2022年医学专题—癌痛规范化用药

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*, , LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*, LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT, ,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level, ,*, LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*, , LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT, , , , , , ,*,癌 痛 病 人 规 范 化 用 药,第一页，共六十页。,教育,(jioy),目标,癌痛患者了解,(lioji),疼痛规范化治疗的重要性,癌痛患者熟悉疼痛,(tngtng),的评估方法,癌痛患者了解癌痛治疗的基本原则,-WHO,三阶梯止痛原则,癌痛患者掌握口服止痛药物的注意事项,癌痛患者掌握家庭用药注意事项,1,2,3,4,5, LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT,第二页，共六十页。,疼痛,(tngtng),规范化治疗的重要性,疼痛是一种疾病，我们,(w men),每个人一生中都有难以,忍受的疼痛经历，是一种经过医护人员和您的努力,完全可以控制的疾病，慢性疼痛控制不佳，可以导,致您的食欲不振，营养不良，睡眠障碍，免疫力低,下甚至疾病进展。您的疼痛也会传染给您的家人，,影响他们的工作，学习，给他们带来不必要的痛苦。,第三页，共六十页。,疼痛,(tngtng),的定义,疼痛：,是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有,实质,(shzh),上的或潜在的组织损伤，是一种主观感觉。,第四页，共六十页。,癌痛,全世界每天有,500,以上,(yshng),癌症患者在遭受疼痛的折磨。,我国每天有,100,万癌症患者在忍受疼痛,第五页，共六十页。,癌痛流行病学,(li xn bn xu),癌痛的强度,第六页，共六十页。,新癌症病人,35%-50%,伴有不同,(b tn),程度疼痛,晚期癌症患者,70%,以上伴有疼痛以疼痛为主要症状，期中,30%,为难以忍受的重度疼痛,第七页，共六十页。,重度（,7-10,）：,中度,(zhn d),（,4-6,分）：,轻度,(qn d),（,1-3,分）：,持续,(chx),的疼痛,睡眠受干扰,要求使用镇痛药,疼痛评估,可忍受的疼痛,能正常生活,睡眠基本不受干扰,持续的剧烈疼痛,睡眠严重受到干扰,必须使用镇痛药,第八页，共六十页。,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 10,无痛,疼痛影响,(yngxing),睡眠,无法,(wf),入睡,剧痛,(j tn),轻度,中度,重度,疼痛必须量化评估,数字分级法,（,NRS,）,第九页，共六十页。,癌痛治疗的基本,(jbn),原则,WHO,癌症三阶梯,(jit),止痛原则,第十页，共六十页。,强阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助,(fzh),药物，代,表药：吗啡,非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表,(dibio),药,阿司匹林,弱阿片类药物加减、非阿片类镇痛药加减辅助,(fzh),药物。,代表药：盐酸曲马多,中度,三阶梯镇痛方案,轻度,重度,第十一页，共六十页。,按阶梯,(jit),按时,(nsh),口服,(kuf),个体化,TEXT,ADD CONTENTS,WHO,三阶梯止痛原则,注意细节,第十二页，共六十页。,按阶梯,(jit),给药,不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物。,选择镇痛应从低向高级顺序提高，如：第一阶梯，第二阶梯，第三,(d sn),阶梯,以吗啡为代表的第三阶梯药物,无“,峰谷现象,”，无“,天花板效应,”，无“,封顶剂量,”，口服给药，患者易于接受，便于临床使用；,第十三页，共六十页。,口服,(kuf),给药,是主要的首先无创给药途径。,简单经济易于接受。,稳定的血药浓度。,与静脉注射同样有效。,更易于调整剂量，更有自主性。,不易,(b y),成瘾，不易,(b y),耐受。,第十四页，共六十页。,按时,(nsh),给药,即按照规定,(gudng),的时间给药，如：每隔,12,小时给药一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。,而不是按需给药。,保证疼痛连续缓解。,第十五页，共六十页。,个体化给药,对麻醉药品的敏感度有个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量。,凡能使疼痛得到缓解,(hun ji),并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。,第十六页，共六十页。,注意,(zh y),细节,对用镇痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。,目的：患者获得最佳疗效,(lioxio),而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。,第十七页，共六十页。,三阶梯止痛方案,(fng n),的疗效,80%,以上的癌症患者的疼痛得到,(d do),有效的缓解。,75%,以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。,第十八页，共六十页。,癌痛治疗,(zhlio),目标,无痛睡眠,休息时不同,活动时不痛,药物是癌痛的主要治疗,(zhlio),方法,90%,可通过无创给药止痛。,第十九页，共六十页。,阿片类药物,(yow),的不良反应,常见于用药初期或过量用药时。,不良反应发生及严重程度个体差异大。,积极,(jj),预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应。,主要不良反应：便秘、恶心、过渡镇静、呼吸抑制、尿潴留。,第二十页，共六十页。,便秘,(bin m),是阿片类药物最常见的不良反应，其发生率,90%-100%,。,终身,(zhngshn),不耐受，持续存在于使用阿片类药物的整个过程中。,预防和治疗阿片类引起的便秘是疼痛的治疗中不可忽视的问题。,第二十一页，共六十页。,便秘,(bin m),预防及处理,预防：多饮水，多食纤维素的食物，适当活动。,治疗：评估便秘原因及程度,(chngd),，根据便秘程度,(chngd),选择番泻药，必要时灌肠。,第二十二页，共六十页。,恶心,( xn),、呕吐,原因：服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢,(zhngsh),所致一般在用药后,3-7,天可以逐渐减轻和耐受。,预防及治疗：可以同时于胃复安口服,3-5,天预防其发生。,注意,：乳腺癌慎用。,轻度治疗：胃复安、,氯丙嗪,等,重度治疗：恩丹西酮、格拉司琼等。,第二十三页，共六十页。,过度,(gud),镇静,表现：思睡、嗜睡。,原因：长期的疼痛导致,(dozh),失眠、疼痛理想控制后的表现。,若症状持续加重、警惕药物过量。,预防；初次用药剂量不易过高、规范进行剂量调整。,治疗：减少阿片类用药剂量、或减低分次剂量增加给药次数、或换用其他止痛药或改变用药途径。,第二十四页，共六十页。,呼吸,(hx),抑制,一般口服阿片类很少发生。,口服给药、必要时可洗胃。,解救治疗：,1,）保持呼吸通畅,2,）吸氧,3),使用阿片,(pin),拮抗剂：纳洛酮,0,，,4mg,加,NS100mlv,慢（呼吸次数,8,次/分，瞳孔针尖样大小）。,第二十五页，共六十页。,尿潴留,发生率低于,5%,预防：避免同时使用镇静剂、定时排尿（,4,小时,(xiosh),排尿一次）,处理方法：,1),诱导自行排尿、流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩、,2),一次性导尿后嘱定时排尿。,第二十六页，共六十页。,口服,(kuf),给药的优点,口服给药特点：,1,）口服是最易被普遍接受的给药方式,2,）给药吸收影响因素相对较少。,3,）吸收完全,4),调整剂量方便,5,）经济、方便患者依从性强,通畅,(tngchng),建议首先，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,第二十七页，共六十页。,口服,(kuf),给药指导,严格按医嘱服药,速效制剂应与控缓释制剂分开放置以免混淆,出现爆发痛时请第一时间告诉我们，以便及时调整用量，不可自行服药,控缓释制剂的镇痛药不可掰开或碾碎服药,请勿擅自增减或停用镇痛药,药物剩余量不足,2,日时，请提前报告,如果药物的作用时间缩短时，应严格遵医嘱给予加大每次的药量，但不缩短用药间隔时间,服药期间可能出现如：便秘、呕吐、嗜睡、呼吸困难、尿潴留和过度,(gud),镇静等不良反应，针对性的预防不良反应,第二十八页，共六十页。,成合药物发放,(ffng),宣教,服药前详细阅读说明书,请按时服药,控缓释镇痛药与过渡镇痛药分开放置,出现不良反应及时,(jsh),汇报,药物剩余不足,2,日量时，请提前报告,第二十九页，共六十页。,家属在给疼痛病人用药,(yn yo),时应该注意什么？,了解并掌握哪些药应该,(ynggi),按时服，那些药应该,(ynggi),按需服,按时给病人服药，以维持稳定的血药浓度，保证病人,24h,持续无痛,在病人疼痛发作前给药，不要等到无法忍受时给，疼痛越严重越不容易控制,制定一个合适的给药计划，即保证准确的给药间隔又尽可能避开睡眠时间,不要突然停药，突然停药会出现一些不适症状，而在医生的指导下逐渐减药，可以避开不适症状的发生,第三十页，共六十页。,吗啡,(ma fi),的剂量滴定,第三十一页，共六十页。,规范化的癌痛治疗，最,关键,(gunjin),的一步：,吗啡的剂量滴定,疼痛很无奈！,第三十二页，共六十页。,合理的癌痛评估,吗啡剂量滴定的第一步,第三十三页，共六十页。,合理,(hl),的癌痛评估,治疗不当,痛上加痛,评估内容,病 史,用药史,疼痛程度,第三十四页，共六十页。,面部表情疼痛评分量表法,适用于,表达困难,的患者，如儿童、老年人，以及存在,(cnzi),语言或文化差异或其他,交流障碍,的患者。,癌痛评估,(pn ),第三十五页，共六十页。,明确吗啡的适应症,吗啡剂量滴定的第二步,第三十六页，共六十页。,吗啡,(ma fi),的适应症,疼痛评分,4,分，即中度疼痛和重度疼痛,出现与疼痛相关的临床危象,吗 啡,?,第三十七页，共六十页。,确定吗啡的用量,吗啡剂量滴定的第三步,第三十八页，共六十页。,初始,(ch sh),剂量的确定,未使用吗啡类药物,使用吗啡类药物,前,24h,总量的,10%20%,吗啡,515mg,吗啡的使用情况,中重度癌痛口服吗啡,(ma fi),的剂量滴定,第三十九页，共六十页。,吗啡,(ma fi),的剂量滴定,给药后癌痛评估,(pn ),评估,(pn ),内容,2,吗啡药物的剂量调整,疼痛强度的变化情况,1,吗啡药物的毒副反应,3,第四十页，共六十页。,第四十一页，共六十页。,用过,阿片类,用过,阿片类,未用过,阿片类,5-15mg,短效吗,啡或等,效成分,(chng fn),2-5mg,短效吗,啡或等,效成分,(chng fn),计算,(j sun),24h,总剂量,给予,10-,20%,评分未变,或增加,加,50-,100%,如,2-3,剂后效不,佳,考虑静脉滴定或再次全面评估,评分,4-6,给予,当前剂量,60,分钟后再评价,评分,0-3,分,按需给予当前剂量；,2-3h,后再评估；,最终确定有效剂量,60,分钟后再评价,给予,当前剂量,评分,4-6,评分未变,或增加,加,50-,100%,如,2-3,剂后效不,佳，考虑其他策略,或再次全面评估,60分钟后再评价,15分钟后再评价,未用过,阿片类,口 服,静脉,快速滴定法,第四十二页，共六十页。,吗啡,(ma fi),的剂量滴定,达到理想止痛后,计算出前,24,小时的吗啡总量,同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量,转换成等效剂量的长效阿片类药物,第四十三页，共六十页。,顾,XX，男，5,9,岁，以,“,左肺癌,”术后,治疗,8个月,，,胸闷气急,为主诉入院,治疗,。,入院前1,周出现,左侧胸背部疼痛,及左下肢酸麻痛,，在家遵医嘱服用盐酸曲马多,，症状反复,(fnf),，夜间略明显，影响休息。,滴定,前1日出现,左侧胸背部,剧烈疼痛,，持续整天。,本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“左肺癌术后，双肺转移”,。,病例,(bngl),资料,第四十四页，共六十页。,癌痛评估,(pn ),部位：,左侧胸背部,性质：,放电样疼痛、酸麻痛,程度：,剧痛，,NRS,7分,持续性,缓解方式：无,放射痛：无,癌痛特点,第四十五页，共六十页。,时 间,滴 定 过 程,滴定时,经过,癌痛评估，,疼痛评分为,7,分,，属于重度,疼痛，确定口服,吗啡,初始剂量为5,mg,。,第,1,个,60,分钟,疼痛没有变化，疼痛,评分仍为,6,分,，给予,增加剂量,100%,，,即给予,吗啡10,mg,口服,。,第,2,个,60,分钟,疼痛,有所好转，疼痛评分为,5,分,，降为中度疼痛，,给予,当前有效剂量,，,即给予,吗啡,10,mg,口服,。,第,3,个,60,分钟,疼痛,进一步好转，,疼痛评分为,3,分,，降为轻度疼痛，给予,当前有效,剂量继续滴定,，以后,每隔,4,小时,进行癌痛再评估,按时给予,吗啡,10,mg,口服,。,24小时后,疼痛评分,维持在为,0,-2,分,，止痛效果满意。,计算出24小时吗啡总剂量80mg，换算成奥施康定40mg/24h,按,20mg q12h,口服.,。,吗啡,(ma fi),剂量滴定过程,第四十六页，共六十页。,患者自觉舒适,疼痛评分维持于3分以下,没有明显,(mngxin),的毒副反应,对疼痛治疗满意,治疗效果,连续,(linx),观察,24,小时：,第四十七页，共六十页。,病例,(bngl),分享,奥施康定的规范化治疗,(zhlio),第四十八页，共六十页。,患者陈,XX,，男，,61,岁，以“确诊右肺癌,2,月余，耻骨联合区酸痛,1,月余”为主诉步行入院。,患者,2,月余前来院诊断为“右上肺腺癌,(xin i),伴纵隔淋巴结、,右侧耻骨支转移,”，予行“培美曲塞,+,顺铂”方案化疗,2,周期。,入院前,1,月余出现耻骨联合区酸痛，活动时加重，在家不规则服用“英太青、泰勒宁、美施康定”，症状反复，夜间略明显，影响休息。,入院前,1,天，复查,ECT,提示“,右侧耻骨支骨转移灶增大,”，,30,分钟出现耻骨区出现剧烈疼痛。,本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右侧耻骨支转移化疗后进展” 。,病例,(bngl),资料,第四十九页，共六十页。,部位：,耻骨联合区,性质：,酸痛，活动时加重,程度：,剧痛，,NRS 8,分,持续性,缓解方式：无,放射痛：无,癌痛特点,癌痛评估,(pn ),第五十页，共六十页。,奥施康定 剂量,(jling),个体化的步骤,初始,(ch sh),剂量的确定：,能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。,*,第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合,(fh),镇痛药（阿片药,+NSAIDs,解热镇痛药）,未,用过二、三阶梯镇痛药的患者从,10mg Q12h,开始。,已,用二、三阶梯镇药的患者可参考,剂量转换表,确定初始剂量。,应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定。,本病人服用止痛药物治疗无效，确定奥施康定初始剂量,10mg,。同时给予即释吗啡片10,mg,口服处理。患者滴定过程中，如果出现疼痛，给予即释吗啡片处理。,第五十一页，共六十页。,从小剂量开始,(kish),，,24,小时剂量滴定一次,如有必要，每次剂量,(jling),增加,25-50%,；不需增加给药次数,突发性疼痛发作时，如果使用,即释吗啡片,，则剂量,(jling),为,24小时,即释吗啡片,总剂量的,10-15%,每日使用即释药物控制突破性疼痛超过3次时,需要增加奥施康定的每次剂量,T,itrate,I,ncrease,M,anage,E,levate,奥施康定,剂量滴定遵循,TIME,原则,奥施康定 剂量个体化,*,若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：,25-50%,幅度逐渐减量到停用。,第五十二页，共六十页。,奥施康定 剂量,(jling),个体化的步骤,阿片类药物等效,(dn xio),剂量转换表,第五十三页，共六十页。,时 间,滴 定 过 程,入院时,（10：00 am）,经过癌痛评估， 疼痛评分为,8,分，属于重度疼痛，确定确定奥施康定,初始剂量为,10mg q12h （10:00 am，22:00 pm），同时,口服,即释,吗啡片,10mg,，迅速缓解疼痛,。,以后按,爆发痛,处理,13：00 pm,突发1次疼痛，疼痛评分为,7,分，属于中度疼痛，,给予,即释,吗啡片,10mg口服,处理，10分钟后疼痛缓解,，评分约3分,。,18：40 pm,再发1次疼痛，疼痛评分为,5,分，属于中度疼痛，,给予吗啡,10,mg,口服,处理，10分钟后疼痛缓解。,奥施康定剂量,(jling),滴定过程,第五十四页，共六十页。,时 间,滴 定 过 程,第二天,2：00 am,再发1次疼痛，疼痛评分为,4,分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，,给予吗啡,10,mg,口服,处理，10分钟后疼痛缓解。,第二天,10：00 am,疼痛评分降为,4,分，仍属于中度疼痛，患者对止痛效果不满意。予调整奥施康定为20mg,q12h （10:00 am，22:00 pm）。,经增加药量后，疼痛基本控制在3分以下。止痛效果良好，无不可耐受毒副反应。,奥施康定剂量,(jling),滴定过程,第五十五页，共六十页。,患者自觉舒适,疼痛评分,(png fn),维持于,2,分以下,没有明显的毒副反应,对疼痛治疗满意,治疗效果,连续,(linx),观察,72,小时：,第五十六页，共六十页。,奥施康定40,mg/24h,；按,20mg q12h,口服,(kuf),同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡 10,mg,（前,24,小时,即释,吗啡总量的,10%,15,%,）,止痛药的处方,(chfng),第五十七页，共六十页。,疼痛治疗,(zhlio),必须规范化,规范化是治疗,(zhlio),的前提,患者,(hunzh),无痛才是最终目标,总结,第五十八页，共六十页。,THANK YOU,再见,(zijin),享受无痛是病人的权力,(qunl),，让病人无痛是我们的责任,第五十九页，共六十页。,内容,(nirng),总结,癌 痛 病 人 规 范 化 用 药。癌痛患者了解癌痛治疗的基本原则-WHO。癌痛流行病学癌痛的强度。不易成瘾，不易耐受。常见于用药初期或过量用药时。预防及治疗：可以同时于胃复安口服3-5天预防其发生。预防：避免同时使用镇静剂、定时排尿（4小时排尿一次）。速效制剂应与控缓释制剂分开放置以免混淆。控缓释镇痛药与过渡,(gud),镇痛药分开放置。了解并掌握哪些药应该按时服，那些药应该按需服。再见,第六十页，共六十页。,