心脏扩大病因讨论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病例讨论,厦门市海沧医院,心内科 刘 洁,病历资料,姓名,:,性别：男,年龄：,41,岁,身高：,162cm,体重：,101 kg,体重指数：,38.48,入院：,2019.06.17,出院：,2019.07.03,住院天数：,16,天,主诉：,活动后气喘,3,年，咳嗽、发热伴气喘加重,3,天。,现病史：,患者,3,年前无明显诱因开始出现活动量逐渐受限，日常活动即可出现气喘。未予以重视及诊治。,3,天前患者开始出现咳嗽、伴有黄白色粘痰，痰中带血丝。发热体温最高达,39.9,，同时气喘症状较前加重，夜间休息时平卧困难，需半卧位入睡。发病过程中患者伴有畏冷，周身乏力不适。无胸闷、胸痛及心悸，无尿频、尿急，腹痛，腹泻等不适。在家未给予任何处置，就诊我院。以“气喘待查 心功能不全“收住入院。患者近日精神状态较差，食欲低下，进食量较少，二便正常，睡眠差，体重未行监测，变化情况不详。,既往史,2,年前因”右侧锁骨骨折,”,手术治疗。同时发现血压较高，心脏扩大。间断口服“培哚普利”治疗。,个人史,生活,不,规律，,吸烟,20,余年，每日,3-4,包,。,否认嗜酒史。,家族史,父母已故，死因不详。,病历资料,入院查体：,T,37.7,；,P,：,135,次,/,分,；,R,26,次,/,分,；,BP122/83mmHg,腹型肥胖，急性面容，表情痛苦，端坐卧位。,呼吸急促，口唇紫绀。双颈未闻及血管杂音。,右锁骨处可见长约,5,厘米手术瘢痕。,双下肺可闻及湿性啰音及少量干啰音,心界向左扩大。律齐，未闻及病理性杂音。,腹膨隆，无压痛及反跳痛。肝脾未及。,双下肢轻度浮肿。,病历资料,入院时实验室检查,血常规：,白细胞计数,12.09X109/L,，中性粒细胞比率,78.60%,，血红蛋白,205.00g/L,，红细胞压积,59.70%,，血小板,174.00X109/L,，,NTBNP:1379ng/l,生化急诊,+,心肌酶：,肌酐,110.46,mol,/L,，乳酸脱氢酶,247IU/L,，肌酸激酶同工酶,24 U/L,。,肌钙蛋白：,0.18,ng,/ml,。,心电图,心电图,心电图,入院诊断：,1.,气喘原因待查,心脏扩大,心力衰竭,心功能,IV,级,心律失常,2.,肺部感染,3.,高血压病 极高危组,4.,右锁骨骨折术后,治疗：,1.,一般治疗：监测生命体征。吸氧、平喘，化痰等。,2.,抗生素控制感染：,哌拉西林舒巴坦,3.,改善心脏血液循环：大株红景天,4.,脱水、利尿,减轻心脏负荷,速尿,20mg bid,静推,5.,控制心室率、改善心脏结构重构：,治疗：,5.,控制心室率、改善心脏结构重构,:,倍他乐克,6.25mg q8h,雅施达,4 mg qd,6.,抑制血小板聚集,阿司匹林肠溶片,100mg qd,7.,抗凝,低分子肝素,8000,单位,Q12h,相关检查结果回报,颈动脉,+,椎动脉超声,心脏超声,胸部,CT,胸部,CT,辅助检查,甲状腺功能：正常,血气分析：,肿瘤系列：正常,糖耐量：,1.,）空腹,3.46mmol/l 2,小时,12.88mmol/l,肝功,+,肾功,+,血脂：,白蛋白,32.12 g/L,，总胆固醇,4.76,mmol,/L,，甘油三酯,1.28,mmol,/L,，高密度脂蛋白,2.03,mmol,/L,，,低密度脂蛋白,3.03,mmol,/L,，肌酐,111.09,mol,/L,，葡萄糖,6.31,mmol,/L,，同型半胱氨酸,7.60,mol,/L,。,尿微量白蛋白：,150mg/l,尿蛋白：,3+,气喘症状较前改善，但仍需半卧位入睡,发热体温最高,39.5,黄白色痰中血丝量较前增加,观察到情况：,夜间呼吸暂停时间最长达,15,秒以上。,入院后观察病情（第一天）,停止阿司匹林肠溶片使用,倍他乐克加量,12.5,mg bid,雅施达剂量加量,6mg,qd,调整利尿剂,托拉塞米,20mg bid,静推,联合抗生素：,哌拉西林舒巴坦,+,左氧氟沙星,控制血糖 伏格列波糖,0.2mg,tid,余下治疗同前,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会,.,中华高血压杂志,2019.18(12):1177-1183,诊疗计划调整,Journal of Hypertension;jhypertension,治疗后转归,患者气喘症状好转，生活活动量受限在大于日常生活活动。,咳嗽、咳痰及发热症状消失，未在出现痰中带血,出院时生命体征,:,血压,138/85mmHg,，心率,70,次,/,分,呼吸平稳，但仍存在口唇紫绀,双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音,心界扩大，无杂音,双下肢无水肿,倍他乐克缓释片,71.25mg 1/,早,培哚普利,6mg 1/,早,阿司匹林肠溶片,0.1g 1/,早,阿托伐他丁钙片,20mg 1/,晚,速尿片,20mg 2/,早、晚,螺内酯,20mg 1/,早,伏格列波糖,0.2mg 3/,早、中、晚,氢氯吡格雷,75mg 1/,早,出院带药,完善治疗方案,强化改善生活方式：戒烟，控制饮食，减肥，保证生活规律。,建议患者耳鼻喉科行呼吸睡眠暂停相关治疗,讨论,问题,1,1.,心脏扩大病因：,肥厚型心肌病？,缺血型心肌病？,高血压心脏病？,扩张型心肌病？,肥厚型心肌病（,HCM),：,2019,年指南,定义：,任意成像手段（心脏超声、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描检测显示），,并非因完全心脏负荷,异常引起的左室心肌某结段或多个结段室壁厚度,15mm,。,内科书超声,室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度,/,后壁厚度,1.3,，间隔运动低下。,缺血性心肌病：,原因：,为长期心肌血供不足，心肌细胞发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，已至纤维组织增生所致。,临床特点：,1.,心脏逐渐扩大，早期以左心室扩大为主，后期可两侧心脏均扩大。,2.,发生心律失常和心力衰竭。,3,。有心肌缺血的临床表现，部分患者症状不明显。,高血压心肌病,LVH,：,病理：,心肌细胞肥大，肌纤维增粗，毛细血管密度下降。,早期即出现向心性重塑，最终引起离心性肥厚。,舒张功能减退,扩张型心肌病,主要特征：,单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。,常伴有心律失常。男,/,女,=2.5/1,病理：心腔扩张，室壁变薄，纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓。,超声：早期心腔轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大早而显著，室壁运动普遍减弱（心肌收缩力下降）。,近一步检查,:,心肌核素扫描,冠脉,CTA,肺动脉造影 心肌活检,问题,2,问题,3,治疗改进！,谢谢！,睡眠呼吸暂停综合征,诊断标准：,1.,每晚,7,小时睡眠中，呼吸暂停反复发作,30,次以上或呼吸暂停低通气指数,5,次,/,小时以上。,呼吸暂停：指睡眠过程中抠鼻呼吸气流完全停止,10,秒以上,低通气：睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平下降,50%,以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降,4%,睡眠呼吸暂停低通气：每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数,