社区医院《十八项核心制度要点》解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区医院医疗质量安全核心制度要点（试行）,解 读,国家卫生健康委办公厅关于印发社区医院基本标准和医疗质量安全核心制度要点（试行）的通知,号国卫办医函2019518,各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：,为贯彻落实党的十九大精神和健康中国战略部署，满足人民群众对基本医疗卫生服务的需求，提升基层医疗机构综合服务能力，我委在有条件的地区启动社区医院建设试点工作,并组织制定了社区医院基本标准（试行）和社区医院医疗质量安全核心制度要点（试行）（可从国家卫生健康委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级卫生健康行政部门要及时将工作进展情况报送医政医管局。,耿铖、胡瑞荣、王毅联系人：医政医管局,电话：010-68791885,传真：010-68792195,邮箱：,附件：1.社区医院基本标准（试行）,2.社区医院医疗质量安全核心制度要点（试行）,国家卫生健康委办公厅,2019年5月31日,医疗质量安全核心制度是指在,诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全,发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当,严格遵守,的一系列制度。,医疗质量安全核心制度定义,医疗质量安全核心制度共18项,一、首诊负责制度,二、值班和交接班制度,三、查对制度,四、死亡病例讨论制度,五、病历管理制度,六、危急值报告制度,七、抗菌药物分级管理制度,八、新技术和新项目准入制度,九、信息安全管理制度,社区医院提供住院诊疗服务的还应当建立以下制度：,十、查房制度,十一、会诊制度,十二、分级护理制度,十三、疑难病例讨论制度,十四、患者抢救与转诊制度,社区医院开展手术操作相关项目，还应当建立以下制度：,十五、术前讨论制度,十六、手术安全核查制度,十七、手术分级管理制度,十八、临床用血审核制度,（一）首诊负责制度,指患者的,首位接诊医师,（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责,该患者全程诊疗管理,的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。,1,、定义：,（一）首诊负责制度,2,、基本要求：,（,1,）明确患者在,诊疗过程中不同阶段的责任主体,。,（,2,）保障患者诊疗过程中,诊疗服务的连续性,。,（,3,）首诊医师,应当作好医疗记录,，保障医疗行为可追溯。,（,4,）非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。,（二）值班和交接班制度,指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制,保障患者诊疗过程连续性,的制度。,1,、定义：,（二）值班和交接班制度,2,、基本要求：,（,1,）社区医院应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，,明确值班岗位职责,并保证常态运行。,（2）社区医院及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，,值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间,。,（3）当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。,当值人员不得擅自离岗,，休息时应当在指定的地点休息。,（4）各级值班人员应当确保通讯畅通。,（5）值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。,（6）,交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认,。,（二）值班和交接班制度,2,、基本要求：,(,7,),中班、晚班,值班医师、护师负责班外时间（中班12:00-14:30、晚班17:30-20:00）全科临时性医疗处置，急危重症病人的观察、治疗、抢救及转诊，值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。,(,8,)中班值班医师、护师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入患者病历及留观记录，并,与下午,接班医护人员,做好口头交班工作，交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员双签名。,(,9,),晚班值班医师、护师下班之前,应巡视输液室、抢救室，若遇输液未结束病人需等待病人输液结束，观察无不良反应后让其离开。,危急重患者必须待120接诊转上级医院，详细书写抢救记录后方可下班。,（三）查对制度,指为,防止医疗差错，保障医疗安全,，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。,1,、定义：,（三）查对制度,2,、基本要求：,（,1,）社区医院的查对制度应当涵盖,患者身份识别,、,临床诊疗行为,、,设备设施运行和医疗环境安全,等相关方面。,（,2,）每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，,严禁将床号作为身份查对的标识,。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。,（,3,）医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。,（四）死亡病例讨论制度,指为全面梳理诊疗过程、,总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平,，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。,1,、定义：,（四）死亡病例讨论制度,2,、基本要求：,（,1,）死亡病例讨论原则上应当在患者,死亡1周内完成,。尸检病例在,尸检报告出具后1周内必须再次讨论,。,（,2,）死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。,鼓励邀请医联体内上级医疗机构医师参加，予以指导,。,（,3,）死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行,专册记录，由主持人审核并签字,。死亡病例讨论结果应当记入病历。,（,4,）医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。,（五）病历管理制度,指为准确反映医疗活动全过程，实现,医疗服务行为可追溯,，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。,1,、定义：,（五）病历管理制度,2,、基本要求：,（,1,）社区医院应当建立门诊及住院病历管理和质量控制制度，,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制,。,（,2,）社区医院病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。,（,3,）实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。,（,4,）社区医院应当,保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯,。,（,5,）鼓励推行病历无纸化。,（六）危急值报告制度,指对提示患者,处于生命危急状态,的,检查、检验结果,建立复核、报告、记录等管理机制，以,保障患者安全,的制度。,1,、定义：,（六）危急值报告制度,2,、基本要求：,（,1,）社区医院应当分别建立门诊和住院患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。,（,2,）医疗机构应当,制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单,并定期调整。,（,3,）出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门,报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对,。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。,（,4,）外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。,（,5,）,临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。,（,6,）医疗机构应当统一,制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯,。,（七）抗菌药物分级管理制度,指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。,1,、定义：,（七）抗菌药物分级管理制度,2,、基本要求：,（,1,）根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为,非限制使用级、限制使用级与特殊使用级,三级。,（,2,）社区医院应当严格按照有关规定建立,本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限,，并定期调整。,（,3,）社区医院,原则上不使用特殊使用级抗菌药物,(,第四代头孢头孢匹罗、头孢吡肟，碳青霉烯类如泰能，万古霉素、伊曲康唑等）,。确需使用的，通过医联体上级医疗机构专家会诊明确后方可使用，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。,（,4,）社区医院应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。,（八）新技术和新项目准入制度,指为保障患者安全，对于本医疗机构,首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法,实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。,1,、定义：,（八）新技术和新项目准入制度,2,、基本要求：,（,1,）社区医院拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。,（,2,）社区医院应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。,（,3,）社区医院应当建立,新技术和新项目审批流程,，所有新技术和新项目必须经过技术管理和医学伦理审核通过后，方可开展临床应用。必要时可依托医联体牵头单位进行技术管理和医学伦理审核，并在其指导下开展临床应用。,（,4,）新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。,（,5,）社区医院应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。,（,6,）社区医院应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。,（,7,）社区医院开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。,（九）信息安全管理制度,指医疗机构按照,信息安全管理相关法律法规和技术标准要求,，对医疗机构,患者诊疗信息,的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行,全流程系统性保障,的制度。,1,、定义：,（九）信息安全管理制度,2,、基本要求：,（,1,）社区医院应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。,（,2,）,社区医院主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人,。,（,3,）社区医院应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。,（,4,）社区医院应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。,（,5,）社区医院应当建立患者诊疗信息保护制度，,使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。,（,6,）社区医院应当,建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任,。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因,个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担,。,（,7,）社区医院应当,不断提升患者诊疗信息安全防护水平,，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。,（十）查房制度,指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。,1,、定义,：,（十）查房制度,2,、基本要求：,（,1,）,实行科主任领导下的1个不同级别的医师查房制度，有条件的社区医院应当实行三级查房制度。,鼓励医联体内上级医疗机构医师定期查房指导，与社区医院医生形成三级查房模式。,（,2,）,遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。,（,3,）,社区医院应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。,（,4,）,社区医院应当,严格明确查房周期,