危重患者病情评估

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/7/3 Monday,#,危重患者病情评估,什么是病情评估,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗护理活动,危重患者的评估方法,直接评估法,:,利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。,间接评估法,:,与医生、家属交流、交接班、阅读病历、检验报告，借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等,危重症患者的评估,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,HCG,系统评估：,“,ABCDE,”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,评估,快速评估,生命体征,观察,BP,R,P,T,体温低于,35,或突然升高达,39,以上,脉搏,60,次,/min,或,140,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸,成人,40,次,/min,或,8,次,/min,舒张压持续,95mmHg,以上,或收缩压持续,90mmHg,以下,或血压时高时低,快速评估,SpO,2,第,5,生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪,(POM),利用红外线测定,末梢组织中,氧合血红蛋白,含量，间接测得,SpO,2,正常值：,90-100%,。,SpO,2,监测的影响因素,:,1,、体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良。,3,、测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,4,、皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低。,5,、血管收缩剂,:,使,SpO,2,测值下降。,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致,：,更多的并发症和,感染,机会,死亡率,增高,大量临床试验及回顾性资料表明,严格控制血糖可明显：,减少机械通气时间,降低感染及脏器功能衰竭的发生率,快速评估,血糖,监测,病人血糖水平,，并以此为依据调整,静脉输注胰岛素,，从而保证病人的血糖,水平对病人最为有利，这对糖尿病或非,糖尿病患者均可获益,因此，无论有无糖尿病史，在术中即应,开始严格控制血糖，并在,ICU,期间持续,（,3,天,-5,天）,快速评估,血糖,正常空腹血糖的范围为,3.9,6.1mmol/L,餐后,2,小时血糖,45mmHg,为通气不足，,CO2,潴留；,PaCO2,35mmHg,为通气过度，,CO2,排出过多；,机械通气患者的,呼吸,评估,观察病患的呼吸动作,是否,与,呼吸,机配合,检查呼吸音,评估可能影响呼吸的疾病和临床症状,检查呼吸机参数设定是否适当,潮气量（,tidal volume VT,）：,6-8-10ml/kg,呼吸频率（,frequency f,）,:14-20,吸：呼比值（,I,：,E,）,:1,：,1.5,2.5,通气压力（,P,）：,15-20cmH,2,O,吸入氧浓度（,FiO,2,）：,40%-60%,系统评估,C,循环评估,心率,血压,中心静脉压,周围循环评估,失血量的评估,心率,-,心电监测,心电监测的意义,主要的观察指标,常见的心律失常有哪几种,影响心电监测的因素,如何提高心电监测的准确性,血压,的测量,快速而有效的判读血压：,舒张压持续,95mmHg,以上,或收缩压持续,90mmHg,以下,中心静脉压,(CVP,),目的,：,1,、区别循环功能障碍是否由低血容量所致,2,、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致,3,、作为指导输液量和速度的参考指标,正常值：,5-10cmH,2,O,CVP,2-5cmH,2,O,，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物,CVP,）,CVP,15-20cmH,2,O,，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用,血管,升压药,CVP,）,周围循环评估,周围循环,毛细血管再充盈（,2-3s,）,末梢温度（指端发冷）,末梢颜色（苍白、青紫）,尿量（,17ml/h,即为少尿）,提示周围循环差,系统评估,循环评估,血压,中心静脉压,周围循环评估,失血量的评估,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）,100ml,骨盆骨折,3000ml,股骨闭合性骨折,1000-3000ml,手腕大小伤口,500ml,胫骨闭合性骨折,500ml,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽,2000ml,腹腔至少可隐蔽,2000ml,腹膜后间隙可隐藏,1500-3000ml,判断有无活动性出血,温度,引流管内液体温热,性质,鲜红色、血性,量,每小时,100ml,伤口敷料,有无渗血渗液,出血的综合判断,引,流,液,P,、,BP,监测,首先,P,上升，,BP,开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于,20mmHg,提示休克,CVP,监测,CVP,低，血容量不足,生,命,体,征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白,灰白,紫绀,手足,发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长,尿量减少,末,梢,循,环,不要忘记隐蔽性,出血的评估,系统评估,D,神经功能,瞳孔,意识清醒程度,神经功能评估,-,瞳孔,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形,边缘整齐,两侧对称、相等，,对光反应灵敏,在自然光线下直径约为,2mm 5mm,。,异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、,循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,神经功能评估,意识,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为,：,嗜睡,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对一般刺激均无反应,对强烈刺激可出现痛苦表情,各种刺激均无反应,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，,血压可有下降，,仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,Glasgow,昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分,睁眼反应 语言反应 运动反应,自发睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错乱,4,刺痛时能定位,5,刺痛睁眼,2,词句不清,3,刺痛时肢体回缩,4,无反应,1,只能发音,2,刺痛时肢体屈曲,3,无反应,1,刺痛时肢体伸直,2,无反应,1,系统评估,E-,全身检查,表情与面容,皮肤与粘膜,饮食与营养,姿势与体位,呕吐物,与排泄物,睡眠,面容的观察,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜,应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、,皮下结节、囊肿等情况。,如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧,病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红,湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水,肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑,、颜面水肿。,呕吐物的观察,(1),时间：夜晚或凌晨,幽门梗阻。,(2),方式：中枢性呕吐,不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见,脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,反射性呕吐（消化道疾病所致）,与进食有关，,发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且,呕吐后可缓解不适感。,(3),性状：幽门梗阻,宿食；,高位小肠梗阻者,伴胆汁；,消化道出血者,咖啡样或血性,(4),量：成人胃容量约为,300ml,，如呕吐物超过胃容量，应,考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察,(5),颜色：鲜红色,急性大出血时；,咖啡色,陈旧性出血或出血相对缓慢；,黄绿色,胆汁反流入胃；,暗灰色,胃内容物滞留在胃内时间较长。,(6),气味：普通呕吐物,酸味；胃内出血者,碱味；,含有大量胆汁,苦味；幽门梗阻,腐臭味；,肠梗阻,粪臭味；有机磷农药中毒,大蒜味。,(7),伴随症状：伴腹痛、腹泻,急性胃肠炎、食物中毒；,喷射状呕吐伴剧烈头痛,颅内高压；,呕吐伴眩晕及眼球震颤,前庭功能障碍。,再次总结,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,心率,HR,氧饱和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,HCG,评估,系统评估：,“,ABCDE,”,法,气道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,全身检查（,exposure,）,如何通过交接班对病人进行评估,1),阅读病历报告了解患者情况,a),患者病史,b),收,住,原因,c),治疗,进展,d),医嘱、护理措施,2),基本观察,先观察病者之,ABC:,呼吸型状态,e.g.on IPPV,氧气需求,e.g.60%,氧合状态,e.g.SpO2 96%,心血管状态,e.g.BP 100/70,P 80 bpm,S.R.,强心药状态,on adrenaline,.,头 部,检查清醒程度,拍,肩膀,叫名字,3),施行,“,由头至脚趾式,”,体格检查,头 部,检查瞳孔,大小,对称,对光反应,头 部,检查眼耳口鼻的清洁及粘膜,头 部,检查鼻胃管记号是否正确,检查鼻胃管是否固定好,检查胃液,头 部,检查,ETT,记号是否正确,检查,ETT,是否固定好,量,ETT,的外露长度或门齿刻度,检查气囊压,头 部,检查头后枕部有否压疮,(,特别是神外科使用头部降温之病者,).,头 部,检查头部之引流管,(,如有,),确保固定好,确保引流管畅通,颈 部,检查有否肿胀或瘀伤,颈 部,检查气管有否移位,颈 部,检查颈部之导管,确保固定好,观察有否渗血或感染,CVP,管外露长度或外露刻度,胸 部,检查胸部有否触觉性震动,电极片,胸 部,用听诊器去听,呼吸,音,心音,(+/-),胸 部,检查深静脉导管,(,如有,),确保固定好,观察有否渗血或感染,CVP,管外露,长度或外露刻度,检查胸部伤口,(,如有,),确保其敷料有否固定好,观察有否渗血或感染,检查胸部引流管,(,如有,),确保固定好,确保引流管畅通,腹 部,检查有否肠音,腹 部,触诊以确定腹部是否,膨涨、,肌紧张,或,压,痛,、反跳痛,。,腹 部,检查腹部伤口,(,如有,),确保其敷料有否固定好,观察有否渗血或感染,检查腹部引流管,(,如有,),确保固定好,确保引流管畅通,会 阴,检查会阴,卫生情况,皮肤损伤、压疮,有否失禁,会 阴,检查股部导管,(,如有,),确保有否固定好,观察有否渗血或感染,上 肢,检查皮肤,温度,、,灌流,检查有否伤口、水肿,上 肢,检查静脉导管,确保有否固定好,观察有否渗血或感染,下 肢,检查皮肤,温度,灌流,检查有否伤口、水肿,下,肢,检查双腿有否深静脉栓塞,下,肢,检查静脉导管,确保有否固定好,观察有否渗血或感染,背 部,检查背部,有否伤口,有否压疮,4),分析临床参数,a),心电图,b),化验报告,c)CXR,胸片,