非抗心律失常药物致心律失常作用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非抗心律失常药物致心律失常作用,2012-01-05,病例,女性88岁，因阵发性房颤、支气管炎及轻度心衰入院，心电图示QTc450ms，遂吸入沙丁胺醇及静脉应用皮质类固醇并给予左氧氟沙星500mg每日iv及呋塞米口服,次日因阵发房颤，单剂静脉注射普鲁卡因酰胺500mg,第3天时患者QTc464ms，血浆普鲁卡因酚胺浓度为1.8mg/L，N-乙酷基普鲁卡因酚胺浓度为1.1mg/L。,（治疗范围410mg/L),第4天QTc568ms,下午出现一阵多形性室性心动过速，心室率250次/min，此后又发作二次多形性室性心动过速。但患者无症状，亦无血液动力学障碍，血清电解质正常,当晚QTc577ms,第5天停用左氧氟沙星iv其它药物未改变,第6天减至QTc469ms,第7大减至437ms，此后未再发作室性心动过速,Samaha,Am J Med，1999，107（5）:528,药物致心律失常,由于使用某种药物导致病人出现心律失常或者使原有心律失常加重（频率增加、持续时间延长、恶化），两者之间存在确定因果关系，称为药物的致心律失常作用,药物致心律失常,临床上常见的药物致心律失常由抗心律失常药物引起，发生率约6%37%,非抗心律失常药物,也可引起致心律失常作用，发生率低于抗心律失常药物，但也应引起重视。,药物致心律失常的机制,促折返形成,减慢了传导速度，而不影响ERP,促心肌电学不均一性增加,不均一增加各层心肌的APD,促自律性增加,破坏了细胞内钙离子平衡，致EAD/DAD,后除极,在一个动作电位（AP）过程中继0相除极后再次出现的除极电活动称为后除极,早期后除极（,early afterdepolalization,EAD,),在AP 2,3相发生的后除极，由钙离子过量内流引起（钙超载）,晚期后除极（,delayed afterdepolalization,DAD,),在AP 4相发生的后除极，由钠/钙交换代偿性 增加引起,药物种类,抗生素类药物,抗抑郁类药物,胃肠道药物,抗组胺类药物,抗精神病药物,抗肿瘤类药物,抗惊厥类药物,抗疟疾类药物,。,抗生素类,红霉素类,包括红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，其中红霉素相对多见,ECG改变包括早搏、AVB、QT延长、,TdP,、ST-T改变,可能机制：直接损伤心肌、影响心肌细胞电生理，延迟复极、复极不均、增加自律性,抗生素类,喹诺酮类,可引起QT延长、TdP、AVB和室性心律失常,引起TdP严重程度依次为司帕沙星格帕沙星加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星,（格帕沙星已停用）,可能机制：,（1）抑制心室肌细胞膜快速延迟整流钾通道,I,Kr，,使得心肌细胞复极化延长，QT延长，引,起多形性室早，甚至TdP,该作用与喹诺酮母核第五位基团结构密切相关,（2）干扰哺乳动物拓扑异构酶II功能，致细胞损害,（3）与Mg,2+,结合形成螯合物，使血镁浓度降低,抗抑郁药物,主要包括三环类药物：,丙米嗪、多塞平、阿替米林,等,非三环类药物致心律失常作用小于三环类，,包括,帕罗西汀、舍曲林、文法拉辛,机制各不相同，可引起心动过速、心动过缓，少数可导致TdP,文法拉辛抑制快Na通道，引起QT延长和多源室早,丙米嗪阻断心脏神经细胞摄取去甲肾上腺素，延长QT，诱发TdP,阿替米林、氟西汀阻断快Na通道，引起短暂K外流，大剂量用药可导致ECG表现Brugada现象,胃肠道药物,西沙比利：,（1）较大剂量使用时可以释放较多的乙酰胆碱，刺激窦房结、传导系统引起心率减慢,（2）抑制IKr，促发早期后除极，引起室早室速,（3）与联合应用CYP3A4抑制剂有关,（如克拉霉素、西咪替丁、雷尼替丁、氟伏沙明、葡萄柚汁等）,注：,莫沙必利,不,与大脑多巴胺D2受体、肾上腺素1受体、5-HT1及5-HT2受体结合，故不会引起锥体外系综合征及,心血管不良反应,。,胃肠道药物,奥美拉唑,：抑制IKs，可引起AVB,甲氧氯普胺（胃复安）,：通过中枢和外周抗多巴胺作用，使得乙酰胆碱递质功能相对亢进，迷走神经兴奋，引起窦房结和房室结功能抑制,多潘立酮,也有引起室早和TdP的报道，可能与抑制IKr有关,抗组胺类药物,主要有,阿司米唑、苯海拉明、特非那啶、依巴司汀,等药物,以阿司米唑最多见，主要以窦缓、窦停、窦房阻止、AVB等缓慢性心律失常多见，也可发生TdP、室早,主要通过抑制慢纤维0相钙离子内流而抑制窦房结、房室结兴奋性。,抗精神病药物,包括,氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇、氟奋乃静,等一批治疗躁狂症、伴躁狂的精神分裂症药物,以窦性心律失常最多见，占60%，ST-T改变占40%，其他心律失常少见,机制：氯氮平阻断迷走神经致心动过速，抑制,受体反射性增加心率,大剂量吩噻嗪降低冠脉血流、缺血,抑制心肌细胞膜ATP酶,抑制IKr电流，延长QT、致TdP,抗精神病药物,国外报道：服用抗精神病药物病人有8%会出现QT间期延长，与服药剂量、年龄均呈正相关,国内报道与之相仿,Reilly JG,Lancer,2000,355:1048-1052.,抗惊厥类药物,主要包括,卡马西平、磷苯妥英、非尔氨酯,卡马西平抑制窦房结细胞自动去极化以及延长心室传导纤维APD，引起窦停、AVB,磷苯妥英、非尔氨酯抑制IKr，引起QT延长、TdP,抗疟疾类药物,药物包括,奎宁、氯奎、喷他脒,主要引起QT延长、TdP、室性心律失常,机制：抑制心肌细胞I,Kr,，喷他脒可能还通过干扰HERG-K通道转录后蛋白的加工而影响心肌电生理,抗肿瘤类药物,三氧化二砷:,(1)增加动作电位2相Ca离子内流,(2)干扰HERG通道转录后蛋白加工过程，减少IKr表达,使得QRS波增宽、QT延长,导致出现多形性室速或者TdP,他莫昔芬：,抑制IKr外向电流，引起QT延长，诱发TdP,促进药物致心律失常的伴随因素,个体异质性,年龄（老年人易发),性别（女性易发）,电解质紊乱（低钾、低镁、低钙）,心肌肥大和心力衰竭（减少通道蛋白表达，使IKr,IKs密度减低，延长APD）,禁食,交感神经兴奋,甲状腺功能减退,联合用药,预防措施,要保持警惕性：,（1）了解病人既往用药反应,（2）了解药物致心律失常副作用,（3）了解合并用药情况,（4）了解病人是否合并促发心律失常的诱因,（5）注意观察病人心律失常，必要时心电监护,治疗措施,及时停药,纠正电解质紊乱,心电监护,严重心动过缓或AVB时可使用异丙肾上腺素,TdP时，可用异丙肾上腺素,硫酸镁：稳定膜电位，降低后除极活动，对TdP有效,磷酸氢钠：通过改变蛋白结合和PH值，稳定膜去极化，能有效治疗三环类药物引起的心律失常,对于多发早搏，心动过速可以使用利多卡因、美西律、胺碘酮等合适的药物,小结,许多非抗心律失常药物可引起心律失常，包括常用的抗生素、抗抑郁药物、胃肠道药物、抗过敏药物等,这些药物主要通过影响心肌细胞膜离子通道的功能而改变心肌细胞电生理特征，从而引发心律失常,药物相互作用、电解质紊乱、心衰、缺血等是重要促发因素,预防是关键，了解病人既往用药史，了解药物副作用和药物相互作用，关注合并诱发因素,发生心律失常后及时停药、纠正电解质紊乱、恰当应用抗心律失常药,谢谢！,