医学课件静脉输液工具的选择

,关爱生命 呵护健康,团结,严谨,务实,创新,关爱生命 呵护健康,团结,严谨,务实,创新,关爱生命 呵护健康,团结,严谨,务实,创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,目 录,CONTENTS,静脉输液工具种类,02,静脉治疗新概念,03,静脉治疗工具的选择,04,01,静脉输液背景,静脉输液背景,01,1628,2018,静脉输液治疗发展史,1628,年,William Harvey,提出关于血液循环的理论，是医学史上最早涉及静脉,输液治疗方面最早的文献记载资料，可称为现代静脉治疗的鼻祖。,1940,年 美国建立第一支静脉输液队伍，称为静脉输液护士。静脉输液仅用于,少数病人，使用非一次性物品。,1972,年 美国成立,INS,（静脉输液护理学会）。,1999,年 静脉输液学会在北京成立。,目前国内静脉给药状况,104,亿瓶,13,亿,=,8,瓶,/,人,远远超过国际水平：,2.5,3.3,瓶,/,人,没有统一的输液实践标准,-,护士操作无章可循,没有输液专职护士资格认证体系,-,新护士踏入临床就直接为病人实施静脉治疗,感染控制,:,先进输液工具知识掌握不够,-,静脉输液相关并发症发生率高,不了解血管和药物特点,选择错误输入途径,-,长期输液的血管保护不周,;,药物外渗且处理不当,法律意识淡漠,自我保护能力较低,-,承担着不必要的法律风险,输液理念,技术落后,-,医护人员职业防护未受重视,;,先进的静脉输液工具推广应用缓慢,目前国内静脉给药状况,输液风险,护理差错的构成比：静脉输液途径占总发生率的,54.9%,这是发生在我们周围的事件！,阿奇霉素渗出,多巴胺液渗出引起肌肉损伤,事故、纠纷,损害病人的生命权与健康权,中华人民共和国民法通则,第,98,条规定：,-“,公民享有生命健康权,”,-,护士在执业过程中，必须依法,尊重病人的生命健康权,-,护理安全,是护理工作的重心,-,安全保证了病人的生命与健康，安全确保了护理的质量,输液风险,后 果,面对这些？我们真的无能为力吗？,输液思考,静脉输液治疗的护理目标,01,02,03,血管保护,安全留置,成功穿刺,头皮针,静脉,留置针,PICC,中线,导管,1957,年发明头皮针，之前使用注射器针头进行输液。,1964,年发明了第一代静脉留置针。,1982,年美国巴德公司上市第一支,2F,的硅胶材质的,PICC,。,80,年代末,PICC,被广泛用于各种疾病的患者。,1990,年,Menlo Care Inc,推出了第一支中线导管。,静脉输液工具的历史与发展,2001,年，侧壁式出液的输液港（,三向瓣膜式输液港,）,输液港,正确的输液工具意味着成功的开始,合理选择工具类型,穿刺导管材料的选择,穿刺导管型号的选择,风险管理,(,穿刺并发症,),静脉输液工具种类,02,外周静脉输液工具,A,B,中心静脉输液工具,静脉输液工具的种类,头皮钢针,套管针,中线导管,经外周穿刺的中心静脉导管,急性期使用,CVC,隧道型,CVC,完全植入型输液港（经由胸部或手臂埋植,）,静脉输液工具的种类,外周输液工具,-,头皮钢针,只用于血管细的患者单次采集血标本,根据,治疗目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎,选,用,头皮钢针给予短期,（,4h,）的静脉输液,治疗,化学,性和机械性静脉炎的增加：头皮钢针会增加静脉输液液体,渗,透,到皮下组织的,概率,避免使用下肢血管进行,穿刺,特点,优点,缺点,静脉输液工具的种类,中心静脉输液工具,-,输液港,费用,-,价格低廉,方便,-,操作步骤,已被广泛接受,通常为,护士,操作,不能超过,96,小时,堵塞率、脱出率高,静脉炎发生率高,药物可能过分刺激,外周血管,外周输液工具,-,套管针,静脉输液工具的种类,中心静脉输液工具,-,输液港,外周输液工具,-,套管针固定,5,个基本点：,贴膜封闭隔离塞,、,延长管,U,型固定、封管夹靠近穿刺点、肝素帽位置须高于导管尖端,、,固定时使用高举平台法,一个中心 ：穿刺点,静脉输液工具的种类,Maki1989,关于静脉炎的研究：,1054,例短期外周导管,48-72,小时后，,39-50%,套管针不得不被拔除,第,5,天,70%,失去通路，其中,41.8%,由于静脉炎，,27%,由于药物外渗、堵塞或漏液,24-48,小时内静脉炎发生率明显较高,30%,的并发症发生于置管后,24-48,小时内,静脉治疗护理标准（,INS,）推荐：,应于,72,小时内为病人更换常规的外周静脉导管，不能超过,96,小时,外周输液工具,-,套管针,单腔或双腔,-,从儿童规格到成人规格,自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端,用于中期治疗：,2-4,周,外周静脉器材,硅胶或聚氨酯材质,末端开口或封闭（三向瓣膜式）,外周中期静脉输液工具,中线导管,静脉输液工具的种类,中心静脉输液工具,-,输液港,输液港是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，,主要由供穿刺的,注射座及静脉导管,两部分组成,用,配套的一次性无损伤针穿刺注射座来建立输液,通道,由于连接的导管相对较短、粗，输注速度,可以满足静脉治疗的各种要求。,什么是静脉输液港？,静脉输液工具的种类,中心静脉输液工具,-,输液港,穿刺隔膜,-,能让,22G,的无损伤穿刺针穿刺,2000,次,-,能让,19G,的无损伤穿刺针穿刺,1000,次,不会发生漏液,蝶翼针可连续使用,7,天，全年输液可穿刺,365/7,天,=52.1,次,2000/52=38.5,年,1000/52=19.2,年,静脉输液工具的种类,注射,座留置,胸部或上臂,导管,末端到达,上腔静脉,导管,可以是末端开口式或三向瓣膜式,单,腔或双腔，儿童到成人规格,硅胶,或,聚氨酯材质,的导管,中心静脉输液工具,-,输液港,放置位置,静脉输液工具的种类,题二,优点,缺点,中心静脉输液工具,-,输液港,长期材料,对活动的限制度最低,使用,无损伤针,穿刺注射座,钛合金、不锈钢或塑料的注射座,在手术室或导管室埋置,撤除输液港需要做,一次小小的手术,价格较昂贵,静脉输液工具的种类,题二,长期使用注意事项,中心静脉输液工具,-,输液港,治疗间歇期，,每四周,请医护人员用生理盐水或肝素盐水冲洗,可以,游泳、淋浴等,各种活动，避免剧烈活动,靠近注射座侧的上肢不要运动过度,不要压迫、撞击注射座,若注射座部位出现红肿、渗液、疼痛、置港侧肢体出现肿胀等症状，及时就医,静脉输液工具的种类,中心静脉输液工具,-,急救期,CVC,急性期治疗,-,短期治疗,自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺,导管末端最佳停留于上腔静脉,单硅胶或聚氨酯材质的导管,单腔或双腔，从儿童到成人规格都,有,短期治疗：,30,天,INS,指南规定：,7-10,天,静脉输液工具的种类,题二,优点,缺点,中心静脉输液工具,-,输液港,适用于所有类型的静脉治疗,可用于,监测中心静脉压,规格型号全,低值器材,插管操作较为复杂，损伤较大,可能发生,血气胸、大血管穿孔,，威胁到生命安全,感染的发生率高于其他并发症,需要频繁更换导管,中心静脉输液工具,-,急救期,CVC,静脉输液工具的种类,与,CVC,相比：并发症发生的危险降低,中心静脉输液工具,-PICC,自肘前外周静脉血管穿刺置入,导管末端到达上腔静脉,单腔或双腔，儿童到成人规格,末端开口或三向瓣膜式导管,单硅胶或聚氨酯材质的导管,特点,静脉输液工具的种类,经外周穿刺的中心静脉导管（,PICC,）,型号规格：,三向瓣膜式：单腔（,3F,、,4F,）,双腔,(5F,、,6F),末端开口式：单腔（,2F/3F/4F/5F,）双腔（,5F/6F,）,三腔（,5F/6F,）,耐高压注射型,PICC,（,power,）,中心静脉输液工具,-PICC,静脉输液工具的种类,题二,缺点,须有可穿刺的静脉,偶尔发生一过性机 械性静脉炎,维护问题,中心静脉输液工具,-PICC,优点,插管操作简单可床旁操作,中长期导管,5,天,-1,年,插管操作的并发症少、安全,与其他器材相比，感染率发生率较低,静脉输液工具的种类,关于末端位置的规定：,导管自外周静脉穿刺,末端停留于上腔静脉,置入后需要摄胸片确认导管位置,中心静脉输液工具,-PICC,静脉输液工具的种类,中心静脉输液工具,-PICC,适应症,相对禁忌症,上腔静脉压迫综合症；插管途径有感染源；,缺乏外周静脉通道,；既往史（严重出血性疾病、顺应性差）。,禁忌症,PICC,外周血管条件差,；五天以上的静脉治疗；,刺激性药物，,如化疗；,高渗性或粘稠性液体,：如,TPN,；需反复输血或血制品或反复采血；输液泵或压力输液；儿童输液。,在预定插管部位有放射治疗史；有静脉血栓形成史；外伤史；血管外科手术史；乳腺癌根治术后患侧等。,静脉输液工具的种类,PICC,CVC,PORT,2.2%,导管感染率,医生操作,经颈内、锁骨下静脉置换,体外带管,一般,留置,1-2,周,维护,每周,2-3,次,可测中心静脉压,舒适度较差，活动不便,适宜,重症急诊病人,0.2%,导管感染率,医生操作,经颈内、锁骨下静脉、贵要静脉置管,完全置入皮下,最长,可达三十年,维护,每月一次,不可测中心静脉压,不影响日常生活，可淋浴,适宜化疗病人、长期输液,0.4%,导管感染率,护士操作,经外周静脉（贵要、肘正中、头静脉）置管,体外带管,置管,数月,-1,年,维护,每周,1-2,次,不可测中心静脉压,置管侧的肢体活动受限,适宜,中、长期输液、化疗病,静脉输液工具的种类,静脉治疗新概念,03,被动（传统）静脉治疗观念,静脉,选择,:,由远到近、由细到粗,穿刺,部位考虑不多：下肢、关节,器材,选择：主要由病人或家属选择,（头皮钢针或套管,针）,静脉治疗误区,被动静脉治疗,在静脉治疗时完成任务性质的、习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确性的评估，病人从使用外周通路器材开始静脉治疗，结果引发并发症，最终丧失外周穿刺机会，影响治疗效果。,频繁更换外周静脉治疗器材,不做关于病人及血管通道器材的评估,使用传统外周静脉治疗,外周静脉损伤，被迫使用急性期,cvc,接诊病人,NO.2,NO.1,NO.3,NO.4,NO.5,被动静脉治疗,静脉治疗误区,治疗恶果,外周静脉损伤,：静脉炎、化疗药物渗漏导致周围组织炎症、坏死等严重并发症。,频繁更换血管通道器材，既增加病人痛苦又加重经济负担。,可能丧失外周静脉穿刺机会,给药可能被延误,治疗可能被中断,需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗,最终,静脉治疗误区,保护血管,预防静脉损伤,治疗还要继续,-,被动静脉治疗,主动静脉治疗,静脉治疗新理念,完成全部静脉治疗，,并发症降到最低,护理评估,选择合适的静脉输液工具,接诊病人,NO.2,NO.1,NO.3,NO.4,主动静脉治疗,静脉治疗新理念,护理评估,护理人员,医生,静脉治疗评估,患者家属,文化程度、对患者的支持度、,对导管维护存在较大的影响,病人的评估是十分严格而且,至关重要,。,患者,病情,文化程度,经济状况,当地医疗条件,静脉评估,治疗需要,医疗诊断、出凝血功能、既往史、穿刺部位、皮肤情况,病例管理,01,02,03,04,全面评估,选定器材,专职人员,留置器材,获得医嘱,选择使用静脉输液工具,静脉治疗评估,静脉治疗工具的选择,04,病人因素,器材因素,治疗因素,选择工具三方面的标准,血管条件 、生活质量、 病人自己的意愿、 病情允许、职业。,考虑最小及潜在并发症、价格、维护。,药物的特性、治疗的时间。,静脉输液工具的选择,药物化学特性,渗透压,PH,值,输注时间,四个方面,治疗因素,直接毒性作用,化疗药物无选择性，杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织细胞也具有一定损伤，,从而影响血管内皮细胞的代谢及功能，最终导致静脉的损伤强刺激性药物在很短时间内大量快速进入血管内，一旦超过血管本身的缓冲应急能力或在血管受损处堆积，就会引起血管内膜受累。输注的静脉发生痉挛，血管壁缺血缺氧、通透性增加，都能使细胞毒药物发生渗漏。,化疗药物对血管刺激性大，可导致化学性静脉炎和静脉周围炎,药物外泄，造成组织损伤坏死,药物化学特性,治疗因素,发疱性：,外渗后可引起组织疼痛、发疱、感染甚至坏死的药物，,如蒽环类、长春碱类。,刺激性：,外渗后引起注射部位或静脉疼痛，可形成局部炎症反应、,静脉炎、过敏反应，但不形成溃疡。,非刺激性：,外渗后不对组织产生不良反应。,药物化学特性,治疗因素,常见的刺激性及发疱剂,常见的刺激性药物,常见的发疱性药物,青霉素,头孢菌素,二性霉素,B,阿昔洛韦,甘昔洛韦,苯丙巴比妥,二氮卓平（安定）,钾制剂,抗肿瘤药物,长春碱,长春新碱,盐酸阿霉素,其它肠外输注药物,钙制剂,显影剂,钾制剂,多巴胺,硝化钠制剂,10,，,20,，,50%,的葡萄糖制剂,治疗因素,渗透压对静脉的影响, Becton Dickinson and Company 2002,渗透压,是指溶液具有的,吸收和保留水分子的能力,，其大小与溶液中所含溶质的分子量半径等特性无关，通常渗透压以（,m0sm/L,）为单位。,渗透压越高，静脉刺激越大,高度危险,600mOsm/L,中度危险,400-600mOsm/L,低度危险,600mOsm/L,的药物可在,24,小时内造成化学性静脉炎,。,治疗因素,低渗,等渗,高渗,细胞外液不同渗透压下的细胞状态,治疗因素,正常,280-320,mmol/L,甘露醇,1098,TPN,700-1400,3,%Nacl 1030,50,%GS 2526,VCR 610,5,-Fu,650,0,.9%Nacl 308,常见药物的渗透压,治疗因素,临床常用稀释液的影响,注射用水 0,mmol/L,0.45,生理盐水 154 - 155,mmol/L,5%,葡萄糖 250 - 253,mmol/L,0.9,生理盐水 308 - 310,mmol/L,利用渗透压最低的溶液稀释药物以降低静脉炎，药物外渗和血栓形成的危险,.,治疗因素,pH 8.0,使内膜粗糙后，血栓形成可能性,当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管,超过正常范围,(,低于4.5或高于9.0,),的药物均会损伤静脉内膜,药物pH值对静脉的影响,治疗因素,常见药物的,PH,值,Ampicillin （,氨苄青霉素） 10.0,Cipro （,环丙沙星） 3.3 - 4.6,Dobutamine （,多巴酚丁胺） 2.5,Dopamine （,多巴胺） 2.5 - 4.5,Potassium （,钾） 4.0,Vancomycin （,万古霉素） 2.5 - 4.5,0.9%Nacl 4.5-7,Acyclovir （,无环鸟苷,） 11,治疗因素,建议选择中心静脉输注,药物,PH,值,5,或,9,药物的渗透压,500omOSM/L,药物对血管内膜有损伤性,药物一旦发生外漏对组织有损伤性,选择合适的静脉输液工具,？ ？ ？,治疗因素,柔软、直,有完整、有弹性的皮肤支持,富有弹性、易于触及、充盈良好,不易滑动,最佳静脉的条件,最佳的静脉条件,病人因素,手背及前臂静脉 ,95ml/,分,肘部及上臂静脉,100-300 ml/,分,锁骨下静脉,1-1.5l/,分,上腔静脉,2-2.5L/,分,血流量的影响,病人因素,治疗时间,套管针,中线导管,PICC,中线导管,急性期,CVC,PICC,48-72小时,3天-4周,PICC,隧道型,CVC,4周-6个月,PICC,隧道型,CVC,输液港,6个月,器材因素,01,02,不适合经外周静脉导管或中长导管实施的输液治疗包括：,PH,值低于,5.0,或高于,9.0,渗透压高于,500mOsm/L,渗透压低于,250mOsm/L,持续性的输注发疱性药物,超过,10%,葡萄糖和或,5%,蛋白质的肠胃外的高营养液,护士应在治疗方案、持续时间、,能力,和可获得的设备资源的基础上,选择导管的类型,，以满足患者血管通路所需。,在满足治疗方案的前提下，选择,管径最细、长度最短的导管,。,所有的导管均应,不透,X,射线,。,护士不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说明和指南。,护士应具有血管通路穿刺技术的知识。,为了患者的输液管理，护士应选用,最少管腔的导管。,INS,建议,器材因素,满足输液治疗的需要,穿刺次数最少,留置时间最长,对病人损伤最小,风险最小,在满足治疗需要的情况下,，尽量选择最细、最短的导管。,同时考虑患者的年龄,、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,静脉输液工具的选择原则,病例讨论,1,女性患者，,45,岁，硕士研究生，职业：大学教师，诊断：浸润性乳腺癌，需要进行,8,个疗程的化疗，丈夫积极支持治疗，请问：我们可以使用哪些静脉工具呢？最适宜的又是那种器材？,PICC,CVC,输液港,病例讨论,2,中线导管,CVC,PICC,男性患者，,25,岁，大学毕业，职业：飞行员，因滑雪出现意外，导致股骨骨折，继发骨髓炎，需要进行,4,周的抗菌素治疗，请问：我们可以使用哪些静脉工具呢？最适宜的又是那种器材？,谢谢聆听,静脉治疗,你我同行,