ACEI治疗慢性心衰ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ACEI治疗慢性心衰,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ACEI治疗慢性心衰,*,血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭,ACEI治疗慢性心衰,心力衰竭疾病部分,定义：由于各种原因导致心肌结构和功能异常，引起心室收缩功能（射血）/或舒张功能（充盈）受损的临床综合征，是各种心脏疾病的严重和终末阶段。,慢性心衰：是在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰的症状和体征。,ACEI治疗慢性心衰,心力衰竭的病因,主要病因：,1.,心肌受损,2.,心室负荷过重,3.,心室舒张及充盈受限。,心力衰竭常见病因,心肌收缩力降低,心室前负荷过重,心室后负荷过重,心室舒张和充盈受限,心肌缺血或者梗死,瓣膜关闭不全,高血压,左心室肥厚,心肌炎,房室间隔缺损,主动脉狭窄,限制性心肌病,扩张性心肌病,主动脉瓣狭窄,心室纤维化,药物毒性,肺动脉高压,肺动脉瓣狭窄,ACEI治疗慢性心衰,心力衰竭诱因,凡是能够增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加和（或）供血供氧减少的因素皆可能成为心力衰竭的诱因。,心力衰竭常见诱因,代谢需要增加,前负荷增加,后负荷增加,损伤心肌收缩力,感染,高钠饮食,高血压控制不良,使用负性肌力药物,贫血,过量输入液体,肺动脉栓塞,心肌缺血或梗死,心动过速,肾功能衰竭,大量喝酒,妊娠和分娩,ACEI治疗慢性心衰,心力衰竭分类,1.,按照心衰的发生部分分类,一、,左心衰 病理基础：由于左心室舒张期充盈和收缩期射血功能障碍，临床上以心排血量减少和,肺循环淤血,、肺水肿以主要特征。,二、右心衰,病理基础：由于右心负荷过重，不能将体循环回流的血液充分输送至肺循环，临床上以体循环淤血、静脉压升高，下肢甚至全身性水肿为特征。,ACEI治疗慢性心衰,按照心肌收缩和舒张功能障碍分类,一、收缩性心力衰竭,因心肌收缩力降低或者心室后负荷过重而导致泵血量减少的心衰，特点射血分数减少。常见于冠心病和心肌病。,二、舒张性心力衰竭,心肌收缩力相对正常的情况下，因为心肌舒张功能异常造成心室充盈量减少，需要提高心室充盈压才能达到正常的心排血量，但由于升高的充盈压传到静脉系统，患者表现出体循环和肺循环淤血的症状。常见于高血压伴心室肥厚和肥厚型心肌病,。,ACEI治疗慢性心衰,1.Killip,分级：,用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。（肺水肿患者）,级：无肺部啰音和第三心音。,级：肺部有啰音，但啰音的范围小于,1/2,肺野。,级：肺部啰音的范围大于,1/2,肺野（肺水肿）。,级：休克。,2,.,纽约心脏病协会（,NYHA,）分级：,仅适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。,级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。,级：患者有心脏病，以致体力括动轻度受限制。一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。,级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。,级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。,心功能不全分级,ACEI治疗慢性心衰,心力衰竭防治进展简史,CONSENSUS-1,显示,ACEI,能改善严重心力衰竭患者生存率,1987,Christiaan Barnard,施行首例人体心脏移植,1967,噻嗪类利尿剂开始使用,1958,Inge Edler,和,Hellmuth Hertz,使用超声来显像心脏结构,1954,有机汞利尿剂开始使用,1920,Wilhelm Rntgen,发现,射线（,同一期间，,Einthoven,发明了心电图,）,1895,Ren Laennec,发明听诊器,1819,William Withering,报道洋地黄疗效（,古罗马人已用洋地黄为药,）,1785,William Harvey,描述循环系统,1628,Davis RC, et al. BMJ 2000, 320(7226):39-42,ACEI治疗慢性心衰,神经,-,激素拮抗剂（,ACEI,、,MRA,和,受体阻滞剂）已被证明可改善,HFrEF,的生存率，故推荐用于治疗每一个,HFrEF,患者，除非有禁忌证或不能耐受。因此，对于尽管接受了优化药物治疗仍然有症状、且符合这些试验标准的不卧床的,HFrEF,患者。,ARB,未能一致地被证明可降低,HFrEF,患者的死亡率，故其使用应限于对,ACEI,不耐受的患者，或服用了一种,ACEI,但不能耐受,MRA,的患者。伊伐布雷定可降低常见于,HFrEF,患者的心率加快，而且还被证明可改善预后，故当适宜时应当考虑。,2016,年,ESC,急慢性心衰指南,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,已被证明可降低,HFrEF,患者的死亡率和发病率 ，故对全部有症状的患者，如果没有禁忌证或不能耐受，均推荐使用。为了达到,RAAS,的充分抑制，,ACEI,应上调到最大可耐受的剂量。有证据表明，在临床实践中，大多数患者用,ACEI,未达标准剂量,。,ACEI,还被推荐治疗无症状的左室收缩功能不全，以降低心衰发生、心衰住院和死亡的风险,。,治疗心衰的药物选择,ACEI治疗慢性心衰,血管紧张素转化酶抑制剂,药理作用：通过抑制血管紧张素转换酶，抑制血管紧张素,I,向血管紧张素,的转换 ，从而抑制,RAS,，同时作用于激肽酶,，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。,-,减轻后负荷，增加前向心排量而减少反流，有助于改善心肌重构。,-,可改善各级心衰患者生存率、症状、减少住院时间，此类药物可以减少疾病进展的危险。,应用指征：,心衰患者的首选和基础用药，除非有禁忌或者不耐受，所有,LVEF3,个月）可改善心功能，,LVEF,增加。,应用指征：,一线治疗药物，除非禁忌或不能耐受，所有,LVEF40%,、心功能二三级的患者如病情稳定，应尽早开始且终身服药。,ACEI治疗慢性心衰,醛固酮拮抗剂,药理作用：醛固酮对心肌重构和心脏功能有不良影响，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生。心衰时，心室醛固酮生成以及活化增加，且与左心室严重程度成正比。,-,具有轻度利尿作用,-,小剂量螺内酯与,ACEI,合用改善重度心衰患者的生存率。,应用指征：,已经应用,ACEI/ARB,，,受体拮抗剂和利尿剂还有心衰症状，,LVEF35%,、心功能二到三级等。,ACEI治疗慢性心衰,利尿剂,药理作用：通过抑制肾小管特定部分钠和氯离子的重吸收，消除心衰时的钠潴留，减少血容量和静脉回流，从而减轻体循环和肺循环淤血，降低心脏前负荷和改善心功能，缓解水肿，提高运动耐量。,应用指征：,无论射血分数是否降低，只要有液体潴留，均应尽早将利尿剂作为基础用药，与其他心衰的药物合用。,使用利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是肾素,-,血管紧张素系统，而合用,ACEI,可抵消内源性神经内分泌激活作用。,ACEI治疗慢性心衰,洋地黄,药理作用：通过抑制心肌细胞膜,NA+/K+-ATP,酶，使细胞内,NA+,水平升高，促进,NA+-CA2+,交换，使细胞内,CA,水平提高，从而发挥正性肌力作用，并具有降低神经内分泌系统活性，抑制心脏传导，减慢心率的作用，综合效果心肌总耗氧量降低，心肌工作效率提高，改善心室充盈和肺淤血。,应用指征：适用于应用利尿剂，,ACEI/ARB,，,受体阻滞剂后，,LVEF45%,，仍有症状的收缩性心衰患者，尤其伴快速型心律失常的患者。,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,与,心力衰竭,四大,治疗目标,ACE,抑制剂,治疗目标,降低死亡危险,减少住院（减少医疗费用）,减慢病变进展*,减轻症状（改善生活质量）*,*,呼吸困难，运动耐力，,LVEF ,，利尿剂用量,* 病变进展指标：死亡、复苏成功的猝死、症状恶化、需增加药物剂量、需住院,改自,Packer M, et al. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure.,Am J Cardiol 1999, 83(2A):1A38A,ACEI治疗慢性心衰,心力衰竭：,ACE,抑制剂,与,阻滞剂,比较,？,无症状,LVD,心功能,II,级,？,心功能,I,级,适应证,心功能,III,级,心功能,IV,级,病情稳定的有症状患者,左室收缩功能异常,适用对象,次选（,须先用,ACEI,）,首选,（与利尿剂合用）,使用次序,-,阻滞剂,ACE,抑制剂,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,：心力衰竭治疗,的,金标准,心功能,IV,级的患者（与上述药物合用）,螺内酯,第二线,严重咳嗽不能耐受,ACEI,的有症状患者*,AIIRA,严重肾功能不全而禁用,ACEI / AIIRA*,硝酸盐,+,肼屈嗪,第三线,与上述药物合用改善症状；快速房颤,次选,地高辛,病情稳定的轻、中度心力衰竭患者,次选,阻滞剂,有液体潴留证据的有症状心力衰竭患者,首选,利尿剂,左室收缩功能异常（,LVEF,40%,）,首选,ACEI,第一线,适应证,优先权,药物,档次,*,其疗效尚未在随机临床试验中得到证实,Am J Cardiol 1999, 83:1A-38A BMJ 2000, 320:428-31 BMJ 2000, 320:495-8,ACEI治疗慢性心衰,左心室功能异常的治疗方案,评价左心室功能（超声心动图，,LVEF,40%,）,有症状,无症状,襻利尿剂,+ ACE,抑制剂,ACE,抑制剂,病情稳定：考虑,阻滞剂,持续存在心衰症状,调整襻利尿剂剂量,地高辛,小剂量螺内酯（,25mg qd,）,襻利尿剂,+,噻嗪类利尿剂,硝酸盐,+,肼屈嗪,心房颤动,地高辛,阻滞剂,（若尚未用）,华法令,电复律,胺碘酮,心绞痛,阻滞剂,（若尚未用）,硝酸盐,长效钙拮抗剂,冠状动脉血运重建,Millane T, et al. BMJ 2000, 320(7234):559-62,ACEI治疗慢性心衰,ACEI治疗慢性心衰,证据确凿：,ACEI,是心衰治疗金标准,试验众多，结果一致，国内国外都有资料,疗效覆盖心力衰竭四大治疗目标、短期,/,长期治疗目标,显著降低死亡率,治疗效益覆盖,I,、,II,、,III,、,IV,级心功能异常的患者,短期奏效，长期有效，独立起效,显著降低心力衰竭发生率,/,心力衰竭恶化住院率,预防效益覆盖一级预防、二级预防,预防心肌初次损伤、再次损伤，减慢损伤进展过程,显优势横向比较，遇挑战成功守擂,ACE,抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的首选药物,ACEI治疗慢性心衰,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,内分泌功能包括水钠潴留,/,血管收缩,血管容量减少,/,器官灌注不当时激活：保护循环完整,组织损伤时适应,/,修复反应：,A,组织分子信号通道,A,和醛固酮所提供的保护循环完整,/,组织修复,短期效益以引起长期病理生理改变,(,不当适应,),为代价,：,增加体循环血管阻力、循环充血、心肌纤维化、心肌肥厚、内皮功能异常、斑块破裂、纤溶活性减低,RAAS,的,组织活性,（旁分泌和自分泌功能）,Francis GS. N Engl J Med 2000, 342(3):201,ACEI治疗慢性心衰,血管紧张素转换酶的作用,二价的二肽羧基金属肽酶：以与膜结合形式存在于内皮细胞、上皮或神经上皮细胞、脑组织；以可溶形式存在于血液和多种体液中,切除,Ang I,、缓激肽、其他短肽类,C,端的二肽,使,Ang I,降解为有活性的,Ang *,降解缓激肽（又称激肽酶,）,降解,P,物质、脑啡肽和神经降压素,*,Ang ,也可经非,ACE,调节途径而形成,ACEI治疗慢性心衰,激肽原血管紧张素原,激肽释放酶肾素,缓激肽,Ang ,ACE,无活性肽类,Ang ,血管扩张尿钠排泄,血管收缩钠水潴留,ACE,调节,Ang,与缓激肽作用的平衡,ACEI治疗慢性心衰,ACE,催化,Ang,形成的后果,直接作用于血管平滑肌的强力血管收缩剂,刺激去甲肾上腺素释放,刺激醛固酮、抗利尿激素分泌和肾血管收缩，导致钠水潴留,促进细胞移行、增生、肥厚、纤维化和凋亡,血管收缩,+,容量负荷增加,+,心肌氧耗量增加,+,细胞水平作用心肌功能异常,心肌功能异常,RAA,系统,/,交感神经系统,ACEI治疗慢性心衰,ACE,催化缓激肽降解的意义,特定组织或器官中，引起平滑肌收缩（如尿道和回肠）、增加血管壁渗透性、增加粘膜分泌,血管内皮中刺激花生四烯酸代谢产物、一氧化氮和内皮源性超极化因子生成，引起血管扩张,在肾内通过直接肾小管作用引起尿钠排泄,ACE,调节着肾素,-,血管紧张素系统与激肽释放酶,-,激肽系统作用之间的平衡,ACEI治疗慢性心衰,ACE,抑制剂的作用机制,(1),减少,Ang,形成减轻血管收缩和钠水潴留,抑制缓激肽的降解增高血循环中缓激肽水平、增强其作用（血管扩张和尿钠排泄）,Ang,水平增高，可降解成,Ang 1-7,，也可通过非,ACE,调节途径形成,Ang ,Ang 1-7,是新发现的一种强力血管扩张物质,改变其他血管活性物质如,P,物质的形成,/,降解,ACEI治疗慢性心衰,ACE,抑制剂的作用机制,(2),除循环中肾素,-,血管紧张素系统外，还能抑制组织中、特别是血管床的肾素,-,血管紧张素系统,改善左室收缩功能异常及心力衰竭患者的血流动力学：,降低前负荷、后负荷、收缩期室壁张力,增加心排血量；心率无反射性增加,减轻功能性二尖瓣反流，治疗主动脉瓣关闭不全所引起,/,加重的左室收缩功能异常,ACEI治疗慢性心衰,ACE,抑制剂的临床应用,广泛用于治疗高血压、心力衰竭和心肌梗死后左室收缩功能异常患者：,改善症状、改善生活质量、改善预后,延缓动脉粥样硬化的发生发展、逆转内皮功能异常、促进缺血预适应、改善凝血,-,纤溶系统平衡、显著减少糖尿病肾病患者的肾功能丧失,ACEI治疗慢性心衰,ACE,抑制剂的研制历史,1965,年：,Ferreira,从蛇毒里分离出能增强缓激肽作用的多肽类物质“,缓激肽增强因子,”,稍后：发现此肽类也能抑制,ACE,转化,A,为,A,1971,年：,Ondetti,人工合成,替普罗肽,（,teprotide,），该药静脉注射能降低高血压患者的血压，但作用短暂，口服无效,1977,年：,Ondetti,根据,ACE,底物的化学结构推测设计出,ACE,的,活性部位模型,1981,年：,卡托普利,口服制剂用于临床,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,分类：根据活性部分化学结构,巯基类,：卡托普利、芬替普利、匹瓦普利、佐芬普利、阿拉普利。,巯基可清除自由基,/,影响前列腺素代谢,根据巯基耗尽假说，巯基类,ACEI,似乎还有可能防止硝酸盐耐药性的产生,氧膦基类,：福辛普利、塞拉普利,羧基类,：,依那普利、赖诺普利、雷米普利、贝那普利、培哚普利、喹那普利、西拉普利、群多普利、咪达普利、螺普利、地拉普利,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,分类：根据药代动力学特点,卡托普利类,：,本身是活性药物，进入人体后又经历进一步代谢，产生有药理活性的二硫化物,前体药物,：,本身无活性，须在肝脏内转变成有活性的二酸化合物（如咪达普利咪达普利拉）,水溶性、不经历代谢的化合物,：,不须经过代谢即有活性，循环时不与血浆蛋白结合，以原形经肾脏排泄（赖诺普利、塞拉普利）,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,治疗心力衰竭：利尿剂合用,利尿剂可通过反应性高肾素血症刺激,Ang ,的生成，,ACEI,减少,Ang ,形成,ACEI,有引起高钾血症危险，利尿剂促进排钾,ACEI,能增强利尿剂的钠利尿作用,加用利尿剂能减少,ACEI,剂量,大型临床试验中，,ACEI,均和利尿剂,(,及地高辛等,),合用,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,防治心力衰竭的效果,患者,心衰发生率,心衰恶化率,死亡率,轻度心力衰竭,中度心力衰竭,重度心力衰竭,心肌梗死后,无症状左室收缩功能异常,心血管病高危,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,治疗慢性心力衰竭：总结,减轻症状、改善运动、降低住院率,/,死亡率,左室收缩功能异常患者：防心衰、降死亡率,死亡率为终点的临床试验，涵盖,无症状左室收缩功能异常,到,心功能,IV,级心力衰竭患者,左室收缩功能异常,(LVEF,35%,或,40%),患者，无禁忌症且能耐受，,常规接受,ACEI,治疗,小剂量开始，逐渐上调剂量，力争达到在临床试验中证实有效的目标剂量，维持长期治疗,ACEI治疗慢性心衰,ACE,抑制剂的禁忌证,(1),绝对禁忌证：,早期用药过程中发生威胁生命的副作用（血管性水肿或无尿性肾功能衰竭）,孕妇,相对禁忌证：,血压很低（收缩压, 3mg/dl,）,双侧肾动脉狭窄,/,孤立肾伴肾动脉狭窄,血钾高（,5.5 mmol/L,）,改自：,Packer M, et al. Am J Cardiol 1999, 83(2A):1A-38A,ACEI治疗慢性心衰,ACE,抑制剂的禁忌证,(2),重度主动脉瓣狭窄,/,梗阻型心肌病也是相对禁忌证？,处在心原性休克边缘、须要静脉滴注升压药来支持的低血压患者，首先应积极治疗泵衰竭，待病情稳定后再考虑,ACE,抑制剂,改自：,Packer M, et al. Am J Cardiol 1999, 83(2A):1A-38A,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,治疗心力衰竭：开始和维持,小剂量开始,（卡托普利,6.25mg bid/tid,、依那普利,2.5mg bid,或赖诺普利,2.55.0mg qd ,咪达普利,2.5mg-10Mg qd,），在患者能很好耐受情况下，,逐渐增大剂量,，直至目标剂量,剂量上调速度视各例患者具体情况决定,开始,ACEI,治疗前，利尿剂剂量调至最佳状态,开始治疗后,12,周内检查肾功能和血钾，定期复查,临床试验中，,ACEI,维持剂量并不根据患者对治疗的反应，,按既定方案逐渐增加到试验前已经确定的目标剂量,ACEI治疗慢性心衰,ACE,抑制剂的副作用,与血管紧张素系统被抑制有关,的副作用，如低血压、肾功能恶化和钾潴留,与激肽系统被强化有关,的副作用，如咳嗽和血管性水肿,其他类型副作用包括皮疹和味觉障碍等,Packer M, et al. Am J Cardiol 1999, 83(2A):1A-38A,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,副作用：低血压,ACEI,治疗的心力衰竭患者几乎都有不同程度的血压下降，通常不伴症状 ，大多数患者能很好耐受,无症状收缩压降低（甚至,90 mmHg,）不是停药指征,伴肾功能恶化、视力模糊或晕厥的低血压最常发生在,开始治疗或调高剂量的最初几天内,肾素,-,血管紧张素系统激活最显著的患者（临床特点为存在明显低钠血症，或最近快速利尿）易发生早期低血压反应,先用小剂量短效制剂如卡托普利,6.25mg,，并严密监测血压。,暂停利尿剂,12,天，有可能增加安全性,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,副作用：肾功能恶化,(1),以肾灌流量降低为特征的状况下（严重心力衰竭或双侧肾动脉狭窄），肾小球入球小动脉压力降低，肾小球滤过率依赖由,A,调节的出球小动脉收缩状况,ACEI,减少,A,、增加缓激肽，,可引起选择性出球小动脉扩张肾小球滤过率降低,/,可逆性肾功能不全,用药后肌酐水平增高,0.51.0 mg /dl,时，可能肾小球出球小动脉扩张而不是肾脏损害,最依赖肾素,-,血管紧张素系统来支持其肾内稳态的患者（心功能,IV,级或低钠血症），发生氮血症危险最大,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,副作用：肾功能恶化,(2),减少利尿剂剂量和暂时放松钠盐摄入量限制，使体内钠储备量增加后，肾功能通常能够改善，一般不须停止,ACEI,的治疗,如患者因严重液体潴留无法减少利尿剂剂量，则应征得患者同意，,在忍受轻、中度氮血症的的情况下维持,ACE,抑制剂治疗,为了保持无充血症状，某些严重心力衰竭患者可能不得不在血尿素氮,50mg/dl,和肌酐,3mg/dl,的肾前性氮血症情况下继续使用,ACEI,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,副作用：肾功能恶化,(3),血清肌酐水平轻度增高不是停用,ACEI,的指征,，特别是如果尿素或肌酐清除率的下降并未引起症状、尿钠排泄量并未减少（用或不用利尿剂时）,动脉灌注压维持适当情况下，血清肌酐增高,1,倍以上时可考虑减少,ACEI,剂量，或用其他血管扩张剂代替,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,副作用：肾功能恶化,(4),血尿素氮或肌酐水平增高本身不是禁用,ACEI,指征,。原有肾功能不全患者虽然更容易发生肾功能恶化或高血钾，但仍有必要试用小剂量的,ACEI,。此时福辛普利可能较合适，其他制剂须根据肌酐清除率调整剂量。,在很多原发性肾脏疾病的患者中，,ACEI,能改善肾功能或减慢肾功能恶化的进程,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,副作用：咳嗽,(1),Israili,收集,1992,年前,400,多篇文献，,使用,ACEI,患者咳嗽,发生率,为,0%39%,多数,5%20%,1000,例的,10,项研究中，咳嗽发生率,1%7%,亚洲华人人群中，有咳嗽发生率,44%,的报道,女性咳嗽发生率明显高于男性,心力衰竭患者中咳嗽常见,SOLVD,治疗试验，安慰剂组,31% /,依那普利组,37%,SOLVD,预防试验，安慰剂,27.3% /,依那普利,33.8%,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,的药物相互作用,与钾盐或保钾利尿剂同用，引起高钾血症,用利尿剂患者对,ACEI,的低血压作用特别敏感,非类固醇类抗炎药,可减弱,ACEI,的抗高血压、抗心力衰竭效益；阿斯匹林还通过阻断由激肽调节的前列腺素合成，减弱,ACEI,治疗心衰时的血流动力学作用,多数专家认为，,阿斯匹林与,ACEI,存在不利相互作用的资料尚不充分，目前没有必要改变这两类药物经常同时使用的临床做法,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,治心衰：临床应用现状,(1),治疗心力衰竭,/,左室收缩功能异常，,效益公认,医疗中心,/,教学医院中，心力衰竭患者的,ACEI,使用率及其推荐剂量使用率已明显增加,总体而言，,ACEI,使用率仍然太低,在美国，应使用,ACEI,的患者仅,3050%,正在使用,ACEI,所用剂量常常明显低于目前推荐剂量,ACEI,使用不足的原因,大多数,并非耐受性问题,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,治心衰：临床应用现状,(2),缺乏证据的想法,/,做法,某些患者（如血压偏低或轻度肾功能不全）副作用危险太大，应常规避免使用,ACEI,ACEI,治疗过程中发生轻度无症状性血压降低或肾功能异常的患者，应立即停药,小剂量和大剂量同样有效，可减少副作用,剥夺患者通过,ACEI,治疗得益的机会,ACEI治疗慢性心衰,ACEI,治心衰：临床应用现状,(3),基线血压偏低或治疗后血压降低的患者，,对,ACEI,治疗的反应，同基线血压不低或治疗后不降低的患者一样好,治疗前肾功能不全或在治疗过程中肾功能一度恶化者，,ACEI,治疗后的,死亡率降低幅度，与治疗前肾功能正常或在治疗过程中肾功能维持正常的患者一样大,ACEI治疗慢性心衰,咪达普利在心衰患者中的应用,ACEI治疗慢性心衰,心衰的四个阶段,心衰的阶段,定 义,患病人群举例,阶段,A,（前心衰阶段）,患者为心衰的,高发危险人群,，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征,高血压、冠心病、糖尿病,阶段,B,（前临床心衰）,患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成,结构性心脏病,左室肥厚、,无症状心脏瓣膜病、,OMI,等,阶段,C,（临床心衰阶段）,患者已有基础的结构性心脏病，,以往或目前有心衰,的症状和（或）体征,有结构性心脏病伴有症状、,体征,阶段,D,（难治性终末期,),）,患者有进行性结构性心脏病，虽经,积极的内科治疗,，,休息时仍有症状,，且需要特殊干预,因心衰须反复住院，且不能安全出院者,51,ACEI治疗慢性心衰,肥胖,糖尿病,高血压,LVH,MI,CHF,死亡,Vasan RS, et al. Arch. Intern. Med. 156: 1789-1796, 1996,舒张功能,异常,收缩功能,异常,LVH,：左室肥厚,MI,：心梗,CHF,：心衰,亚临床,左室功能障碍,高血压导致心衰与死亡的发展进程,吸烟,血脂异常,左室重构,心衰,时间,数年,时间,数月,阶段,A,阶段,B,阶段,C,阶段,D,52,ACEI治疗慢性心衰,达爽长效降压，,24h,平稳降压,S.Suzuki et al :J.Clin.Ther.& Med.69,：,636,，,1992,S.B.P,180,170,160,150,140,130,120,110,100,90,80,（,mmHg,）,100,90,80,70,60,50,110,服药前,服药后,MeanSD,（,n,10,）,D.B.P,8:00,9:00,9:30,10:30,11:00,12:00,12:30,13:30,14:00,15:00,15:30,16:30,17:00,18:00,18:30,19:30,20:00,21:00,21:30,22:30,23:00,24:00,0:30,1:30,2:00,3:00,3:30,4:30,5:00,6:00,6:30,7:30,Subjects: 10 Patients,with Essential Hypertension,Dosase:Imidapril 10mg,Once a Day After Breakfast,Duration:5-14Days,53,ACEI治疗慢性心衰,LVMI(g/m,2,),达爽显著降低,左室肥厚,患者,LVMI,LVMI,：左室重量指数,15,例原发性高血压伴左室肥厚患者，给予达爽治疗,6,个月,Hypertens Res. 2000 Jul;23(4):317-22.,54,ACEI治疗慢性心衰,P0.01,咪达普利对血浆,MMP-2,和,MMP-9,活性的抑制作用，减弱对急性心肌梗死患者,左室重构,，它的效果相当于依那普利。咪达普利可用于预防急性心肌梗死患者左室重构（部分是因为抑制了,MMP,）,左心室收缩容积指数,左心室舒张末期容积指数,咪达普利,预防,心肌,梗死患者,的,左室重构,J Cardiovasc Pharmacol 63;6.2014,55,ACEI治疗慢性心衰,达爽显著增加心衰患者运动耐量,-10,-5,0,5,10,1,2,3,4,安慰剂,PWC,110,（,Watt,）,J Am Coll Cardiol 32 :1811 (1998),(n=62),(n=65),(n=57),(n=60),达爽,5mg,达爽,2.5mg,达爽,10mg,对象,：,NYHA II-III,（,EF0.45,）,p,0.05 vs,安慰剂,PWC,：,physical working capacity,运动耐量,56,ACEI治疗慢性心衰,达爽显著增加心梗患者左室射血分数,入选,40,名,高血圧,合并急性心梗发作,12,小时内的患者，分别给予安慰剂和咪达普利，,观察心功能变化，研究周期为,2,周,P0.01,左室射血分数（,%,）,Am Heart J 134: 961 (1997),57,ACEI治疗慢性心衰,达爽显著增加心衰患者运动耐量,-10,-5,0,5,10,1,2,3,4,安慰剂,PWC,110,（,Watt,）,J Am Coll Cardiol 32 :1811 (1998),(n=62),(n=65),(n=57),(n=60),达爽,5mg,达爽,2.5mg,达爽,10mg,对象,：,NYHA II-III,（,EF0.45,）,p,0.05 vs,安慰剂,PWC,：,physical working capacity,运动耐量,58,ACEI治疗慢性心衰,达爽显著增加心梗患者左室射血分数,入选,40,名,高血圧,合并急性心梗发作,12,小时内的患者，分别给予安慰剂和咪达普利，,观察心功能变化，研究周期为,2,周,P0.01,左室射血分数（,%,）,Am Heart J 134: 961 (1997),59,ACEI治疗慢性心衰,达爽显著增加心衰患者运动耐量,-10,-5,0,5,10,1,2,3,4,安慰剂,PWC,110,（,Watt,）,J Am Coll Cardiol 32 :1811 (1998),(n=62),(n=65),(n=57),(n=60),达爽,5mg,达爽,2.5mg,达爽,10mg,对象,：,NYHA II-III,（,EF0.45,）,p,0.05 vs,安慰剂,PWC,：,physical working capacity,运动耐量,60,ACEI治疗慢性心衰,达爽显著增加心梗患者左室射血分数,入选,40,名,高血圧,合并急性心梗发作,12,小时内的患者，分别给予安慰剂和咪达普利，,观察心功能变化，研究周期为,2,周,P0.01,左室射血分数（,%,）,Am Heart J 134: 961 (1997),61,ACEI治疗慢性心衰,THANK YOU!,ACEI治疗慢性心衰,