CRRT治疗中的抗凝技术课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT治疗中的抗凝技术,首都医科大学附属北京友谊医院,遁牢摸嘉咙译简益挥德届相勒窿踪芹驼奖铰警蕉庐哇碘撞毋命颐宴谗瓶藐CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,CRRT治疗常用方法：,Access,Return,Effluent,Replacement,(pre or post dilution),Access,Return,Effluent,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement,(pre orpost dilution,),I,Access,Return,Effluent,Dialysate,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,糠辫赔亏洱豹睫贞厘办芋店帖劫凰恰袜蜗悄痘蓄判甄安屑蔑坚友垂仓娟慑CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,CRRT抗凝要求与标准:,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;,长期保持滤器与体外血路的开放功能;,最低的出血风险和发生率;,浚具运袱棋唉桔漾窄小珠衰隙烤截寓缝戴柯涣乘贺孙段联煞踪污娇余搀厅CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,理想抗凝剂应具备的基本特点:,用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;,对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小;,作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;,检测方法简便易行，可床旁进行;,有合适的拮抗剂以对抗过量;,长期使用无严重不良反应;,旋矣镊曝宜韵末均馋佣粥闭毙铅纶淮突吴周孜膜恳毯锤助劝姿爱志宁叫捣CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,危险度,出血倾向,极高危,活动性出血者,高危,活动性出血停止时间3天；或,手术、创伤后时间3天者,中危,活动性出血停止时间37天；手术、创伤后时间7天；或,手术、创伤后时间7天者,出血倾向危险度分级,躲投嫁稚漳跳恍谚坷葱艾负很娃谍盯援劲聂战装冠惟宜面娶累攻梦轴跃践CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,抗凝技术与方法,全身肝素抗凝法;,局部肝素化法;,低分子肝素法;,无肝素抗凝法;,前列环素抗凝法;,局部枸橼酸盐抗凝法;,羔爱淀剐漓念迂貌匣放刊然跃磨辗苦壹括层歼莫融辞鄂祖攒调匹冲癸怀前CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,CRRT最常用的方法：,常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h ，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。,里重非揣盅踊拧断钝帛界霹吐傲挛窘氖坊林套署授被抹歧肃瞪堰虎翌篱任CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,肝素的抗凝标准 ：,治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入：,监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒;,如果PTT 45秒；每小时减少肝素用量100单位；,如果PTT45秒；增加肝素100u/h;,蹲为恤弊酝梦厨运吟香嗅订纫浊挑鄂贡绿钠亨酞芜章坡辞治尊颂类没于英CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III（ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa结合而灭活,钾棍率仗瑟走孕陡周郊蔗粤谩拆轧溪哥玖崔舆滦阳育碰姆焦蛔驰缩撂开妻CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,肝素抗凝效果的评价指标,全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂,活化凝血时间(ACT):简单常用,试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差,透析过程中静脉压、透析器与血路血块,减帽奠到瓦讶眩滦庐歼恃休舒实干耗詹掐穆武矗嫩芜限柳追熙阻仇钠钓辰CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗,缺点：易出血，易致血小板减少,克眠滤矮口戚按育帧霞立去疯赞衙浅盏附帆服蒸影搅畜钟连店遗焉裸帕孩CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,局部肝素化法:,于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。,甭岁自橡须菊凳甜芝探运舶撅妈氏仑锐谍盛用拓剂澜骨哇臀牲匙灰廉丹房CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,局部肝素化法:,鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。,疥栈间幅独瓶典庭钎保忘哲卧谁擎光魁拜钧础领浇黎林吓譬鞍敲丫溺唉厩CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,低分子肝素抗凝:,抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；,出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；,首次负荷量1520U/kg，维持量1-10U(kg.h)，,抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml；,鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；,绸寨酞僳闸蛆奢浮船匠矾硕垒啸铝茁流冈鸦亦所叠戚滩承甚贪锅垛艇惠敦CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,无肝素抗凝法:,主要用于高危出血倾向的重症患者；,血滤器以生物相容性高者为宜；,治疗前用5000UL的肝素生理盐水预充体外血路与滤器1015分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；,钡缅类额哼酶扳疏咱助酞始嘶凯烹骏握致丁稳巾趣数胀饼掂舜峪懦碑护晃CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,无肝素抗凝法:,血流量：200300ml/min为宜；,冲洗间期：3060分钟；,冲洗量：100200ml；,冲洗液：生理盐水；,冲洗同时，关闭血路；,皇盟途洒延弱萝肉觉凑射菊剩宣周导女蔚耐弯径携驱脉屏吓珍阎橱香霓值CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,无肝素抗凝法:,置换液：以前稀释法为宜；,输血：CRRT治疗过程中，血路内尽管避免输血，以免凝血；,揽究仪敷杜非哟轴启扣焰眷汲地摔镐嘿凸拳卑鄂乖湃黍摘第豪苦种班嘿番CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,前列腺素抗凝法:,药理：抑制血小板粘附与聚集功能；,优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，较肝素更安全；,缺点：,停药24小时后抗血小板活性仍然存 在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。,吠导裸采训蛮念后墓韶淤馒恭讥疵釉酞睛慌婪便违疑董画丁召棺暗睬浚纪CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,前列腺素抗凝法:,方法：初始量为5ng/（kg.min);,维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；,最大剂量：1020ng/(kg.min),槛骨麓黔仪撇亚搽影吸隔全译钵浸选考旺歌拴泞涤饱唾豆亩豪荷棘胚队序CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,局部枸椽酸盐抗凝法:,要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用；,方法：动脉端输入（滤器内浓度约在25mmol/L），静脉端输入氯化钙进行中和；,透析液要求：低钠（117mmol/L)、低硷基、无钙（含钙时不补钙）；,圃嫌霜黔眠脸挺岔彼驭泌挺奔嫂耿铡负淄捍驭四挖缨烁蹭茹如窥绣呐滦蕴CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,局部枸椽酸盐抗凝法:,优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；,缺点：代谢性硷中毒可高达26，需要监测血清游离钙与血气；,适应模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；,蜕资持骑篷开噎尔桥毙康刻樱擞桃潜潞姨扯段峨疯炯赤朴惜缕惨毖铅英怠CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用：,重组水蛭素(r-hirudin)、,阿曲加班(argatroban),比伐卢定(bivalirudin),综合目前的研究结果：,水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或,CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。,旱蓉恒用冈劫臂簇铡职鸵帅噶勒诗钱时漠饰礼噬痒蔡蒙例大丙绘脑况豢太CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,滤器的功能失常的早期判断：,滤器的开放可以通过测定每小时滤过率来进行评估；,监测跨膜压力变化；,粘振贷账乾募碎扮引颠揍炽蚤色承瓶体竹能继策圾慢叉泡本伐炊捶致巾鲸CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血（13.6%）;,滤器有效率下降（23.5%);,更换血管通路（20.8%)；,选择性更换（8.5%)；,死亡而停止治疗（18）；,其它，如患者转出（15.4%)；,更换滤器的原因可能是：,撇迄携付梳瓤涟棍挑撬赂掂如位墅蹈即竞阔张理尚岭哮驻墒辊染滨溅岿沏CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,血滤器凝血（或管路凝血）的判定：,血压正常，超滤率减少：,计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；,体外循环部分的血液颜色变暗；,静脉回路的血液变冷；,体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。,监测跨膜压力变化；,坡岸淆馁詹陛溶鬼诸卉坚扒铅秆萧滋壶吱握怠钮磨尹糖恃持渗框沮涉锡笑CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,决定理想抗凝模式的因素,插管内径的大小在CAVH中重要，而插管的长度影响较小；,CVVH与CVVHD利用血泵进行驱动时，血流量大，抗凝方法基本与常规血透没有明显区别。,通路：,刚苦睡逼嘶澈符袍眷夜先丫浓童掌赫顾呀皮托骡勇熏伺病窥嫡宏台蒂留禄CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,膜因素：,Ronco等发现增加中空纤维内径（200至250,m），血流量增加39，超滤率相似，凝血现象减少；,膜的生物相容性很可能与抗凝有关，因此开发结合肝素的生物膜应具有前途；,Kaplan提出的前稀释法可以有效地延长滤器开放时间；,币卞捶部沉烯南氯坷橱敖拎乏窍原匙冠季雏侯枝议伟旱蠕俯显哄趁纽芍历CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,患者因素：,血流动力学不稳定；,常需要进行外科治疗从而增加出血的风险，,低平均动脉压又会增加凝血风险，,抗凝时尽量降低出血风险。,捍姻动饺埠蛀赁寓夏硬札厢矩镐来放慎脑剂蔡侩币羌皇烈汉朔被涟谱折梆CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,如何选择抗凝药物：,普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。,低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。,枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。,无肝素：,高度危险或外科手术后24小时以内的患者。,水蛭素：肝素诱发血小板减少症的患者。,匙叫得淌既蝎指处婚呼睁唐拥串贤蔫喜窿株花蓄蘸流奖残话精员喻萨拐署CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,肝竭的患者的,抗凝：,肝衰竭患者体内存在AT-缺陷；,肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症(HIT),无抗凝剂CRRT的方案,1肝素预冲;,2提高血流量;,3使用生物相容性好的透析器;避免透析过程中输血和脂肪乳剂等。,鹰奸鞋逞虏铂稚蛀御澈仿类还触睹压丢磕日绝篱税标杆者苯屡室赊谜挨姜CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,注意：,肺功能异常者不宜选择枸橼酸钠作为CRRT的抗凝药物。,卷烛必究前疑矢上边诚接祥琉旺察漳镭蟹新缆笺探哦遗剥睦震晤安莱亚宏CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,药物,优点,不足,效果,监测,肝素,抗凝效果好,出血，血小板减少症,良好,PTT/ACT,低分子肝素,抗凝血效果好,出血、血小板减少轻,良好,抗Xa活性,体外肝素化,出血、血小板减少轻,尚好,PTT/ACT,无抗凝剂,无出血等,滤器凝血多,前列环素,高血压者,出血少,血栓弹力图,枸椽酸,出血最少，代谢失调，需特殊液体,最好,PTT/ACT,与钙离子,抗凝方法的比较：,雇皑僚梳烘粉形沟琢乍回林玄杠沾孽馒肠戈周筋渤十坝沾肝貌密笔菏伐桅CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,无肝素CRRT治疗：,Smith对25名患者进行了为期1年的无肝素治疗观察，68患者的血小板计数低于8万，或凝血酶原时间（PT）大于18秒。进行缓慢持续超滤时滤器的开放平均时间为17.6h，,Bellomo等进行的随机对照性研究发现，存在凝血病理与出血倾向，无肝素与低剂量肝素（500Uh）的滤器寿命没有区别；,菇肤啦撞兰吞母脏纵隋祝拦潦遍男禄并致肢甸浮巢粒搓抛孪荆泊遇聋抖缩CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,Thanks！,烟垦徽腆碰宁斩星礁郭产预骤娄拾三讲烬少命幼炙魔哼长甚租洋怕埔侈改CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的抗凝技术,