糖尿病肾病的早期诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病肾病的早期诊断,概述,糖尿病肾病是糖尿病全身性微血管并发症之一，也是终末期肾病的最常见原因及心血管事件的独立危险因素之一,良好的血糖控制、有效的降压治疗及,RAS,系统阻断剂的使用等可减少糖尿病终末期肾病的发生,尚无有效的方法能够防止糖尿病肾病的发生和发展,早期诊断糖尿病并发现进展至糖尿病肾病的高危人群，可能可以逆转这种流行病学趋势,糖尿病早期肾脏损害的指标,微量白蛋白尿,(MA),肾小球血流动力学改变,(EPRFD),血生化指标,尿促炎症因子测定,尿,IV,型胶原,肾脏阻力学说,微量白蛋白尿（,MA,）,MA,的定义：（,K/DOQI),：尿白蛋白排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平。,尿白蛋白排泄率（,AER,）：,20,200ug,min,或,24,小时尿蛋白定量：,30-300mg/d,尿白蛋白肌酐比值,(ACR),：,10-25mg/mmol,MA,的意义,反映肾脏受血流动力学,/,代谢因素影响的敏感指标,反映血管内皮细胞损伤,常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等,微量白蛋白尿（,MA,）与糖尿病,流行病学：,T1DM,伴,MA,者：占,18-32%,60-85%,在,6-14,年内发展至大量蛋白尿,T2DM,伴,MA,者：超过,40%(DEMAND,研究,),传统观念认为，出现,MA,是诊断糖尿病肾病的标志并提示肾功能减退,Lancet,1982,1:1430-1432,Lancet,1982,2:611,N Engl J Med,1984,311:89-93,Arch Intern Med,1997,157(13):1413-1418,Lancet,1999,353:617-622,NA,Renal function loss,MA,P,临床研究,ARB ACEI,研究人群 例数 发表杂志,/,时间 备注,Micro-HOPE,雷米普利,T2DM/MAU,3577,Diabetes Care,1996,治疗,CALM,赖诺普利 坎地沙坦,T2DM/HT/MAU 199 BMJ,2000,治疗,IRMA2,伊贝沙坦,HT/T2DM/MAU 590 NEJM,2001,治疗,MARVAL,缬沙坦,T2DM/MAU 332 Circulation,2002,治疗,DROP,缬沙坦,T2DM/MAU 391 J Hypertens,2007,治疗,BENEDICT ,群多普利,T2DM/HT/,无,MAU 1204 NEJM,2004,预防,与糖尿病伴,MA,相关的大型临床试验,Diabetes Care,1996,19(11):1225-1228,BMJ,2000,321:1441-1444,N Eng J Med,2001,345:870-878,Circulation,2002,106:672-678,J Hypertens,2007,25(9):1921-1926,N Eng J Med,2004,351:1941-1951,问题,Diabetes,2000,49:1399-1408,Diabetes,2001,24:1560-1566,MA,在,T1DM,的转归,Diabetes,2000,49:1399-1408,MA,在,T2DM,的转归,Diabetes,2000,49:1399-1408,后续研究：糖尿病患者,MA,的转归,T1DM,T2DM,N Engl J Med 2003,348(23):2285-2293,Diabetologia,2004,47:1020-1028,Diabetes,2005,54:2983-2987,1,型糖尿病患者,MA,的转归（,Joslin,糖尿病中心研究）,Perkins BA,et al.N Engl J Med 2003,348(23):2285-2293,研究设计,T1DM 1602,例,入组时即伴,MA,者,312,例，其中失访,25,例,启动期（,2,年）,第,1,个,2,年随访期,第,2,个,2,年随访期,第,3,个,2,年随访期,新出现,MA109,例，其中失访,10,例,MA,检测：白蛋白排泄率（,AER,），通过尿蛋白,/,尿肌酐（,ACR),公式换算,T1DM+MA,共,386,例,无白蛋白尿,微量白蛋白尿,蛋白尿,Perkins BA,et al.N Engl J Med 2003,348(23):2285-2293,386,例,T1DM,伴,MA,者随访,6,年的,MA,的转归,基础期,n(%),第一次随访,n(%),第二次随访,n(%),第三次随访,n(%),累积发生率,(%),蛋白尿,_,24(7),37(13),33(15),19,微量白蛋白尿,386(100),191(54),141(49),99(45),_,无蛋白尿,_,136(39),110(38),88(40),59,总计,386(100),351(100),288(100),220(100),_,结论：,MA,并不能完全反映糖尿病肾脏病变的发展趋势,Perkins BA,et al.N Engl J Med 2003,348(23):2285-2293,386,例,T1DM,伴,MA,患者两组临床资料比较,Regression,定义：连续两个,2,年随访期之间，,UAE50%,MA,转归：,Cox,多因素回归分析,Joslin,研究小结,早期糖尿病肾病的演变过程并非单一地进展至显性蛋白尿直至肾衰竭的过程。,白蛋白排泄率,(AER),，被认为是早期发现,DN,的一个指标，并不足以成为预示,DN,高危的因素,与其说是反映肾脏损害的指标，不如说是一个反映血流动力学的指标。,MA,持续时间短、控制糖化血红蛋白、收缩压及血脂可能与微量白蛋白尿消退相关。,更新观点：糖尿病患者,MA,发展的趋势（流行病学）,T1DM,伴,MA,者：,60-85%,？,在,6-14,年内发展至大量蛋白尿,15-30%,在,5-10,年内进展至大量蛋白尿,T2DM,伴,MA,者：,40%,在,10-15,年内进展至大量蛋白尿,JASN,2006,17:339-352,Renal function loss,MA,P,MA,NA,P,Renal function loss,更新观点：糖尿病患者,MA,发展的趋势,问题,如何在糖尿病伴,MA,患者中,发现糖尿病肾病高危人群？,从,MA,变为的相关因素,(T1DM),JASN 2006,17:339-352,从,MA,变为的相关因素,(T2DM),JASN 2006,17:339-352,DM,伴,MA,可能进展至,DN,的情况,出生体重过低,糖尿病病史长,血糖持续高,高血压,脂质紊乱,吸烟史,高血压家族史,持续增加的,MA,视网膜病变,高滤过,(GFR140ml/min.1.73m2)?,JASN 2006,17:339-352,Question:“Does regression of MA imply that,renal function is also spared?”,MA,NA,P,Renal function loss,N Engl J Med,2003,348:2349-2352,问题,糖尿病早期肾脏损害的指标,微量白蛋白尿,(MA),肾小球血流动力学改变,(EPRFD),血生化指标,尿促炎症因子测定,尿,IV,型胶原,肾脏阻力学说,Early Progressive Renal Function Decline(EPRFD),（,Joslin,糖尿病中心研究）,Perkins BA,et al.JASN,2005,16:1404-1412,Perkins BA,et al.JASN,2007,18:1353-1361,肾脏高灌注高滤过是糖尿病最早的血流动力学改变,并不是所有高灌注者均将发展为肾脏病变,早期有效肾功能下降,(EPRFD,）：“,early progressive renal function decline,a process that take place while renal function is still in the normal or even elevated range,”,EPRFD:1,年以内,GFR,下降,3.3ml/min,凡出现,EPRFD,者必将出现明显肾脏病变，但必须以,Cystatin C,为,GFR,标准，,MDRD,、,C-G,公式不能反映,EPRFD,Stable renal function EPRFD,Perkins BA,et al.JASN,2007,18:1353-1361,Early Progressive Renal Function Decline(EPRFD),（,Joslin,糖尿病中心研究）,与,EPRFD,相关的因素,Perkins BA,et al.JASN,2007,18:1353-1361,T1DM,伴,NA,或,MA,患者,EPRFD,发生率,Perkins BA,et al.Curr Diab Rep,2005,5:455-463,Perkins BA,et al.JASN,2007,18:1353-1361,“Does regression of MA,imply that renal function,is also spared?”,NO!,Joslin,研究小结,“,EPRFD,rather than microalbuminuria,may be considered as the,early marker,of the committed process underlying progressive diabetic nephropathy.”,Diabetes+mircoalbuminuria+EPRFD=,Diabtetic Nephropathy,JASN,2007,18:1036-1037,JASN,2007,18:1353-1361,糖尿病早期肾脏损害的指标,微量白蛋白尿,(MA),肾小球血流动力学改变,血生化指标,尿促炎症因子测定,尿,IV,型胶原,肾脏阻力学说,生化指标：,血尿酸,（,Joslin,糖尿病中心研究）,Clin J Am Soc Nephrol,2008,3(3):706-713,糖尿病早期肾脏损害的指标,微量白蛋白尿,(MA),肾小球血流动力学改变,血生化指标,尿促炎症因子测定,尿,IV,型胶原,肾脏阻力学说,尿促炎症因子,与,T1DM,（,Joslin,糖尿病中心研究）,JASN,2008,19:789-797,JASN,2008,19:789-797,尿促炎症因子,与,T1DM,（,Joslin,糖尿病中心研究）,其他反映糖尿病早期肾脏损害的指标,尿,IV,型胶原：超过,40ng/mg,肌酐者，,90%,发展为显性蛋白尿,肾脏阻力学说,:,肾脏阻力指数,80,者，,78%,转为明显蛋白尿,Diabetes Care,2001,24:914-918,总结,糖尿病早期肾脏损害缺乏理想的诊断指标，寻找早期预测肾脏损害的指标是当前重要任务,MA,虽然可以作为糖尿病肾病损害的最初指标，但必须结合其他临床、实验室、病理学指标，综合、动态地观察才可以更精确地预测糖尿病中肾脏损害的征象,开展对糖尿病肾脏病变的早期指标研究，可以区分必须积极干预的对象,必须进一步探讨干预糖尿病肾脏病变发生和发展的手段,