急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性,酒,酒精,中,中毒,合,合并,颅,颅脑,损,损伤,的,的诊,断,断与,处,处理,邵阳,市,市中,心,心医,院,院神,经,经外,科,科,钟志,坚,坚,主,主任,医,医师,一、,概,概述,二、,急,急性,酒,酒精,中,中毒,对,对中,枢,枢神,经,经系,统,统的,影,影响,三、,急,急性,酒,酒精,中,中毒,对,对脑,血,血管,的,的影,响,响,四、,急,急性,酒,酒精,中,中毒,合,合并,颅,颅脑,损,损伤,的,的诊,断,断,五、,急,急性,酒,酒精,中,中毒,合,合并,颅,颅脑,损,损伤,的,的处,治,治,主要,内,内容,一、,概,概述,急性,酒,酒精,（,（乙,醇,醇）,中,中毒,（,（,Acutealcoholicintoxication,）俗,称,称酒,醉,醉，,系,系由,一,一次,饮,饮入,过,过量,酒,酒精,或,或酒,类,类饮,料,料引,起,起的,中,中枢,神,神经,系,系统,由,由兴,奋,奋转,抑,抑制,的,的状,态,态。,近,近年,来,来随,着,着人,民,民生,活,活水,平,平的,逐,逐步,提,提高,，,，饮,酒,酒人,数,数不,断,断增,多,多，,酒,酒醉,的,的人,数,数每,年,年以,千,千万,计,计，,酒,酒醉,后,后发,生,生颅,脑,脑损,伤,伤的,情,情况,也,也在,逐,逐年,增,增多,。,。,国内外有,关,关资料显,示,示，在酒,醉,醉状态下,发,发生的颅,脑,脑外伤占,颅,颅脑外伤,总,总数，在,我,我国的西,、,、北部地,区,区为,20%,左右，欧,、,、美地区,为,为,20,40%,，在前苏,联,联地区达,44.8,62%,。,酒醉明显,改,改变伤者,的,的临床经,过,过，恶化,预,预后，往,往,往使颅脑,外,外伤的早,期,期诊断、,及,及对其临,床,床特点和,严,严重程度,的,的判断发,生,生困难，,有,有约,30%,的患者颅,脑,脑外伤的,许,许多症状,被,被酒醉掩,盖,盖，在入,院,院时只像,酒,酒精中毒,，,，常需详,细,细和多方,面,面的检查,后,后才能确,定,定诊断，,误,误诊率达,40,50%,。,因此，研,究,究和了解,酒,酒精中毒,与,与颅脑损,伤,伤的关系,，,，掌握急,性,性酒精中,毒,毒的诊断,要,要点和治,疗,疗方法，,具,具有极其,重,重要的临,床,床意义。,二、急性,酒,酒精中毒,对,对,中枢神经,系,系统的影,响,响,乙醇为一,嗜,嗜水小分,子,子，体内,的,的乙醇,80%,由十二指,肠,肠、空肠,或,或肺泡吸,收,收，其余,由,由胃吸收,。,。几乎全,部,部在体内,分,分解，约,2%,由尿和呼,吸,吸道排出,。,。,乙醇的代,谢,谢产物乙,醛,醛在体内,与,与多巴胺,缩,缩合生成,内,内源性阿,片,片样生物,碱,碱或四氢,异,异喹啉（,MIQ,，在结构,上,上与阿片,样,样生物碱,相,相似）缩,合,合物，直,接,接或间接,作,作用于脑,内,内阿片受,体,体，对中,枢,枢神经系,统,统起抑制,作,作用，其,抑,抑制作用,一,一般分为,三,三期：,第一期为,兴,兴奋期，,有,有欣快和,轻,轻度行为,障,障碍，反,应,应迟钝，,准,准确性差,，,，自我约,束,束力差，,易,易冲动，,话,话多或孤,僻,僻。,第二期为,共,共济失调,期,期，步态,不,不稳，动,作,作不准，,不,不能控制,自,自己。,第三期为,昏,昏睡、昏,迷,迷期，并,出,出现呼吸,抑,抑制，大,小,小便失禁,，,，血中乙,醇,醇浓度可,达,达,3g/L,，当血中,乙,乙醇浓度,达,达,4,5g/L,时，抑制,延,延脑呼吸,中,中枢，最,终,终可因呼,吸,吸衰竭而,死,死亡。,三、急性,酒,酒精中毒,对,对脑血管,的,的影响,研究表明,，,，酒精对,全,全身各系,统,统、各器,官,官都有影,响,响，对脑,血,血管系统,的,的影响尤,为,为明显，,酒,酒精对脑,血,血流可产,生,生两方面,的,的影响：,轻,轻度酒醉,在,在最初,30,40,分钟内出现,脑,脑血流轻微,上,上升，而脑,血,血管反应只,出,出现于大量,饮,饮酒者。但,再,再经过,60,90,分钟时，即,使,使已经停止,饮,饮酒，也出,现,现脑血流减,少,少，脑血管,反,反应紊乱。,当中度和严,重,重程度酒醉,时,时，不论在,沉,沉睡或吸收,阶,阶段，脑血,流,流及脑血管,反,反应均降低,。,。在酒醉情,况,况下，即使,轻,轻微颅脑外,伤,伤（如脑震,荡,荡等）也可,引,引起脑血液,循,循环的明显,改,改变，其特,征,征是血管紧,张,张性增高，,脑,脑血灌注量,减,减少，在饮,酒,酒后,4,6,小时还留有,微,微血管血液,动,动力学障碍,。,。明显的脑,血,血流和脑血,管,管反应减低,常,常出现于深,昏,昏迷患者。,研究急性酒,精,精中毒合并,颅,颅脑外伤死,亡,亡病例发现,，,，脑静脉普,遍,遍淤血，静,脉,脉壁变薄；,血,血管周围广,泛,泛出血（渗,血,血或血管破,裂,裂出血）。,脑,脑挫伤区动,脉,脉变窄，呈,痉,痉挛状态，,出,出现坏死性,改,改变，发生,继,继发性或持,续,续性出血。,总之，酒醉,可,可使脑血流,缓,缓慢，破坏,脑,脑血液循环,调,调节规律，,破,破坏脑血管,通,通透性能，,促,促使静脉淤,血,血，脑缺氧,，,，提高血脑,屏,屏障的通透,性,性，引起神,经,经元细胞的,改,改变。不仅,显,显著地改变,颅,颅脑外伤的,临,临床经过，,降,降低机体适,应,应能力，而,且,且延长治愈,期,期和出现更,多,多的后遗症,，,，增加死亡,率,率。,四、急性酒,精,精中毒,合并颅脑损,伤,伤的诊断,由于急性酒,精,精中毒的原,因,因，病人受,伤,伤前所有运,动,动的完成方,式,式，不管是,简,简单的站立,还,还是体位的,保,保持、讲话,的,的控制、眼,球,球运动以及,更,更复杂的运,动,动技能均受,到,到影响，不,仅,仅比正常缓,慢,慢，而且也,更,更加不准确,和,和不协调，,所,所以对突发,的,的事件不能,迅,迅速回避和,很,很好地保护,自,自己，因而,受,受伤一般是,严,严重的。,当酒醉病人,发,发生颅脑外,伤,伤时，往往,因,因为酒精中,毒,毒而掩盖颅,脑,脑外伤的典,型,型症状，极,易,易出现误诊,误,误治，延误,病,病情，造成,极,极其严重的,后,后果。因此,，,，及时和正,确,确的诊治急,性,性酒精中毒,合,合并颅脑损,伤,伤是影响预,后,后、提高治,愈,愈率、降低,死,死亡率和致,残,残率的关键,。,。,及时和正确,诊,诊断必须注,意,意几个方面,的,的问题：,(1),、确定是否,存,存在酒精中,毒,毒；,(2),、是否合并,颅,颅脑损伤；,（,（,3,）、判断伤,情,情的严重程,度,度及可能的,发,发展和演变,方,方向。,准确地了解,病,病史是十分,重,重要的，当,接,接诊此类病,人,人时，很难,得,得到有价值,的,的自诉，可,向,向家属、陪,送,送人员或受,伤,伤时在现场,的,的人员询问,有,有无饮酒，,饮,饮了多少，,平,平时的酒量,，,，伤因、伤,后,后症状及经,过,过，最近病,人,人的全身情,况,况，有无酗,酒,酒史。,了解病人的,意,意识变化情,况,况，伤后有,无,无中间清醒,或,或好转期，,等,等等。值得,注,注意的是，,酒,酒醉后颅脑,损,损伤的病人,一,一般不会出,现,现典型的中,间,间清醒期，,因,因此，对酒,醉,醉合并颅脑,损,损伤的病人,出,出现意识障,碍,碍者，一定,要,要警惕继发,性,性颅内血肿,的,的可能。,对于酒醉后,无,无人看护，,一,一段时间后,因,因为意识障,碍,碍被发现再,送,送就诊者，,首,首先就必须,考,考虑有合并,颅,颅脑损伤的,可,可能，采取,相,相应措施来,确,确定或排除,有,有无颅脑损,伤,伤。,了解病史后,，,，在病情允,许,许时，要尽,可,可能做全面,细,细致的体格,检,检查。酒醉,病,病人的呼出,气,气体和呕吐,物,物有明显和,强,强烈的酒精,气,气味,要确定是否,酒,酒精中毒并,不,不困难，关,键,键在于确定,有,有无颅脑损,伤,伤及损伤的,程,程度，这有,赖,赖于详细的,全,全身及神经,系,系统体格检,查,查，严密观,察,察病情变化,和,和动态头颅,CT,扫描。,重度酒精中,毒,毒后昏迷或,者,者轻度中毒,后,后对医务人,员,员的侵犯行,为,为可掩盖颅,脑,脑损伤的伤,情,情，尤其在,存,存在闭合性,颅,颅脑损伤时,，,，易延误诊,断,断。在酒精,中,中毒尚未解,毒,毒时，瞳孔,变,变化及肢体,运,运动改变比,意,意识状态和,生,生命体征的,改,改变更能客,观,观反映脑损,伤,伤的存在，,GCS,记分要在解,毒,毒后才有真,正,正的临床意,义,义。,无论何种类,型,型的颅脑损,伤,伤，在必要,的,的辅助检查,排,排除其它脏,器,器的合并伤,后,后，均应尽,快,快实施头部,CT,检查，以确,定,定脑损伤的,病,病理类型，,决,决定治疗方,案,案。,即使伤后,6,小时内,CT,检查无异常,者,者，尚有迟,发,发血肿的可,能,能，故应多,次,次行头部,CT,检查。对脑,损,损伤行保守,治,治疗的病人,，,，动态,CT,监测可以及,时,时掌握挫伤,组,组织及血肿,和,和脑室中线,结,结构变化情,况,况，以便及,时,时处理。在,急,急性酒精中,毒,毒合并颅脑,损,损伤早期，,如,如无必要，,不,不建议常规,进,进行头颅,MRI,扫描。,五、急性酒,精,精中毒,合并颅脑损,伤,伤的处治,急性酒精中,毒,毒合并颅脑,损,损伤的救治,内,内容包括积,极,极的现场急,救,救，严密观,察,察病情变化,，,，及时治疗,酒,酒精中毒和,动,动态头,CT,检查以明确,脑,脑损伤类型,并,并采取相应,的,的治疗措施,。,。,1,、院前急救,：,：在现场急,救,救和运输过,程,程中，保持,呼,呼气道的通,畅,畅是至关重,要,要的，防止,换,换气不足，,注,注意清除呼,吸,吸道分泌物,，,，呕吐时将,头,头转向一侧,以,以免误吸，,昏,昏迷者托起,下,下颌，或者,使,使用口咽通,气,气管，避免,舌,舌后坠，对,短,短时间不能,清,清醒的病人,，,，宜尽早气,管,管插管或行,气,气管切开。,2,、酒精中毒,的,的治疗：急,性,性酒精中毒,机,机体处于应,激,激状态使贮,存,存在下丘脑,垂,垂体轴中内,源,源性阿片肽,释,释放，酒精,代,代谢的某些,凝,凝集产物具,有,有阿片样作,用,用。颅脑损,伤,伤时机体同,样,样发生应激,反,反应并且使,含,含阿片肽的,神,神经元受损,，,，使,-,内啡肽（,EP,）等阿片肽,分,分泌明显增,加,加。阿片肽,可,可抑制中枢,神,神经系统，,影,影响呼吸循,环,环的稳定，,同,同时也参与,继,继发性脑损,伤,伤的病理过,程,程，加速神,经,经元坏死。,纳络酮为阿,片,片受体拮抗,剂,剂，透过血,脑,脑屏障快，,亲,亲和力大于,阿,阿片肽，使,用,用纳络酮后,一,一方面反馈,抑,抑制了下丘,脑,脑垂体分泌,的,的内源性阿,片,片肽，另一,方,方面，它对,特,特异性阿片,肽,肽受体的有,效,效拮抗加速,外,外周血浆,EP,的降低，解,毒,毒促醒的同,时,时发挥脑保,护,护作用。,对酒精中毒,，,，纳络酮催,醒,醒快，一般,在,在使用后,2,小时内清醒,，,，效果确切,，,，无毒副作,用,用。在纳络,酮,酮使用,3,小时后意识,仍,仍不见好转,甚,甚或恶化者,，,，多考虑为,脑,脑损伤所致,。,。所以，纳,络,络酮的应用,不,不仅具有治,疗,疗上的价值,，,，在诊断上,也,也同样有意,义,义。,对昏迷病人,立,立即使用纳,络,络酮,0.8,1.2mg,加入,10%,葡萄糖液,20ml,中静脉注射,，,，效果不显,著,著者，,20,30,分钟后再静,脉,脉注射,0.4,0.8mg,。每日,4,8 mg,静脉滴注,昏迷时间较,长,长者使用,1,周左右,而昏迷时间,较,较短者可用,到,到清醒为止,。,。,对无意识障,碍,碍者，纳络,酮,酮,0.4 mg,静脉注射，,再,再根据头,CT,检查结果结,合,合临床表现,决,决定是否继,续,续给药，轻,度,度酒精中毒,和,和或轻度,脑,脑伤病人酒,醒,醒后一般不,再,再给药。,脑损伤不重,的,的重度酒精,中,中毒者，可,行,行催吐、洗,胃,胃，但对合,并,并严重颅脑,损,损伤病人，,不,不宜催吐、,洗,洗胃，以免,增,增高颅内压,，,，加重脑损,伤,伤。酒精中,毒,毒时间超过,2,小,时,时,者,者,，,，,大,大,部,部,分,分,酒,酒,精,精,已,已,被,被,吸,吸,收,收,，,，,催,催,吐,吐,、,、,洗,洗,胃,胃,已,已,经,经,没,没,有,有,任,任,何,何,意,意,义,义,。,。,当,当,血,血,中,中,乙,乙,醇,醇,的,的,浓,浓,度,度,达,达,到,到,或,或,超,超,过,过,4g/L,时,，,，,应,应,进,进,行,行,腹,腹,膜,膜,透,透,析,析,或,或,血,血,液,液,透,透,析,析,，,，,以,以,使,使,其,其,迅,迅,速,速,降,降,解,解,。,。,3,、,动,动,态,态,CT,检,查,查,和,和,严,严,密,密,观,观,察,察,病,病,情,情,变,变,化,化,：,：,在,在,病,病,情,情,允,允,许,许,的,的,情,情,况,况,下,下,，,，,应,应,立,立,即,即,行,行,头,头,部,部,CT,检,查,查,，,，,确,确,定,定,脑,脑,损,损,伤,伤,程,程,度,度,，,，,制,制,订,订,正,正,确,确,的,的,治,治,疗,疗,方,方,案,案,。,。,对,对,予,予,以,以,保,保,守,守,治,治,疗,疗,的,的,病,病,人,人,，,，,要,要,严,严,密,密,观,观,察,察,病,病,情,情,变,变,化,化,和,和,临,临,床,床,症,症,状,状,，,，,包,包,括,括,生,生,命,命,体,体,征,征,、,、,神,神,志,志,、,、,瞳,瞳,孔,孔,等,等,；,；,GCS,评,分,分,；,；,其,其,它,它,辅,辅,助,助,检,检,查,查,：,：,如,如,血,血,、,、,尿,尿,、,、,血,血,气,气,分,分,析,析,、,、,酒,酒,精,精,浓,浓,度,度,测,测,定,定,等,等,。,。,综,综,合,合,分,分,析,析,，,，,根,根,据,据,病,病,情,情,变,变,化,化,，,，,动,动,态,态,行,行,头,头,部,部,CT,监,测,测,。,。,4,、,对,对,各,各,种,种,类,类,型,型,脑,脑,损,损,伤,伤,的,的,处,处,理,理,：,：,在,在,救,救,治,治,过,过,程,程,中,中,，,，,要,要,求,求,争,争,分,分,夺,夺,秒,秒,、,、,有,有,条,条,不,不,紊,紊,，,，,重,重,点,点,处,处,理,理,闭,闭,合,合,性,性,颅,颅,脑,脑,损,损,伤,伤,：,：,对,对,意,意,识,识,较,较,好,好,、,、,颅,颅,内,内,血,血,肿,肿,及,及,脑,脑,挫,挫,裂,裂,伤,伤,、,、,脑,脑,水,水,肿,肿,范,范,围,围,较,较,小,小,及,及,CT,显,示,示,无,无,明,明,显,显,占,占,位,位,效,效,应,应,、,、,环,环,池,池,存,存,在,在,者,者,可,可,在,在,颅,颅,内,内,压,压,监,监,护,护,、,、,CT,动,态,态,观,观,察,察,下,下,并,并,结,结,合,合,临,临,床,床,予,予,以,以,保,保,守,守,治,治,疗,疗,，,，,但,但,观,观,察,察,过,过,程,程,中,中,，,，,一,一,旦,旦,病,病,情,情,恶,恶,化,化,，,，,应,应,立,立,即,即,手,手,术,术,治,治,疗,疗,。,。,对,重,重,度,度,颅,颅,脑,脑,损,损,伤,伤,病,病,人,人,，,，,必,必,须,须,早,早,诊,诊,早,早,治,治,，,，,有,有,较,较,大,大,的,的,颅,颅,内,内,血,血,肿,肿,及,及,严,严,重,重,脑,脑,挫,挫,裂,裂,伤,伤,、,、,脑,脑,水,水,肿,肿,、,、CT,显,显,示,示,有,有,明,明,显,显,的,的,脑,脑,室,室,受,受,压,压,中,中,线,线,结,结,构,构,移,移,位,位,、,、,环,环,池,池,不,不,清,清,者,者,，,，,应,应,立,立,即,即,开,开,颅,颅,清,清,除,除,血,血,肿,肿,或,或,行,行,减,减,压,压,手,手,术,术,，,，,毋,毋,须,须,等,等,待,待,酒,酒,精,精,中,中,毒,毒,的,的,完,完,全,全,解,解,除,除,。,。,由,由,于,于,酒,酒,精,精,对,对,血,血,动,动,力,力,学,学,的,的,影,影,响,响,，,，,可,可,增,增,加,加,术,术,中,中,出,出,血,血,，,，,并,并,给,给,手,手,术,术,止,止,血,血,带,带,来,来,困,困,难,难,，,，,应,应,引,引,起,起,注,注,意,意,。,。,5,、关,于,于镇,静,静剂,的,的使,用,用问,题,题：,安,安定,能,能增,加,加酒,精,精对,中,中枢,神,神经,系,系统,的,的抑,制,制作,用,用，,并,并增,加,加该,类,类药,物,物的,吸,吸收,，,，使,血,血药,浓,浓度,增,增高,；,；常,量,量的,眠,眠尔,通,通可,加,加剧,酒,酒精,的,的中,毒,毒作,用,用，,如,如运,动,动失,调,调、,不,不能,自,自控,等,等。,因,因此,，,，在,病,病情,观,观察,期,期间,一,一般,禁,禁止,使,使用,镇,镇静,药,药物,，,，以,免,免影,响,响病,情,情观,察,察。,但对,狂,狂躁,不,不安,易,易对,自,自身,、,、他,人,人及,客,客观,环,环境,造,造成,破,破坏,者,者，,应,应适,当,当使,用,用镇,静,静剂,，,，以,顺,顺利,检,检查,和,和治,疗,疗，,镇,镇静,药,药物,以,以选,用,用作,用,用时,间,间短,的,的药,物,物为,好,好，,如,如安,定,定、,氯,氯丙,嗪,嗪等,。,。在,使,使用,镇,镇静,剂,剂的,同,同时,，,，可,加,加大,纳,纳络,酮,酮的,用,用量,。,。,参考,文,文献,1、,史,史继,学,学，,孔,孔繁,亭,亭，,刘,刘松,常,常，,主,主编.急,诊,诊医,学,学.,第,第一,版,版.,北,北京,：,：中,国,国医,药,药科,技,技出,版,版社,，,，1997：145-147.,2、,刘,刘明,铎,铎，,主,主编.实,用,用颅,脑,脑损,伤,伤学.第,二,二版.北,京,京：,人,人民,军,军医,出,出版,社,社.,3、,涂,涂通,今,今.,酒,酒醉,与,与颅,脑,脑损,伤,伤.,中,中华,神,神经,外,外科,杂,杂志.1989；5：156-157.,4、,李,李雅,君,君,陈,陈秉,良,良,张,张泰,昌,昌.,纳,纳,络,络酮,治,治疗,急,急性,酒,酒精,中,中毒.,中,中华,内,内科,杂,杂志,1992,31(9):242-243.,5、,江,江基,尧,尧，,朱,朱诚,，,，陈,长,长策,，,，等.,急,急性,颅,颅脑,损,损伤,患,患者,脑,脑脊,液,液中,内,内啡,肽,肽含,量,量变,化,化及,其,其临,床,床意,义,义.,中,中,华,华医,学,学杂,志,志，1988,，,，68：422424.,6、,李,李定,君,君，,董,董劲,虎,虎，,陈,陈礼,刚,刚，,等,等.,急,急性,酒,酒精,中,中毒,合,合并,颅,颅脑,损,损伤,的,的救,治,治体,会,会.,现,现代,医,医院,杂,杂志,2004,，,8,（,4,）：,30-31,