经导管主动脉瓣置换术

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,经导管主动脉瓣置换术,(Transcatheter Aortic Valve Implantation),淮南市第一人民医院心内科,TAVI TAVR,经导管主动脉瓣置入术,(Transcatheter Aortic Valve Implantation),:是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称经导管主动脉瓣置换术,(Transcatheter Aortic Valve Replacement),近年来，国际上已趋向于把该技术称为,TAV,R,经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展,1985 年主动脉瓣球囊扩张成型术（Balloon Aortic Valvuloplasty，BAV）,经导管主动脉瓣置换术,（,Transcatheteraortic,aortic,valve,replacement，TAVR）,April 16,2002,Cribier 等人在法国里昂进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术,TAVR在全世界开展的总体情况,（截止至,2014,年）,国外：,500个中心,6万例的植入；4000例/单中心,修改外科换瓣指南,国内,已经开展（,10,家医院？）,2010年10月中国第一例,TAVR,上海复旦大学附属中山医院,2012年4月华西医院成功进行西部第一例,TAVR,国产已经上临床,(14个),TAVR基本知识,Edwards Sapien经股动脉和心尖路径,Transfemoral,Transapical,Medtronic CoreValve：,股动脉,锁骨下动脉,直接主动脉路径,人工瓣膜外形图片,指南和共识（,201,7,）,I,类推荐：,对患者考虑经导管,AVR,（,TAVR,）或,外科,高危手术,AVR,，应该有一个综合性、多学科的医疗专业人员组成的心脏瓣膜队伍，即,VHD,、心脏影像、介入性脏病学、心脏麻醉和心外科手术的专家，密切合作提供患者最佳的治疗,符合,AVR,适应证的患者，合并一项外科手术,AVR,的禁忌风险因素，以及预测,TAVR,后寿命,12,个月以上，推荐,TAVR,（,B,）。,符合,AVR,适应证的患者，但,AVR,手术风险高危，,TAVR,为,AVR,手术的合理替代选择（,B,）,（,2014,年为,a,推荐,）,a,类推荐：,符合,AVR,适应证的患者，但,外科,AVR,手术风险,中,危，,TAVR,为,AVR,手术的合理替代选择,IIb,类推荐：,有症状严重的,AS,患者，经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑为,AVR,手术或,TAVR,的过渡治疗（,C,）。,III,类推荐：无益：,现有伴发病排除,AS,修复的预期收益，不推荐,TAVR,（,B,）。,欧洲心脏病学会（,ESC,）、欧洲心胸外科协会（,EACTS,）、美国心脏协会和美国心脏病学会（,AHA/ACC,）、,美国,美国胸外科协会（,AATS,）、美国超声心动图学会（,ASE,）、美国心血管造影和介入协会（,SCAI,）、美国心血管麻醉师协会（,SCA,）和美国胸外科医师协会（,STS,）,外科手术和介入风险评价,表,低危（必须符合列内所有标准）,中危（符合列内任何一项）,高危（符合列内任何一项）,禁忌风险（符合列内任何一项）,STS PROM风险模式,8%,或,预测死亡或手术严重并发症的风险（全因）术后一年,50%,虚弱,无,和,一项指标（轻）或,2项指标（中-重）,或,主要器官系统功能障碍术后不能改善,无,和,1个器官系统,或,2个器官系统,或,3个器官系统,或,妨碍手术的特异性疾病,无,可能妨碍手术的特异疾病,可能妨碍手术的特异疾病,严重妨碍手术的特异疾病,欧洲心血管手术危险因素评分系统,病人相关因素,心脏相关因素：,手术相关因素,年龄,60岁（1分5年）,女性（,1分）,慢性,肺疾患（,1分）,心外动脉系统疾病（,2分）,神经系统功能障碍（,2分）,既往心脏手术史（,3分）,血肌酐浓度,200mmol/l（2分）,活动性,心内膜炎,（,3分）,术前危急状态（,3分）；,需要药物干预的不稳定,心绞痛,（,3分），,左室功能不全,LVEF 30-50,1,分,LVEF,30,3分,90,天内的既往,心梗,史（,2分）,肺动脉收缩压,60mmHg（2分,）,急诊手术（,2分），,CABG,合并其他心脏手术（,2分,）,胸主动脉,手术（,3分），,心梗后室间隔穿孔（,4分）,评估：低风险,0-3分；中风险4-6分；高风险7,分,；总分,40,分,绝 对 适 应 证,1、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄:,超声心动图示：,跨主动脉瓣血流速度4.0,m/s,跨主动脉瓣压力40,mmHg,主动脉瓣口面积0.8,cm,2,2、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，,NYHA,心功能分级,级以上(该症状为,AS,所致),3、外科手术高危或禁忌,4、解剖上适合,TAVR,5、三叶式主动脉瓣,6、纠正,AS,后的预期寿命超过1年,同时符合以上所有条件者为,TAVR,的绝对适应证,外科术后人工生物瓣退化也作为,TAVR,的绝对适应证,绝对适应证,(,外科手术高危或禁忌,),由两位或两位以上心胸外科医师评估认定,STS评分8分作为参考,Mean Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality,美国胸科医师协会预测死亡风险评分,相 对 适 应 证,二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄,外科手术禁忌、存在,AS,相关性症状、预期术后寿命超过,1,年、解剖上适合,TAVR,可在有经验的中心尝试,TAVR,禁 忌 证,左心室内血栓,左心室流出道梗阻,30天内心肌梗死,左心室射血分数,20%,严重右心室功能不全,主动脉根部解剖形态不适合,TAVR,术前筛选,（临床评估）,是否需要瓣膜置换术,是否为外科手术禁忌或高危,（中危,2017,）,有无,TAVR,手术禁忌证,术前筛选,（影像学评估 重点）,经胸,(超声TTE),、经食管超声心动图,(TEE),多排螺旋计算机断层显像(,MSCT,),动脉造影,影像学评价（心脏超声、,CT,和,CMR,）,术前评估,术后评估,瓣环尺寸和形状评估,主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积,瓣环到冠脉口的距离,为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备,主动脉测量和动脉硬化评价,髂股动脉血管尺寸和硬化评价,主动脉瓣反流程度评价,脑血管栓塞评价,M,S,CT,已经作为实施,TAV,R患者常规的评价方法,主动脉根部评价,动脉粥样硬化负荷评价,胸腹主动脉全程及髂股动脉分支评价,主动脉、主动脉瓣相关数据,瓣环尺寸测量,瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小均会导致严重的并发症,其他与,TAVI,相关的参数,冠状窦最大内径及其与瓣环的距离,与瓣膜尺寸选择关系密切,冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度,预防冠脉口堵塞,收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的距离,预防冠脉口堵塞,解剖适应症,内径（,mm,）,CoreValve,（,自膨胀式,）,Edwards-SAPIEN,（,双层管状,）,CRS-26mm,CRS-29mm,ES-23mm,ES-26mm,升主动脉,40,45,NA,NA,瓦氏窦宽度,27,31,NA,NA,瓦氏窦高度,12,12,10-12,10-12,瓣环内径,20-23,24-27,18-21,22-25,血管入口,6,9,自膨胀式主动脉瓣膜（国内多用）,一般解剖要求为:,1、入路血管最窄内径,6,m,m,、无严重扭曲，输送鞘管能通过,2、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣膜要求,3、瓣环平面与躯体横断面的角度(即瓣环夹角，目前尚未统一，主要根据医师经验进行选择)合适,4、冠状动脉开口高度,10mm,；主动脉瓣钙化程度适中;,5、无严重的冠状动脉狭窄,主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据,硬件设施、人员及资质要求,硬件设施：,建议TAVR在改装的心导管室或杂交手术室进行。改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉、超声心动图、体外循环等机器设备的要求，符合外科无菌手术的标准。,人员配备:,建议建立多学科心脏团队，由心内科、心外科、超声心动图、放射、麻醉师、护士及相关专业技术人员构成。,(1)心脏外科:开展TAVR之前的1年内，100例以上SAVR术,(2)心脏内科:主刀医师年介入手术量200例,前20例应在有经验的手术医师的协助下完成,开展TAVR的中心必须有血管外科专科医师,操作要点（经股动脉置入,CoreValve,自膨胀瓣膜为例）,血管入路的建立,导丝进入左心室,装载瓣膜,球囊扩张,释放瓣膜,退出输送系统及缝合血管,血管入路的建立,在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影,经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部,从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在DSA引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间,穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管,入路血管需放置18F引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，将鞘管推进至腹主动脉以上,导丝进入左心室,常用指引导管为,6,F Amplatz-L,左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝。,直头超滑导丝及,Amplatzer-L,导管进入左心室后，将,Amplatzer-L,导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝至左心室内。,超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。,装载瓣膜,瓣膜装载前应先充分冲洗,整个瓣膜的装载需要在冰盐水中，由专门技术人员装配,球囊扩张,球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统,(CDS),能通过主动脉瓣口为宜，一般可选择直径,1620mm,的球囊。,球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收缩压,60mmHg,为宜。,当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏。,球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于,15s,，