09. 心力衰竭

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,第十三章,心功能不全,概述,心功能不全的病因与诱因,心功能不全的分类,心功能不全时机体的代偿,心力衰竭的发生机制,心功能不全的临床表现及其病理生理基础,心功能不全防治的病理生理基础,内容,窦房结,房室交界,心室内传导组织,结间心房组织,房室束,心房收缩,心室收缩,兴奋,收缩偶联,兴奋,收缩偶联,迷走,N,交感,N,+,心力衰竭的定义,心力衰竭的定义,在各种致病因素的作用下，,心脏的收缩和或舒张功能发生障碍,，即心脏泵血功能发生障碍，使,心输出量绝对或相对不足,，,不能充分满足机体代谢需要,的病理过程或综合征称为心力衰竭。,Myocardial failure,（心肌衰竭）,Congestive heart failure,（充血性心力衰竭）,Cardiac dysfunction,（心功能不全）,充血性心力衰竭,心力衰竭呈,慢性,经过时，由于心输出量与静脉回流量不相适应，,导致钠、水潴留和血容量增多，使静脉淤血及组织间液增加,，出现明显组织,水肿,，心腔通常也扩大，称为,充血性心力衰竭,。,Congestive heart failure usually has a chronic course with an abnormal accumulation of fluid,which results in the expansion of intravascular blood volume.,心力衰竭的病因,一,原发性心肌舒缩功能障碍,1,心肌病变,2,心肌代谢障碍,二心脏负荷长期过重,1,压力负荷过重,2,容量负荷过重,三心室充盈受限,病因,压力负荷过度 容量负荷过度,主动脉流出道受阻：,主,A,瓣狭窄 主,A,瓣关闭不全,左室,主,A,缩窄 二尖瓣关闭不全,非对称性室间隔肥大 室壁瘤,高血压,肺,A,高压 房间隔缺损,右室,肺栓塞 室间隔缺损,肺,A,瓣狭窄 三尖瓣关闭不全,慢阻肺 肺,A,瓣关闭不全,双室,血液粘稠度增加 动静脉瘘、贫血,发热、甲亢,诱 因,（一）感 染,发热时，代谢增加，加重心脏负荷；,心率加快，既加剧心肌耗氧，又通过缩短舒张期降低冠脉血液灌流量而减少心肌供血供氧；,内毒素直接损伤心肌细胞；,若发生肺部感染，则进一步减少心肌供氧。,酸中毒,H,+,与肌钙蛋白结合,抑制肌浆网释放,Ca,2+,高钾血症,（二）酸碱平衡及电解质代谢紊乱,（三）心律失常,房室协调性紊乱，导致心室充盈不足，射血功能障碍；,舒张期缩短，冠脉血流不足，心肌缺血缺氧；,心率加快，耗氧量增加，加剧缺氧。,（四）妊娠与分娩,血容量增加,(,五,),其他,过度劳累、情绪激动、输液输血过多过快、贫血、洋地黄中毒等均可诱发心力衰竭,心力衰竭的分类,Acute,versus,chronic heart failure,High-output,versus,low-output heart failure,Right-sided,versus,left-sided heart failure,Contractive,versus,diastolic heart failure,高输出量性心力衰竭,High output heart failure,继发于代谢增高或某些心脏前负荷增高的疾病,，如甲亢、严重贫血、维生素,B1,缺乏和动静脉瘘等,。,心衰发生时患者的,心输出量较发生前明显降低,，但其,绝对值可等于或高于正常人水平,，,尽管如此,，,仍,不能满足,患者器官、组织的代谢,需要,，,称为高输出量性心力衰竭,。,The cardiac output tends to be elevated in patients with heart failure secondary to hyperthyroidism,anemia,arteriovenous fistulas,beriberi.,Compensatory mechanism in Heart Failure,心功能不全时机体的代偿,心力衰竭,心肌舒缩功能,SV,HR,=,CO,机体代偿,心脏,心外,HR,心泵功能的自身调节,心肌重构,血容量,血液重分配,红细胞、血红蛋白,氧离曲线右移,细胞线粒体数，呼吸酶活性,收缩力,舒缩功能,有效循环血量,心血供,利用氧能力,SV,供血供氧,CO,组织细胞缺血缺氧,心率加快,动员迅速，见效快迅速，贯穿始终；一定程度的心率加快可以增加心输出量；,代偿作用局限。,当心率过快时（,180,次,/,分）增加心肌耗氧,缩短心脏舒张期，心脏充盈不足、冠脉血流量减少。,Pathogenesis of Heart Failure,心力衰竭的发病机制,心肌细胞兴奋去极化,胞浆内,Ca,2+,从,10,-7,升至,10,-5,mol/L,Ca,2+,与肌钙蛋白,TnC,结合，使其构型改变,TnI,从肌动蛋白移开，通过,TnT,使向肌球蛋白旋转,肌动蛋白作用点暴露，与肌球蛋白头部接触形成横桥,同时，,Ca,2+,激动肌球蛋白头部,ATP,酶，水解,ATP,供能,肌球蛋白头部偏转，细肌丝向肌节中央滑行,肌节缩短，心肌收缩,兴奋,收缩偶联,肌节收缩的滑行学说,保持心肌收缩、舒张功能正常的要素,粗、细肌丝的结构,Ca,2+,的运转,能量供应和利用,一,心肌收缩性减弱,1.,心肌细胞受损,2.,心肌细胞代谢障碍,3.,兴奋,-,收缩偶联障碍,4.,心肌重构失代偿,心肌兴奋收缩耦联,二 心室舒张功能障碍,1.,钙离子复位迟缓,2.,横桥解离障碍,3.,心室舒张势能减少,4.,心室顺应性下降,三,心脏各部舒缩活动的不协调性,心肌肥大后期引起心力衰竭的原因和机制,冠脉血液供应相对或绝对不足，心肌缺血、缺氧；,交感神经支配和儿茶酚胺相对减少；,肌球蛋白,MHC-,向,MHC-,转化，,ATP,酶活性降低，,ATP,利用障碍；,离子通道、激素受体、离子泵、线粒体异常；,心肌成纤维细胞增生，心肌间质纤维化，使顺应性下降,钙离子运转障碍；,肥大心肌细胞表面积与体积之比显著降低；,心肌耗氧量持续增高。,Functional&metabolic alterations in Heart Failure,心功能全时临床表现,心力衰竭时机体发生一系列功能代谢变化的,根本原因在于心脏泵血功能降低,，主要出现,心输出量减少,、,器官组织供血不足,和,静脉系统（体,/,肺循环）淤血,三方面临床特征性表现。,Blood pressure change,Venous hypertension and congestion,Increased blood volume and decreased blood flow,心功能改变,心力贮备降低,评估心泵功能的综合指标：,CO,，,CI,反映心肌收缩功能变化的主要指标：,EF,，,V,max,，,+dp/dt,max,反映心室舒张功能和顺应性变化的指标：,dp/dt,max,，,T,值，心室充盈量，心室充盈率,反映心室舒张末期压力（或容积）的指标：,PAWP/PCWP,，,CVP,肺循环淤血,呼吸困难,原因和机制：,肺淤血、肺水肿,表现形式,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,（,orthopnea,）,肺水肿,肺顺应性降低,V/Q,比例失调,刺激肺,Cap,感受器,支气管粘膜充血、水肿,肺水肿,1,、,肺毛细血管压升高,2,、,肺毛细血管壁通透性增高,劳力性呼吸困难,端 坐 呼 吸,夜间阵发性呼吸困难,轻度心力衰竭患者，仅在体力活动时出现呼吸困难，休息后消失,重症心力衰竭患者，在安静时感到呼吸困难，甚至不能平卧位，故必须采取端坐位或半卧位方可减轻呼吸困难程度,左心衰竭特别是已经发生端坐呼吸的患者，常在入睡后突然感到气闷而惊醒，并立即作起喘气和咳嗽,劳力性呼吸困难发生的机制,体力活动时，回心血量增多，加重肺淤血；肺顺应性降低通气做功增加，呼吸困难；,心率加快，使心脏舒张期缩短，由肺回流到左心室的血量减少，加重肺淤血；,需氧量增加，但因心力衰竭时机体缺氧，,CO2,潴留，刺激呼吸中枢，使呼吸加深加快，出现气急。,端坐呼吸发生的机制,.,端坐位时，受重力影响,机体下端血流回流减少，减轻肺淤血和水肿；,膈肌下移，使胸腔容积变大，肺容易扩张；,下肢水肿液吸收入血减少，使血容量降低，减轻肺淤血。,夜间阵发性呼吸困难发生的机制,平卧位时下半身静脉回流增多，而且下肢水肿液回流入血增多，加重肺淤血、水肿；,平卧位时，膈肌上抬，使胸腔容积变小。,入睡后迷走神经兴奋性升高，使支气管收缩，气道阻力增大；,熟睡时神经反射敏感性降低，只有当肺淤血比较严重时，动脉血氧分压降到一定水平后，才能刺激呼吸中枢，引起突然发作的呼吸困难。,颈静脉充盈或怒张,肝肿大、压痛及肝功能异常,水肿,体循环淤血,动脉血压下降,尿量减少,脑功能改变,疲乏无力和皮肤苍白,心输出量减少,其他脏器功能障碍,肝功能改变,胃肠功能改变,水、电解质、酸碱平衡紊乱,水钠代谢紊乱,低钾血症,低镁血症,代谢性酸中毒,Treatment principles of Heart Failure,治疗原则,去除基本病因、消除诱因,改善心肌的舒缩功能,减轻心脏前、后负荷，提高心输出量,调整神经内分泌活动及干预心肌重排,控制水肿、降低血容量,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,其它：如心脏移植,Thank You,心肌重构,心肌肥大,（,Myocardial hypertrophy,）,是指心肌对各种原因导致的血液动力学,超负荷作出的适应性反应,，心肌肥大表现有,心肌细胞体积增大、重量增加并伴有非心肌细胞增生,。包括,离心性肥大和向心性肥大,两种类型。,细胞表型改变,心肌间质网络重建,Eccentric hypertrophy,Concentric hypertrophy,Cause,volume overload,pressure overload,Cardiac chamber,dilation,normal,Cardiac wall,normal,thick,sarcomere,increased in series,increased in parallel,离心性肥大,向心性肥大,原因,容量负荷过度,压力负荷过度,心腔,扩张,正常,心室壁,正常,增厚,肌节增生,串联型,并联型,心肌缺血、心肌病、心肌炎,心肌缺血、缺氧,压力负荷过度,酸中毒,心肌细胞和收缩蛋白丧失,心肌能量代谢障碍,兴奋,-,收缩偶联障碍,心肌收缩力减弱,ATP,生成,V,3,ATP,酶比例,ATP,利用,SR,摄取、储存、释放,Ca,2+,减少,Ca,2+,内流,细胞内,H,+,Ca,2+,与,SR,结合牢固,H,+,与,Ca,2+,竞争结合,TnC,能量代谢障碍、直接损伤细胞,SR ATP,酶活性,内源性,NE,受体,cAMP,受体,电压,高钾血症,容积（,V,）,压力（,P,）,顺应性,降低,正常,升高,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,c,Ca,2+,B,ADP+Pi,ATP,Ca,2+,细胞内钙代谢示意图,Na,+,Thank You,