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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,肝脏疾病病人的护理,学习要求,专业能力：具备迅速判断病情并正确采取有效措施所需的知识、技能和经验。,社会能力：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。,方法能力：能够运用科学的临床护理思维对肝脏疾病的病人正确实施护理；会对病人进行健康指导。,学习重点、难点,重点：,肝脏疾病病人的临床表现、诊断原则和护理。,难点：,肝癌的病因与分类、病理生理。,案例导入,患者，男，,48,岁，有慢性肝炎病史,15,年，近,2,个月上腹持续性隐痛，半月来疼痛明显加重，食欲差，体重减轻。体检：慢性肝病面容，肝肋下可扪及质硬结节，有触痛，血红蛋白,90g/L,，诊断为“肝癌”。,请问：,1.,该患者的临床诊断是什么？,？,2.,该患者主要护理问题是什么？,3.,主要护理措施是什么？,肝脏解剖生理概要,1.,肝脏位于右上腹。,2.,肝脏上界相当于右侧锁骨中线第,5,6,肋间。下界右侧与右肋弓一致。,3.,肝血供：,25%,30%,来自肝动脉，,70%,75%,来自门静脉。,肝脏的生理功能：,分泌胆汁,代谢功能,合成凝血物质,解毒功能,吞噬或免疫功能,造血和调节血液循环,肝脏解剖生理概要,肝脓肿,细菌性肝脓肿,阿米巴性肝脓肿,细菌性肝脓肿,是指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。,病 因,病原菌入侵肝脏的途径,胆道系统,肝动脉,门静脉,淋巴系统,肝脏开放性损伤,其它,临床特点,病情急骤严重，全身脓毒症状明显。,寒颤和高热：,3940,呈弛张热，伴多汗，脉率增快。,肝区疼痛：持续胀痛或钝痛。,全身表现：恶心、呕吐、食欲不振、乏力等。,体征：常见为肝区压痛和肝肿大。,辅助检查,实验室检查：白细胞计数与分类、脓液检查、肝功能、血培养等。,影像学检查：,X,线、,B,超、核素扫描、,CT,、,MRI,、肝动脉造影。,治疗,非手术治疗,应用抗生素,全身支持治疗,脓肿穿刺引流,中医中药治疗,手术治疗,脓肿切开引流术,肝叶切除术,阿米巴性肝脓肿,是肠道阿米巴病最常见的并发症，大多为单发性大脓肿，好发于肝右叶，尤以右肝顶部多见。,病因,肠道阿米巴感染后，溶组织阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门静脉所属分支而进入肝脏。,病理,门静脉内繁殖播散，阻塞门静脉分支造成局部缺血坏死。,阿米巴滋养体分泌溶组织酶，导致肝细胞坏死、液化及脓肿形成。,脓腔较大，脓液为果酱色，较粘稠，无臭、无菌。,临床特点,起病缓慢，病程长。,发热：体温持续,3839,，呈弛张热或间歇热；伴畏寒、多汗。,腹痛：右上腹持续性隐痛，可伴右肩胛部放射痛。,全身表现：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻、体重减轻、消瘦、贫血等。,体征：肝脏肿大、局部有明显压痛和叩击痛。,辅助检查,血白细胞计数可增高，以嗜酸性粒细胞增高明显。,阿米巴抗体检测阳性。,粪便可乙状结肠镜溃疡面刮片可找到阿米巴滋养体。,治疗,非手术治疗,抗阿米巴治疗,支持治疗,手术治疗,经皮穿刺肝脓肿或闭式引流,手术切开引流,肝叶切除术,护理评估,1.,健康史,2.,身体状况,3.,心理状况,护理诊断,体温过高与感染有关,疼痛与肝脓肿致肝包膜张力增加有关,营养失调低于机体需要量与恶心、呕吐、食欲减退、高热能量消耗有关,潜在并发症,护理措施,有效控制感染，注意高热的护理,1,、引流管护理,1,）妥善固定,2,）取半卧位,3,）严格无菌，每日用盐水冲洗并观察引流液的色、质、量。每日更换引流袋（瓶）,4,）拔管 当脓腔引流液小于,10ml,时，可拔管。,5,）为防二重感染，阿米巴性肝脓肿应采用闭式引流。,2,、高热的护理,护理措施,病情观察：生命体征、腹部体征,加强营养支持,根据情况止痛,肝 癌,肝癌明星,傅彪,肝癌,原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。为我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，仅次于胃癌和食管癌。,本病可发生于任何年龄，以40-49岁为多，男女之比为25：1。,国内：高发区，江苏启东和广西扶绥。,国外：非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸,我国每年死于肝癌者约,11,万人，占全世界的,45%,全球,HBV,携带者的流行率,HBsAg,携带者的流行率,8%,资料不详,原发性 肝癌的年发病率,病例/100,000 人口,1331010150,资料不详,WHO. 2003,乙型肝炎在全球范围内的流行以及肝细胞肝癌的发病率,（一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、丁型三种病毒性肝炎目前比较明确与肝癌有关。90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，10-20%肝癌患者中可检出,HCV，,相当一部分是,HBV,和,HCV,双重感染。,肝癌患者中约有,1/3,有慢性肝炎史,肝癌高发区人群,HBsAg,阳性率,低发,肝癌患者血清,HBV,标志物阳性率达,90%,免疫组化法示肝癌细胞中有,HBsAg,存在,HBVDNA,序列可整合到宿主肝细胞的,DNA,中,HCV,与肝癌发病密切相关,肝炎病毒是促癌因素之一,病因及发病机理,(,二),肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化,肝硬化与肝癌的关系亦令人关注,肝癌中,50,-90%,合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化,肝硬化病人合并肝癌可达,49.9%,，特别是大结节型肝硬化占,73.3%,肝硬化进展为肝癌的危险因素：,年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和,HBV,、,HCV,的重叠感染,国际上公认的公式,HBV 0r HCV,肝硬化,肝癌,病因及发病机理,（三）黄曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌，可能与黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素,B1,有强烈的致癌作用。,（四）饮用水污染：池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素污染水源与肝癌有关。,（五）其他：化学性物质如亚硝胺类、偶氮芥类、农药等。,病因及发病机理,病理,大体形态分类,发病率,癌肿,临床意义,块状型 最多,5cm,，单,/,多个 肝破裂,结节型 较多,5cm,右叶多见 肝硬化,弥漫型 少 小、弥漫分布 肝衰竭,小肝癌单结节,3cm,预后好,块状型,病理,结节型,病理,弥漫型,病理,病理,细胞分型：,1.,肝细胞型：占,90%,，由肝细胞发展而来,2.,胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来,3.,混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态,转移途径,1,血行转移,肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓,肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、脾,2,淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、锁骨上,3,种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔,临床表现,起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期,亚临床肝癌：无任何症状和体征，经,AFP,普查发现。,自然病程：,过去认为,3-6,月,现在认为至少,24,个月,AFP,亚临床,临床症状,晚期,死亡,10,月,8,月,4,月,2,月,1症状,(1)肝区疼痛,半数以上病人有肝区疼痛，为最常见且出现较早的症状。呈持续性胀痛或钝痛。,肝区疼痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起,如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩；如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起晕厥和休克。,临床表现,(2),消化道症状,常有食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻,(3)全身症状,有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人可呈恶病质等。,少数病人由于癌肿本身代谢异常，进而对机体产生影响引起内分泌和代谢异常。表现为低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。肝大有此类表现的病人，应警惕肝癌。,临床表现,2. 体征,(1)肝肿大 呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等结节或巨块，边缘钝而不整齐。如癌肿表面有出血坏死，则在触诊时可有轻重不等的压痛。肝癌突出在右肋弓下或剑突下时，上腹可见局部饱满膨隆。,肿大的肝癌可以压迫肝动脉或腹主动脉而产生吹风样血管杂音，可在腹壁相应部位听到。,临床表现,（2）黄疸：一般晚期出现，由于肝细胞受损，或癌肿压迫、侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致,（3）肝硬化征象：肝癌伴门脉高压者有脾大、侧枝循环建立及腹水表现。,临床表现,3.,转移灶表现,肺：常见，可有咳嗽、咯血。,胸膜：可有胸水和呼吸困难。,颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现,癌栓栓塞：,肺动脉,:,可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛,;,下腔静脉,:,可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；,临床表现,4.,并发症,（,1,）上消化道出血：,原因：食道静脉曲张,表现：呕血或黑便,（,2,）肝性脑病：神经精神异常,（,3,）,癌结节破裂出血,原因：自发性、外力性,表现：肝区疼痛；休克；肝区或全腹压痛、反跳痛、肌紧张。,（,4,）,继发感染,临床表现,1. 癌肿标记物的检测,（1）甲胎蛋白(,AFP),肝细胞癌的甲胎蛋白阳性诊断标准为：甲胎蛋白大于,400ug/L,，,持续,4,周；甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降；甲胎蛋白在,200,ug,L,以上的中等水平持续,8,周。,（2）其他肿瘤标记物 肝癌时血清内升高的酶有：,谷氨酰转移酶同工酶(,GT,2,)，,阳性率可达90。,（3）其他 异常凝血酶原（,AP）、 L,岩藻糖苷酶（,AFU）,等活性增高。,辅助检查,2超声波检查,3,CT,检查,4,MRI,检查,5,肝穿刺活检和腹腔镜检查,辅助检查,1.凡有肝病史的中年人，特别是男性病人，不明原因肝大，消瘦，应做,AFP,检测。,2.,年龄35岁以上，肝炎病史5年以上，乙型或丙型肝炎标记阳性者，进行每年12次的,AFP,检测和超声检测。,3.,AFP,持续低浓度增高但转氨酶正常，亚临床肝癌的主要表现。,早期诊断要点,1.,手术治疗,是目前根治原发性肝癌最好的方法，对诊断明确并有手术指征者应尽早手术。,2.化学药物治疗和放射治疗,化学药物治疗常用的药物有：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、依托泊苷和甲氨蝶呤、顺铂等。,3.介入治疗,经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。,治疗要点,4.,无水酒精注射,:,在,B,超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,5.,冷冻治疗：,对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,6.,热凝固治疗,:,通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。,治疗要点,护理诊断,1.,疼痛,与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。,2.,营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、化疗所致摄入量少有关,3.,有感染的危险：与放疗、化疗导致白细胞减少、抵抗力低下有关,4.,潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。,5.,恐惧：与担心疾病的预后有关,护理措施,1.,病情观察：部位、性质、规律性及伴随症状,2.,一般护理：,（,1,）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；肝功能失代偿期患者应卧床休息。,（,2,）饮食,饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪。,有腹水患者，盐的摄入应在每日,3-5g,；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主,3.,保肝疗法,4.,止痛：三级止痛法,自控镇痛（,PCA,）,病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量,能更方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度,从而提供较满意的镇痛效果。,用于,:,术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛,护理措施,术后护理：,1.,严密观察病情,2.,止痛,3.,保肝,4.,预防感染,护理措施,肝动脉栓塞化疗的护理：,术后禁食2-3天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐。,穿刺部位压迫止血15,min。,再加压包扎；沙袋压迫6,h，,保持穿刺侧肢体伸直24,h，,并观察穿刺部位有无血肿及渗血。,密切观察病情变化，多数病人于术后48,h,体温升高，持续1周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸收的反应。,护理措施,高热者应采取降温措施，避免机体大量消耗。注意有无肝性脑病前驱症状，一旦发现异常，及时配合医生进行处理。,鼓励病人深呼吸、有效排痰，必要时吸氧，以提高血氧分压，利于肝细胞的代谢。,栓塞术1周后，常因肝缺血影响肝糖原储存和蛋白质合成，应根据医嘱静脉输注清蛋白，适量补充葡萄糖液。准确记录出入量，以作为补液的依据。,护理措施,思考题,1.,试述肝脓肿病人的护理要点。,2.,试述肝癌病人手术后的护理要点。,Thank you,
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