消化道穿孔护理查房知识分享课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道穿孔护理查房,消化道穿孔护理查房,查房目的,提高护士应用护理程序的能力,通过相互讨论学习，进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生，为患者创造更好的康复条件，提高护理人员的理论水平。,满足临床教学需要,查房目的提高护士应用护理程序的能力,十二指肠球部穿孔修补术后,一、病例报告,二、相关知识,三、护理诊断及措施,四、健康教育,十二指肠球部穿孔修补术后一、病例报告,病例报告,床号：,7,姓名：,孙家贵,性别：,男,年龄：,29,岁,入院时间：,2016.8.29,主诉：,持续性腹部疼痛,2,小时,现病史：,2,小时前患者无明显诱因出现腹部疼痛不适，呈持续性刀割样剧痛，起初以上腹部为著，在家休息,10,分钟后疼痛逐渐扩散为全腹，无腹胀感，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、气短。家人将其送来我院。,既往史：,既往患有胃病史,5,年，间断口服药物治疗（具体药名及剂量不详）,查体：,T36.5 P84,次,/,分,R21,次,/,分,Bp117/86,mmHg,患者神志清楚，精神差，痛苦面容，腹平坦，腹式呼吸消失，全腹压痛、反跳痛阳性,，以上腹部为著，腹壁肌紧张呈板状腹,辅助检查：,腹部平片：考虑腹部空腔脏器穿孔 腹部彩超示：肝肾间可探及深度约,5mm,的裂隙样无回声区，下腹部可探及最大深度约,20mm,的无回声区 血常规示：白细胞,11.29*109/L,，中性粒细胞比率,72.31%,，红细胞,5.33,*,1012/L,，血红蛋白,171g/L,血小板,254,*,109/L,，血糖示：,7.35mmol/L,电解质示：钠,131.9mmol/L,入院诊断：,腹部空腔脏器穿孔、急性弥漫性腹膜炎、电解质紊乱,病例报告床号：7 姓名：孙家贵 性别：男 年龄：2,术前治疗及护理,一级护理，心电监测，指脉氧监测，氧气吸入,饮食：禁饮食,治疗：抗炎、支持 对症治疗,各项评分：自理能力评分,70,分、跌倒,/,坠床高危因素评分,3,分、压疮高危因素评分,14,分、导管脱落危险因素评分,7,分,遵医嘱给予备皮、胃肠减压、留置导尿、完善各项常规检查,患者于,8,月,29,日,6:20,进手术室在全麻下行,剖腹探查术,，术中行,十二指肠球部前壁穿孔修补术,，术后,8:55,安返监护室。,术前治疗及护理一级护理，心电监测，指脉氧监测，氧气吸入,术后治疗及护理,患者于,8,月,31,日08:,07,由监护室返回普通病房,7,床,病情观察：,一级护理，心电监测、指脉氧监测，术后每,30,分钟测量,1,次,P R BP,，直至血压平稳，病情平稳后可延长测量间隔时间，同时观察病人的神志、体温、尿量、伤口渗血、渗液和引流液情况等。,8,月,31,日停止心电监测、指脉氧监测，,9,月,5,日改为二级护理,体位：,术后一般先取平卧位，待血压平稳后给予低半卧位，以保持腹肌松弛，减轻腹部伤口张力，减轻疼痛，也有利于呼吸和循环,饮食：,术后禁饮食，胃肠减压，给予肠外营养支持，,9,月,1,日患者已排气，胃管于,9,月,2,日拔出，自解大便一次，,9,月,3,日改流食，食物宜温、软、易于消化，少量多餐,吸氧：,术后给予面罩吸氧,4,L/分，,8,月,29,日,16:00,改为鼻导管吸氧,2L/,分，,8,月,31,日停止吸氧,导尿管：,每日尿道口护理两次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；于,30,日拔导尿管,胃肠减压：,每日口腔护理两次，保持胃管通畅，妥善固定，维持适当的负压，准确记录引流液的颜色、性质、量；于,9,月,2,日拔出胃管,术后治疗及护理患者于8月31日08:07由监护室返回普通病房,术后治疗及护理,腹腔、盆腔引流管：,妥善固定并准确标记，避免脱出，一旦脱出不可自行插回，每日更换引流袋，保持通畅,防止受压、扭曲、折叠，观察并准确记录引流液的性质、颜色、量。于,9,月,6,日,18,：,00,拔管,高危因素评分：,自理能力评分,40,分，压疮危险评分,14,分，导管脱落危险评分,10,分，跌倒坠床评分,6,分，误吸危险评分,5,分,用药：,给予,抗感染、抑酸、,补液,、纠正电解质紊乱、雾化吸入、化痰、营养支持对症处理。,伤口护理：,保持伤口敷料清洁干燥，腹带加压固定，每日微波治疗两次，预防感染,疼痛的护理：,分散注意力，放松心情，必要时给予止痛剂,双下肢气压治疗：,每日两次，预防下肢静脉血栓，,8,月,31,日停止,鼓励早期活动：,除年老体弱或病情较重者，鼓励并协助病人术后第一日坐起轻微活动，第二日协助病人于床边活动，第三日可在室内活动。活动量根据个体差异而定，早期活动可促进肠蠕动恢复，预防术后粘连和下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。,患者今日为术后第,11,日，神志清，精神一般，流食，二便正常，伤口敷料清洁干燥，腹带固定良好，自理能力评分,100,分，压疮危险评分,8,分，跌倒坠床评分,3,分,术后治疗及护理腹腔、盆腔引流管：妥善固定并准确标记，避免脱出,管道的护理,固定,通畅,无菌,观察,记录,管道的护理固定,术后胃肠减压可以减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合,护理：妥善固定胃管，,保持胃管通畅,保持负压引流有效，观察引流液色、质、量,做好口腔护理，给予雾化吸入,术后为何要胃肠减压，如何护理,术后为何要胃肠减压，如何护理,Company Logo,胃肠减压管的护理,异常情况,绿色,胆汁反流,量多,胃肠道梗阻,鲜红色,胃内活动性出血,咖啡残渣样,胃内陈旧性出血,残渣样,Company Logo胃肠减压管的护理,腹腔引流液的评估,正常情况：,黄色或淡血性,引流量 500ml/24h,清亮或含有少量的絮状物,异常需观察：,血性100ml/h 或 100ml/h 或 500ml/24h 时，应立即报告，进行止血处理,当引流液黏稠、易凝固、出现沉淀现象时也应报告医生,腹腔引流液的评估,上消化道的定义,定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上消化道。,下消化道的定义是什么呢？,上消化道的定义定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化,上消化道穿孔的定义,定义：消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为,消化道穿孔。,上消化道穿孔的定义定义：消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹,十二指肠解剖图,十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，粘膜面较光，没有或甚少环状襞，所以是十二指肠穿孔的好发部位。,十二指肠解剖图十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄,病因病理,病因：,遗传基因,胃酸过多,防御机制减弱,幽门螺杆菌感染,其他：饮食、吸烟等,病因病理病因：,病因病理,诱因：,常因情绪波动、过度劳累、饮食失调、吸烟、酗酒、某些药物的不良作用诱发。,病因病理诱因：,病因病理,溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果。,十二指肠溃疡易发部位：,十二指肠球部,胃溃疡穿孔易发部位：,胃小弯,急性穿孔后,胃酸、胆汁、胰液和食物,腹腔,化学性腹膜炎,化脓性腹膜炎（,6,8,小时后）,病因病理溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的,上消化道穿孔的原因,有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。,在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。,剧烈的咳嗽，腹压增高后。,服用某些药物：利血平、激素等,上消化道穿孔的原因有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。,临床表现,症状：,穿孔多发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现。常伴有恶心呕吐，有时伴有肩部或肩胛部牵涉痛。,体征：,急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动，全腹有明显压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈,“,木板样,”,强直。,临床表现症状：,处理原则,非手术治疗,适应症：,1,、一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔。,2,、穿孔超过,24,小时，腹膜炎已局限。,3,、胃十二指肠造影证实穿孔已封闭,4,、无出血、幽门梗阻及癌变等并发症。,5,、若经非手术治疗,68,小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为,手术治疗,处理原则非手术治疗,处理原则,手术治疗,1,、单纯穿孔缝合术,2,、彻底性溃疡切除术,治疗措施：,1,、禁食持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏,2,、输液和营养支持，维持水电解质平衡,3,、控制感染：应用抗生素,4,、应用抑酸药物,处理原则手术治疗,术后护理诊断,1.,疼痛：,与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。,2.,营养失调-低于机体需要量：,与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关,3.,焦虑和恐惧：,与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。,4.,舒适度的改变：,与腹痛及胃肠减压有关,5.,潜在并发症：,有感染的危险、有管路滑脱的危险、有皮肤完整性受损的危险,术后护理诊断1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有,一、疼痛：,与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关,目标：,病人疼痛缓解直至消失,措施：,1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。,2.体位：术后麻醉清醒后取半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适,3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。,4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。,评价：,2016,年,9,月,4,日,病人疼痛症状缓解。,一、疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关,二、营养失调-低于机体需要量：,与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关,目标：,提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢,措施：,1、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。,2、禁食期间采用全胃肠外营养，做好静脉留置针护理，保证输液通畅严防静脉炎发生。,3、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。,评价：,9-3,患者饮食为流食，,2016-9-4,患者血电解质正常。,二、营养失调-低于机体需要量：与疾病消耗、禁食、消化道功能紊,三、,焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。,目标：,患者焦虑减轻，情绪稳定,措施：,1,、理解和关心病人，主动与病人交谈，告知病人疾病和治疗的相关知识。,2,、鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问,3,、护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。,评价：,2016-9-3,病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。,三、焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。,四、,舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关,目标：,患者自感舒适。,措施：,1、给予舒适体位及环境。,2 、指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。,评价：,2016-8-31,患者可适度下床活动，自感舒适,四、舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关,五、有感染的危险：与消化道穿孔并发腹膜炎及留置导尿管有关,目标：,患者无感染发生,措施：,1,、体位：全麻清醒后取半卧位，有利于引流及感,染局限,2,、遵医嘱应用抗生素控制感染,3,、保持腹腔内引流管通畅，妥善固定防止引流管脱,出，严格无菌操作。,观察和记录引流液的量、颜色和性,质；如发现异常情况，应及时通知医生。,评价：,患者无感染发生,五、有感染的危险：与消化道穿孔并发腹膜炎及留置导尿管有关,六、有管路滑脱的危险：与病人依从性有关,目标：患者引流期间保持通畅,措施：,1,、告知患者及家属置管后防脱落的注意事项,2,、妥善固定引流管,3,、协助病人采取正确卧位及床上活动方式,4,、加强巡视，尽量满足病人需求,5,