人体生命体征的评估与护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,生命体征的评估与护理,学习目标,了解：-体温的形成及调节,-脉搏的形成及测量内容,熟悉：-异常体温的观察,-脉搏的评估及异常脉搏的观察要点,-呼吸评估的内容及异常呼吸观察要点,-咽及咽拭子采集方法,掌握：-体温的评估,-体温测量方法,-高热病人的护理要点,-脉搏测量的部位及方法,-血压正常值及异常血压判断,-标准血压测量的方法,-呼吸测量的方法,-保持呼吸道通常的措施,-氧气疗法,生命体征 vital signs,体温(temperature),T,脉搏(pulse),P,呼吸(respiration),R,血压(blood pressure),BP,1.,体温的评估,2.,异常体温及护理,3.,体温测量的方法,4.,水银体温计的清洁、消毒和检查法,体 温,体 温,体温（body temperature）,又称体核温度，是指,身体内部,胸腔、腹腔和中枢神经的温度,皮肤温度,又称体表温度,糖,脂肪,蛋白质,热能,ATP,体 温,体 温 的 形成,产热与散热,产热过程,化学方式产热,:,基础代谢,;,食物特殊动力作用,;,肌肉活动,产热部位：肝脏,52%,、骨骼肌,25%,产热与散热,散热过程,物理方式散热,:,辐射、传导、对流、,蒸发,散热器官：皮肤；呼吸；排泄,体温的调节,自,主性（生理性）体温调节,行为性体温调节,自主性体温调节方式,温度感受器,外周温度感受器,中枢温度感受器,热感受器,冷感受器,热敏神经元,冷敏神经元,体温调节中枢：,下丘脑,组织器官活动的改变,内分泌腺,、骨骼肌、皮肤血管和汗腺等,行为性体温调节,是人类有意识的行为活动,通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的,以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充,口温：（36.3 37.2）,正 常 体 温,肛温：37.5（36.5 37.7）,腋温：36.5（36.0 37.0）,37.0,体 温 换 算,Fahrenheit(F)or the Celsius(C),=9/5+32,=(-32)5/9,ORAL,RECTAL,AXILLARY,98.6,o,F 99.5,o,F 97.7,o,F,37.0,o,C 37.5,o,C 36.5,o,C,Table 4-1.Average,normal temperatures for well adults.,CELSIUS,FAHRENHEIT,34.0,C,93.2,F,35.0,C,95.0,F,36.0,C,96.8,F,36.5,C,97.7,F,37.0,C,98.6,F,37.5,C,99.5,F,38.0,C,100.4,F,38.5,C,101.3,F,39.0,C,102.2,F,40.0,C,104.0,F,41.0,C,105.5,F,42.0,C,107.6,F,43.0,C,109.4,F,44.0,C,111.2,F,Table 4-2.Celsius/Fahrenheit equivalent temperature.,异常体温的评估,体温过高,体温过低,生 理 性 变 化,年 龄,肌 肉 活 动,性 别,昼 夜,药 物,其 他,体 温 过 高,体温过高 hyperthermia,发热,（,fever,），是指机体在,致热原,的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。,口腔温度超过37.5,，一昼夜体温波动在1以上。,超高热,41.0以上,发 热 程 度,（口腔温度）,低热,37.5 37.9,中度热,38.0 38.9,高热,39.0 40.9,发 热 的 过 程,体 温 上 升 期,特点：产热大于散热,表现：畏寒，皮肤苍白，无汗，皮肤温度,下降,高 热 持 续 期,特点：产热等于散热,表现：颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，,呼吸和脉搏加快，尿量减少。此期,持续时间因疾病和治疗效果而异。,退 热 期,特点：散热大于产热，体温逐渐恢复正常,表现：大量出汗，皮肤温度降低。,常见热型,稽留热Continued fever,弛张热Remittent fever,间歇热Intermittent,不规则热Irregular fever,热 型,体温过高的护理措施,降温,观察病情,补充营养和水分,增进舒适，预防并发症,加强心理护理,体 温 过 低,体温过低 hypothermia,体温低于正常,散热过多,产热减少,体温调节中枢受损,致死温度,23 25,分 级,轻度,32 35,中度,30 32,重度,100,次,/min,。,常见于发热、甲亢、大出血、贫血、心力衰竭、休克。,脉 率 异 常,心动过缓,成人脉率,60,次,/min,。,常见于颅内压增高、病窦综合症、房室传导阻滞的患者。,间歇脉,在一系列正常均匀的脉搏中出现一 次提前而较弱的脉搏，其后有一较 正常延长的间歇。,节 律 异 常,二联律、三联律 即每隔一个或两个正常搏 动后出现一次过早搏动。,脉搏短绌,即在同一单位时间内脉率少于心率,脉搏细数，极不规则。常见于心房纤维颤动病人,洪脉,脉搏强大有力,脉 搏 强 弱 异 常,细脉,脉搏细弱无力，扪之如细丝,水冲脉,脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌,脉 搏 强 弱 异 常,交替脉,节律正常，强弱交替出现,重搏脉,重复上升的脉波增高可触及,奇脉,平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象。,管,壁变硬失去弹性，诊脉有紧张条索感，严重时呈迂曲状。,随着年龄增长，动脉壁弹性也会减弱并且不光滑。,动 脉 壁 异 常,异常脉搏的护理,休息与活动：必要时给予氧疗,加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应。,准备急救物品和急救仪器,心理护理,健康教育,手腕横纹上2厘米桡侧,耳屏前方颧弓根部,气管外侧与胸锁乳突肌前缘中点之间,肱二头肌内侧沟中部,足背中部近脚腕处,大腿根部腹股沟中点稍下,腘,窝,足跟内侧与内踝之间,1.洗手，向病人解释,步 骤,2.测桡动脉,3.短绌脉病人，应由,两名,护士同时测量,记录：,心率/脉率/min,100次/60次/min,不可用拇指诊脉,注 意 事 项,偏瘫病人应选择健侧肢体,脉搏异常、心脏病患者应复验,12,次,血 压,血压,blood pressure BP,血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压。,1.,血压的评估,2.,异常血压,3.,血压测量的方法,血压-学习目标,收缩压,当心室收缩时，血液射入主动脉，此 时动脉管壁所受的压力，称为收缩压。,舒张压,当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，,此时动脉管壁所受的压力，称为舒张压。,脉压,收缩压和舒张压之差称为脉压，也称,为,脉压差,。,平均动脉压,=舒张压+1/3脉压,systolic pressure,diastolic pressure,pulse pressure,mean arterial pressure,形成前提,：足够量的血液充盈,基本因素,：心脏射血，外周阻力,重要作用,：大动脉的弹性贮器作用,血 压 的 形 成,每搏输出量,影响收缩压,心率,影响舒张压,外周阻力,影响舒张压,主动脉和大动脉管壁的弹性,循环血量与血管容量,影响血压的因素,收缩压,90,139mmHg(12.01,8.5KPa）,正 常 血 压,舒张压,6089mmHg（8.011.9KPa）,脉压,3040mmHg（4.05.3KPa）,kPa 7.5=mmHg mmHg 0.133=kPa,生 理 性 变 化,年龄,性别,昼夜和睡眠,体型,身体不同部位,运动,体位,环境,其他,高血压,异 常 血 压,S：140 mmHg（18.6KPa）D：90 mmHg（12.0KPa）,正常高值,S：130139 mmHg,（17.318.5KPa）,D,：8589 mmHg,（11.311.9KPa）,高血压的分级（WHO/ISH）,分 级,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),理想血压,120,80,正常血压,130,85,正常高值,130,139,85,89,1级高血压（轻度）,140159,9099,亚组：临界高血压,140149,9094,2级高血压（中度）,160179,100109,3级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,亚组：临界收缩期高血压,140149,90,异 常 血 压,脉压差变化,脉压增大,脉压减小,低血压,S：90 mmHg（12.0 KPa）D：60 mmHg（8.0 KPa）,异常血压病人的护理,良好环境,合理饮食,生活规律,控制情绪,坚持运动,加强监测,健康教育,输气球和阀门,袖 带,测压计,汞柱式,表 式,电子血压计,血 压 计 的 构 造,排除影响血压计的外界因素,注 意 事 项,测量血压应该做到四定：,定时间、定部位、定体位、定血压计,发现血压听不清或异常，应重测。,定期检测、校对血压计,要 点 回 顾,T：正常值，异常的评估，体温过高的护理，体温的测量。,P：正常值，异常的评估，脉搏的测量。,BP：正常值，高血压的界定，血压的测量。,1.,呼吸的评估,2.,异常呼吸,3.,呼吸测量的方法,呼吸-学习目标,4.,促进呼吸功能的护理技术,呼吸过程,外呼吸（肺呼吸）,气体在血液中的运输,内呼吸（组织呼吸）,呼吸运动的调节,呼吸中枢,延髓、脑桥-基本呼吸节律,大脑皮质-随意控制呼吸运动,呼吸的反射性调节,肺牵张反射,呼吸肌本体感受性反射,防御性呼吸反射,呼吸的化学性调节,Pa,O,2,、,Pa,CO,2,、H,+,呼吸的生理变化,正常呼吸：1620次/分,呼吸方式,生理变化,其他,血压,情绪,活动,性别,年龄,异常呼吸的评估,呼吸过速,成人呼吸超过24次/min。常见于高热或缺氧病人。,频 率 异 常,呼吸过缓,成人呼吸少于12次/min。,常见于呼吸中枢抑制，如颅脑,疾病及安眠药中毒等病人。,深度呼吸,深长而规则 常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。,深 度 异 常,浅快呼吸,浅表而不规则,呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死病人。,节 律 异 常,潮式呼吸,间断呼吸,特点,周期性的，周期约30120s,潮式呼吸,常见于中枢神经系统疾病，包括脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒等,特点,呼吸与呼吸暂停现象交替出现,间断呼吸,常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭,蝉鸣样呼吸,吸气时发出高音调的音响。见于喉头水肿痉挛、喉头异物等病人。,鼾声呼吸,呼气时发出粗糙的鼾声。,见于深昏迷等病人。,声 音 异 常,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强,见于肺脏、胸膜或胸壁的疾病。,腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强,见于腹腔内各种疾病症状。,形 态 异 常,吸气性呼吸困难,上呼吸道部分梗阻,呼 吸 困 难,呼气性呼吸困难,下呼吸道部分梗阻,混合性呼吸困难,混合梗阻，呼吸频率快而表浅,加强观察,异常呼吸的护理,吸氧,清除呼吸道分泌物,提供营养和水分,心理护理,提供舒适环境,健康教育,3.呼吸微弱者,呼吸的测量,1.保持诊脉手势,2.观察呼吸的深度和节律,清除呼吸道分泌物的护理措施,有效咳嗽,叩击,percussion,震颤,体位引流,postural drainage,胸部物理治疗方法,CPT,吸痰法,aspiration of sputum,有效咳嗽,缩唇呼吸、引发咳嗽反射,体位,深吸气后屏气,3,秒，,爆破性咳嗽,增加活动量、多饮水,胸腹部手术者,叩击,percussion,叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外,手法,背隆掌空,自下而上，由外向内,边叩边鼓励患者咳嗽,胸部震颤,胸部震颤常于叩击后进行，通过在引流部位直接按压病人的肋骨和胸部的软组织来人为地产生震颤，通常在呼气相进行，可收到较好的效果。,体位引流,postural drainage,置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外。,体位引流,postural drainage,患肺处于高位,痰液粘稠者可超声雾化吸入,时间与次数：