend cell count across diameter 推荐细胞计算横径,8-10 cells per high power field=5000 cells,每个高倍视野8-10 个细胞=5000 个细胞,宫颈各种上皮细胞,宫颈各种上皮细胞,宫颈腺上皮细胞,宫颈腺上皮细胞,炎症反应性细胞改变,核增大为正常中层鳞状细胞核12.5倍,颈管细胞增大更明显。,偶见双核或多核。,核轻度深染，染色质细而均匀。,可见核固缩和核碎裂；,核形整齐光滑，大小一致。,有时见小核仁。,胞浆丰富，可见空泡和核周空晕，其周围胞浆不增厚。,可见储备细胞增生和化生细胞。,修复细胞除有上述特点外，核仁明显；细胞呈单层片状出现；常无单个异常核，核极向一致，可见规则核分裂。,炎症,炎症,炎症,炎症,炎症,储备细胞,储备细胞,化生细胞,化生细胞,化生细胞,节育环反应,化生细胞,修复细胞,修复细胞,宫内膜细胞,真菌感染、形态符合念珠菌(candida),念珠菌芽孢37,m，长圆形，假菌丝和菌丝嗜伊红到灰褐色。,假菌丝和芽孢沿纵轴排列。,在中性白细胞和鳞状细胞堆的背景中呈“发芽树枝”状的酵母菌（菌丝、芽孢或孢子,）。,妊娠,纤毛菌,纤毛菌,念珠菌,念珠菌,念珠菌,球杆菌形态符合阴道变异菌群（shift in vaginal flora),较多鳞状细胞被球杆菌覆盖，常沿细胞膜边缘排列，称为“线索细胞”。,小的球杆菌充满上皮细胞的背景中称为“细菌过生长”。,“线索细胞”。,“线索细胞”。,杆菌形态符合放线菌属（actinomyces spp),锐角分支细丝样,似破棉球絮样的纷乱团。,白细胞团黏附到微生物的小集落上呈“硫磺颗粒”状外观，纷乱团周围见肿胀的细丝或“小棒”。,急性感染时可发现多量嗜中性白细胞。,放线菌属,放线菌属,滴虫性阴道炎(trichmonas vaginalis),滴虫呈梨形，约1530,m。,滴虫在上皮细胞的边缘，与嗜中性白细胞混掺，鞭毛不清。,滴虫胞浆灰蓝色，有时见嗜伊红小颗粒。,滴虫核梭形，偏位于胞浆中，长轴多与胞浆平行呈深灰色。,上皮细胞胞浆红染，核周晕出现。,可伴随纤毛菌感染。,放线菌属,滴虫性阴道炎,滴虫性阴道炎,滴虫性阴道炎,滴虫性阴道炎,细胞改变与衣原体感染有关chlamydia,常见见到生长活跃细胞、增生性细胞和化生性细胞。,胞浆内出现包涵体：初体似小墨水滴状，周围见小空晕位于胞浆边缘；网状体稍大位于核近处；球菌样体似球菌多量位于胞浆大空泡中；各自单独或混合出现。,胞浆包含体将胞核推向一侧时应与印戒细胞癌鉴别（可通过免疫组化）。,衣原体,衣原体,衣原体,细胞形态改变与单纯疱疹病毒有关（herpes simplex virus),细胞增大并且大小不一。,细胞多核、核相嵌拥挤但不重叠。,核呈胶质状似毛玻璃样，核边缘部深染似核套。,核内可见嗜深曙红色包涵体，大小不一不规则，其周围有晕。,单纯疱疹病毒,单纯疱疹病毒,萎缩性反应性细胞改变,萎缩性鳞状细胞或外底层样细胞核增大淡染。,裸核常见，为细胞自溶所致，常见核碎裂。,外底层样细胞胞浆红染或桔红，并且核固缩似不全角化细胞。,多量炎性渗出物、嗜蓝颗粒状背景。,无定形嗜蓝物成为涂片背景,个能为为外底层样细胞退变所致.,滤泡性宫颈炎：出现成群淋巴细胞，多成熟。,萎缩性反应,萎缩性反应,萎缩性反应,萎缩性阴道炎,萎缩性阴道炎,滤泡性宫颈炎,萎缩性反应,萎缩性,反应,萎缩性阴道炎,放疗反应性细胞改变,细胞明显增大、N/C比例无明显失常。,细胞可能畸形怪状。,胞浆中可能出现空泡或多彩状。,核增大退变、淡染、固缩、污状及空泡。,核大小不一，由正常至明显增大、常见双核、多核。,修复细胞可见明显核仁或多个小核仁。,放疗反应,放疗反应,放疗反应,放疗反应,TBS描述性诊断：上皮细胞异常,鳞状上皮细胞：,ASCUS,意义未明确的非典型鳞状细胞,LSIL,低度鳞状上皮内病变(CIN)包括HPV感染所致挖空细胞,HSIL,高度鳞状上皮内病变(CIN、),鳞状细胞癌,腺上皮细胞：,AGUS,意义未明确的非典型腺上皮细胞,宫颈管腺癌,宫内膜腺癌,宫外来源腺癌,腺癌（来源不明）,其他,ASCUS,（atypical squamous cell of undetermined significance）,核大于正常中层细胞核的,2.53,倍,N/C,轻度增加,核、细胞形状轻度异常,核轻度深染，染色质分布均匀,核轮廓光滑、规则、核轮廓不规则的少见,可见双核细胞,应建议,36,个月后复查,ASCUS相关的细胞,不典型鳞状细胞诊断HPV感染依据不足，但不除外HPV感染。,不典型鳞状化生细胞。,与萎缩有关