下消化道出血伴失血性休克护理查房ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,下消化道出血,伴失血性休克护理教学查房,ICU,李小园,主要内容,一、疾病相关知识,二、病史介绍及病史演变,三、辅助检查,四、护理体检,五、护理诊断及措施,六、小结,一、疾病相关知识,消化道,一、疾病相关知识,定义：,下消化道出血：是指距十二指肠悬韧带以下的肠段包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便隐血阳性或黑便，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。约占全部消化道出血的3%-5%。,分类：,急性下消化道出血：最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。,慢性下消化道出血：超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性，肉眼可见鲜血。,一、疾病相关知识,下消化道出血的,主要病因,：,结肠癌、息肉、血管病（包括痔和血管畸,形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、,溃疡性结肠炎、缺血性肠病、淋巴瘤等,结肠段的肿块有溃疡,一、疾病相关知识,小肠血管畸形出血？,小肠血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常无特殊的临床症状和体征，早期为隐匿性出血或慢性出血，常因反复消化道出血或消化道大出血而就诊。可呈现贫血。症状可持续发生，也可呈间歇性或阶段性。因常规检查及剖腹探查难以发现病灶部位，以致得不到治愈，或者给予错误的手术治疗。,一、疾病相关知识,临床表现：,血便,根据出血的部位、出血量及出血速度的不同，临床表现不同,下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。,慢性出血，出血量1000ml），则可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚至晕厥、四肢冰冷、尿少、烦躁不安、休克等症状。,一、疾病相关知识,伴随症状：,里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。,发热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。,皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。,腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠等,一、疾病相关知识,辅助检查,：,1、常规实验室检查：包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。,2、胃管吸引：如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。,3、内镜检查：十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。,4、选择性血管造影：通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。,一、疾病相关知识,治疗,1、,病因治疗,：,根据不同病因采取不同的治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科手术治疗。,2、维持有效循环血容量：,急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于60g/l，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。,3、,止血治疗：,血酶或云南白药保留灌肠、血管活性药物、急症手术,二、病史介绍及病史演变,患者 史丹，女，,21,岁。患者因“便血,10,余天，加重一天”入院。患者系,10,天前无明显诱因下出现黑便，无腹痛、腹胀，无恶心，呕吐，未予重视，当天再次排便时出现血便，暗红色，量多，伴心慌、胸闷，,在当地治疗无明显好转，渐进加重，,便血增多，,8,次,/,天，量多，于,2015-9-13,来我院就诊，拟“下消化道出血、失血性休克”入住急诊外科。当日查血红蛋白,70g/l,外院结肠镜、胃镜未见明显出血性病变。因活动性出血加重，呈鲜红色血便，量约,1500ml,多巴胺维持血压,70/50mmHg,，于,2015-9-14,在全麻下急行“剖腹探查术,+,部分小肠切除术,+,端侧吻合术”，术后转入,ICU,。,二、病史介绍及病史演变,入室时情况：患者全麻未醒，重度贫血貌，自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸，方式：,SIMV+PSV,，,FiO,2,50%,，,VT480ml,，,R15,次,/,分,PEEP5cmH2O,，听诊两肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音，,HR152,次,/,分，,BP75/40mmHg,，予去甲肾上腺素静脉持续泵入维持血压，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水肿明显。,治疗：予止血，扩容补液等抗休克处理，维持内环境稳定，保护重要脏器。,二、病史介绍及病史演变,9,月,14,日：患者较烦躁，为防止意外脱管及跌倒坠床，遵医嘱予镇静处理。血气分析示钾,3.0mmol/l,乳酸,6.8mmol/l,血红蛋白,37g/l,遵医嘱予纠酸、补钾，输血及白蛋白处理。,9,月,15,日：患者神志逐渐转为清楚，自主呼吸恢复，遵医嘱予拔出气管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循环稳定，能自主咳痰。,9,月,16,日：解暗红色血便，量少，全身水肿较前减轻，生命体征稳定，遂转回急诊外科继续治疗。,三、辅助检查,血气分析,PH,PO2,mmHg,PCO2,mmHg,HCO3,-,mmol/L,乳酸,mmol/L,钾,mmol/L,Hb,g/L,9月14日,7.245,72,41.7,18.5,6.81,3.0,37,9月15日,16:30,7.428,148,34.5,22.4,6.95,2.9,65,9月15日,22:08,7.581,166,31.5,27.6,3.20,3.47,71,9月16日,0.80,三、辅助检查,生化检查,钾,mmol/L,HCO,3,-,mmol/L,总蛋白,g/L,白蛋白,g/L,球蛋白,g/L,谷草转氨酶,u/L,葡萄糖,mmol/L,9月14日,3.38,15.4,20.0,10.0,10.0,15,10.39,9月15日,2.87,31.0,40.1,23.6,15.6,44,8.15,9月16日,3.91,30.0,46.8,29.4,17.4,25,5.47,三、辅助检查,凝血功能,PT,S,APTT,S,TT,S,9月14日,30.1,68.1,25.4,9月15日,16.8,35.7,14.1,9月16日,15.1,49.9,18.9,三、辅助检查,血常规,WBC,109/L,嗜中性粒细胞百分比,%,淋巴细胞百分比,%,嗜酸性粒细胞百分比,%,RBC,1012/L,血红蛋白,g/L,红细胞比容,%,血小板计数,109/L,血小板压积,%,9月14日,5.83,69.4,22.30,0.00,0.73,22,6.80,39,0.05,9月15日,12.69,83.34,12.84,0.04,2.91,86,24.9,63,0.08,9月16日,8.05,84.31,10.82,0.10,3.01,90,27.10,71,0.09,四、护理体检,入室床旁护理体检,意识：,麻醉未醒,瞳孔：,等大等圆，双瞳孔3mm，对光反射灵敏,生命体征：,HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO,2,91%，,自主呼吸弱，气管插管接呼吸机辅助呼吸,肺部听诊:,双肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音,管道：,腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及动脉测压管,全身高度水肿,评分：,压疮危险因素评估16分，跌倒坠床评分20分，管道,滑脱危险因素评估16分,五、护理诊断及措施,首优问题,体液不足,低效性呼吸形态,清理呼吸道无效,组织灌注改变,酸碱失衡及电解质紊乱,五、护理诊断及措施,中优问题,疼痛,排便异常,营养失调低于机体需要量,有皮肤完整性受损的危险,潜在并发症：,DIC,潜在并发症,:,感染,次优问题,焦虑,知识缺乏,五、护理诊断及措施,P1,体液不足,与小肠血管畸形致大量出血、禁食、液体摄入不 足有关,预期目标：及时补充体液，维持循环稳定,1,、患者术前解数次血便且量多，建立两路静脉通路，遵医嘱补液,2,、,观察和记录出入量（出入量，血便量）,3,、密切观察生命体征变化及神志变化。,4,、行有床动脉压监测、密切监测动脉压变化（75,131/,40,94mmHg,）,5,、患者入室时心率快,(1,52次,/,分），血压偏低（75,/,40,mmHg),，升压药的使用,(5%GS 50ml+,去甲肾,6mg,以,8ml/h,泵入,9.15,停用去甲肾）,评价：,9.16,患者体液得到补充，血压（,120/80mmHg,左右,),及心率,(100,次,/,分左右）基本恢复至正常水平,五、护理诊断及措施,P2,低效性呼吸型态,与麻醉及大量失血自主呼吸能力减弱有关,预期目标：患者能够保持良好的呼吸状况,无呼吸困难和紫绀,动脉血气分 析值正常,1,、患者入室后自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸,2,、循环稳定后予半卧位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善,3,、带气管插管时，保持气道通畅，防止插管移位。,4,、拔管后及时给氧，予肺部体疗（雾化吸入，深呼吸，,胸部叩击，胸部震颤或可使用振动排痰机,）,4,、密切观察呼吸的频率，节律、深浅的变化等,评价：,9.16,日患者顺利拔管，自主呼吸平稳、血气分析值基本正常。,五、护理诊断及措施,P3清理呼吸道无效,与人工气道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有关,预期目标：保持呼吸道通畅，能自行咳出痰液,1、带气管插管期间按需吸痰，及时清除口腔及气道分泌物，观察痰液的量，色及性状,2、加强口腔护理，预防感染,3、Q2h翻身拍背，腹部切口处予腹带绑定，护士双手加压固定切口旁皮肤，嘱其深呼吸，咳嗽排痰,4、化痰药物及雾化的应用：9.15予以氨溴索45mg/次 静脉推注（全天共给予三次,共135mg）11:00拔除气管插管后予以雾化吸入一次,5、补充肠外营养，恢复患者咳嗽咳痰的能力,评价：9.16患者能自行咳出少许痰液,五、护理诊断及措施,P4组织灌注改变,与有效循环血量减少有关,预期目标：及时纠正血容量的不足，保持患者循环稳定状态,1.患者入科期间输入数个单位红细胞，血浆、白蛋白用以补充血容量（红细胞6U,血浆950ml,白蛋白20g）,2.密切观察神志，面色，生命体征，末梢循环及尿量的变化,3.合理补液,4.取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担，但该病人多以半卧位为主,5、运用血管活性药物（5%GS 50ml+去甲肾6mg 根据血压调整泵入），密切监测血压状况，防止药液外渗,评价：9.16 循环稳定，生命体征平稳,五、护理诊断及措施,P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）,与失血性休克，长期大量便血及钾摄入不足有关,预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱,1、注意患者是否有酸碱失衡及低钾血症的临床表现（腹胀，恶心，心律失常等）,2、及时遵医嘱抽取标本送检，动态监测酸碱（PH值7.2457.581，HCO3,-,18.527.6mmol/L,PaCO,2,41.731.5mmHg）及电解质变化(钾2.93.91mmol/L）,3、密切监测准确记录24h出入量，严格监测尿量变化，关注有无便血及便血的量，色等（9.15解鲜血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便两次量约100ml）立即告知医师，未给予特殊处理,五、护理诊断及措施,P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）,与失血性休克，长期 大量便血及钾摄入不足有关,预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱,4.在保证患者尿量的基础上，遵医嘱予以10%氯化钾静脉输入（9.14 5%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以6ml/h泵入,9.15予静脉输液中补钾）,评价：患者酸碱仍呈失衡状态，但较前好转；9.16化验显示,血钾3.91mmol/L,未见其他电解质紊乱,五、护理诊断及措施,P6,疼痛,与术后切口有关,预期目标：疼痛缓解,1,、评估疼痛的部位、程度及性质，必要时遵医嘱予以止痛药使用,2,、协助其深