《创伤患者的护理》ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,*,创伤,Trauma,创 伤,Trauma,护理学院,2,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,第一节,概 论,创伤定,义：,外界致伤因子作用于机体造成组织结构破坏和功能障碍。,3,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,创伤分类,4,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,1,、按致伤因素分类,锐器,刺伤、切割伤,钝性暴力,挫伤、挤压伤,切线动力,擦伤、撕裂伤,子弹、弹片,火器伤,烧伤、,冷伤等,5,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,切割伤,6,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,火器伤,7,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,2,、按受伤部位分类,损伤部位,:,颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸,(,背,),部伤、腹,(,腰,),部伤、脊柱脊髓伤、骨盆伤、四肢伤等八个部位。,如伤及多部位或多器官，则为多发伤。,8,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,骨折,9,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,3,、按皮肤粘膜是否完整分类,闭合性损伤,：,皮肤粘膜完整，无开放性伤口。,挫伤,：软组织损伤，肿、痛、紫。,扭伤,：关节韧带、肌腱损伤，关节肿、痛功能障碍,挤压伤：,面积大，挤压综合症,-,休克、肾衰、高钾血症,创伤性窒息：,胸、上腹部挤压，可发生骨折、内脏创伤，呼吸困难、休克,10,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,按皮肤粘膜是否完整分类,开放性损伤,：皮肤粘膜破裂。甚至有骨面和体腔与外界相通,擦伤：,体表组织损害,刺伤,：伤口小，深部组织器官受损,切割伤,：出血较多,撕裂伤,：伤口不规则，组织破坏严重，易并发感染,火器伤,：可发生贯通伤或盲管伤，坏死组织多，伤口污染重,11,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,火器伤的伤道类型分类,12,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,4,、按伤情严重程度分类,轻度损伤,：,主,要是局部软组织伤，无生命危险，只需小手术者。,中度损伤,：丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险。,重度损伤,：危及生命或治愈后有严重残疾者。,13,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,创伤愈合类型,一期愈合,(,原发愈合,),组织修复以原来细胞为主，仅含少量纤维组织，伤口边缘整齐、严密、呈线状，组织结构和功能修复良好。,二期愈合,(,瘢痕愈合,),伤口修复以大量纤维组织增生为主，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。愈合后对局部结构和功能有不同程度的影响。,14,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,15,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,临床表现,局部表现,疼痛,伤部活动加剧，制动后减轻。,一般疼痛,2,3,日缓解,严重创伤或休克，病人常不诉疼痛，值得注意。,诊断未明慎用麻醉止痛药（疼痛指示受伤部位）。,16,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,临床表现,肿胀,为局部出血和,(,或,),炎性渗出所致。,肿胀可伴触痛、发红、青紫或波动感,(,血肿表现,),。,肢体节段肿胀，因阻碍静脉回流，可致远端肢体肿胀，影响动脉血流而致远端苍白、皮温降低等。,伤口或创面,为开放性创伤共有。有出血或血块。,还可能有泥砂、木刺、弹片等异物存留。,开放伤并发感染还有分泌物。,17,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,临床表现 力明,功能障碍,骨折或脱位的肢体不能正常运动。,创伤性气胸使呼吸失常。,咽喉部创伤水肿可造成窒息。,腹部损伤后不能进食，呕吐、腹胀、肠麻痹等。,局部疼痛常使病人运动受限。,某些急性功能障碍可直接致死，如窒息，开放或张力气胸引起呼吸衰竭，心脏损伤致循环衰竭等。,18,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,临床表现,全身表现,体温增高,:,吸收热,38,左右。高热多因脑损伤累及体温中枢性或创口并发感染。,脉搏、血压和呼吸的改变,心率和脉搏加快。,周围血管收缩：面色苍白、舒张压上升、脉压缩小。,大出血或休克：心搏出量、血压 、脉搏细弱。,呼吸深快：与失血、休克，或精神紧张、疼痛有关。,其他,如口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等。,19,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,并发症,创伤性休克较常见,低血容量性休克。,神经系统受刺激、心包填塞、纵隔摆动等。,休克是重度创伤病人死亡的常见原因。,感染是最常见的并发症,伤口感染。,肺部感染。,伤后破伤风或气性坏疽。,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,ARDS,、,ARF,、应激性溃疡、心衰、肝衰等。,20,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,急救措施,急救原则,：,保存生命第一，恢复功能第 二；顾全解剖完整性第三。,要求：快抢、快救、快送,1,、抢救生命,：,将病人撤离至安全环境,优先处理,:,心跳骤停、窒息、大出血、张力性或开放气胸、休克,等。,心跳呼吸骤停时，立即施行心肺脑复苏。解除窒息，维持呼吸道通畅 。,21,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,创伤的处理,2,、包扎伤口、固定骨折,3,、保护脱出脏器,4,、防治休克：止痛、止血、扩容。休克裤,22,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,创伤的处理,后续治疗,全身治疗,体位和制动,：,一般取半卧位、抬高患肢。,预防和治疗感染,：防止感染，抗生素、,TAT,。,维持体液平衡,：纠正水、电解质及酸碱失衡。,营养支持,：“三高饮食”。,对症处理,：镇静、镇痛、降温。,心理治疗,：减轻或消除焦虑、恐惧。,23,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,创伤的处理,局部治疗,闭合伤处理原则,1.,重要脏器伤或血管伤需紧急手术处理。,2.,局部休息、抬高、制动。,3.,早期冷敷，,12,24,小时后热敷、理疗等。,4.,口服或外敷活血化淤消肿止痛的中草药等。,开放伤处理原则,1.,清洁伤口,：缝合。,2.,污染伤口：清创术。,3.,感染伤口：加强换药。,24,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理措施,软组织开放性创伤的护理,术前准备,：备皮、药敏试验、配血、输液等,配合医生进行清创术,：清洁伤口，防止感染,术后护理,：,密切观察病情,：全身情况、伤口情况,支持疗法,：加强营养，促进愈合,预防感染,：,TAT,、抗生素,指导、协助功能锻炼,：早期活动、加强锻炼,深部组织或器官损伤的护理,加强全身监测、协助检查确诊，做好相应护理。,25,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,第二节,清创术,与,换药术,26,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,清创术,Debridement,在一定时间内，在无菌操作下，,将污染伤口转变为清洁伤口或接近清洁伤口的手术措施。,是处理开放性伤口最重要、最基本、最有效的手段,27,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,清创目的,清除感染病源,：失活组织、异物、血块；,彻底止血，消灭死腔，,使引流通畅；,将污染伤口转变为清洁伤口,，争取伤口达一期愈合。,28,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,清创时机,清创缝合的最佳时机是伤后,68h,，,头、面清创时限可放宽至,12-24h,。,超过,12h,或污染严重，可清创后延期缝合。,29,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,麻醉和体位,根据伤情选择麻醉和体位。,上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；,下肢可用硬膜外麻醉；,较小较浅的伤口可使用局麻；,较大复杂严重或不合作病人则可选用全麻。,30,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,手术步骤,清洗去污,：,清洗皮肤,：用无菌纱布覆盖伤口；剃除伤口周围毛发，用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污；常规洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗创口周围皮肤，生理盐水冲洗，换毛刷再刷洗一遍，生理盐水冲洗。,清洗伤口,：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。,31,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,手术步骤,消毒、铺巾,：用消毒纱布擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤,戴手套,铺盖消毒手术巾。,(,必要时穿手术衣）,伤口处理,：局麻可在此时进行。,检查伤口：清除血凝块和异物；,切除失活组织,:,切除伤缘皮肤,12mm,及失活组织；,必要时扩大创口，以便处理深部创伤组织；,彻底止血；,再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。,皮下组织和筋膜,凡失活均切除，筋膜切开要够大,32,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,手术步骤,缝合伤口,重新消毒，更换手套，更换手术单、器械；,按组织层次逐层缝合创口；,污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合。,伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。,33,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,清创术,基本步骤,34,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,清创术,基本步骤,35,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,清创术,基本步骤,36,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,清创术,基本步骤,37,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,清创术,基本步骤,38,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,清创术,基本步骤,39,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,清创术,基本步骤,40,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,清创术,基本步骤,41,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,清创术,基本步骤,42,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,术中注意事项,伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，在清洗伤口后麻醉。,清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。,组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。,43,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,术后处理,根据全身情况输液或输血。,合理应用抗生素，防止伤口感染。,注射,TAT;,必要时同时肌注气性坏疽抗毒血清,。,抬高伤肢，促使血液回流。,引流物一般在术后,24,48,小时内拔除。,伤口出血或发生感染时，应立即拆除缝线，检查原因，进行处理。,指导进行功能锻炼。,44,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,常见机械性损伤,处理原则（,no),45,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,闭合性损伤,处理原则,震荡伤,(concussion),：钝力冲击或打击脆弱的组织器官，如脑、脊髓、神经等，发生一时性功能障碍。,一般无需特殊处理,多在数小时或数日自行恢复。,挫伤,(contusion),：钝力直接打击组织，真皮与深筋膜之间，部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。,1224h,，冷敷、加压包扎、抬高。,1224h,后，热敷，理疗。,血肿：,3,日内，加压包扎。,3,日后，穿刺抽吸，加压包扎。,46,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,闭合性损伤,处理原则,扭伤,(sprain),：关节部位的某一侧受到过大的牵张力使关节异常扭转，致相关韧带、肌腱、肌等损伤。,24h,内敷，加压包扎，制动。,24h,后，热服、理疗，加压包扎，制动约,23,周。,挤压伤,(crush injury),：肌肉丰富部位受巨大暴力捻挫或长时间挤压所造成的损伤。可致挤压综合征。,迅速解除挤压，固定伤肢。,防治休克。,防治感染。,保护肾脏：碳酸氢钠碱化尿液，甘露醇利尿。,47,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,开放性损伤,处理原则,擦伤,(abrasion),:,皮肤与硬物或粗糙物摩擦所致损伤。,用,0.1%,洗必泰或新洁尔灭消毒创面及周围，无菌敷料覆盖。亦可用龙胆汁、红汞液外涂。,刺伤,(pricking wound),：尖锐物戳刺所致损伤。,浅小刺伤：拔除异物，消毒后包扎。,较深刺伤：尽早清创，取除异物，处理深部损伤组织，预防破伤风。,切割伤,(incised wound),：锐器或边缘锐利的物体切割所致损伤。,及时清创缝合，预防化脓感染和破伤风。,48,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,开放性损伤,处理原则,感染伤口,(infected wound),:,包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等。有渗出液、脓液、坏死组织等,周围皮肤常有红肿,。,处理原则,：迅速控制感染，促进伤口愈合。,处理措施：,局部：休息、制动、理疗。,全身：抗生素抗感染。,伤口处理：换药。,49,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,换药术,dressing exchange,又称更换敷料，是处理伤口的基本措施。,50,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,换药目的和适应症,换药目的,引流分泌物,除去坏死的组织,控制感染,促进肉芽生长,使伤口尽快愈合,51,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,换药规则,严格无菌操作，避免交叉感染。,态度和蔼，操作轻柔细致。,细心观察,:,渗出物、引流情况、肉芽情况等。,换药次数,：,一期缝合伤口，术后,23,日换药,1,次，至拆线；,分泌物不多，肉芽生长良好，每日或隔日换药,1,次；,脓性分泌物多,感染重的伤口,每日换药,1,次或数次。,52,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,外科手术切口分类,I,类,(,清洁）：,手术未进入感染炎症区，未进入消化、呼吸、 泌尿生殖道及口咽部位,II,类（清洁,-,污染）：,手术进入消化、呼吸、 泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显的污染,III,类（污染）：,手术进入急性炎症但未化脓区；新鲜开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染。,IV,类（感染）：,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。,53,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,换药规则,换药顺序,：,I,类,II,类,III,类,IV,类,最后特异性感染伤口（破伤风、气性坏疽）,54,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,换药规则,引流物处理,乳胶膜引流条，通常,2448h,拔除。,填塞止血的凡士林纱条，术后,35,日开始逐渐取出。,烟卷引流条或乳胶管，一般术后,27,日应拔出。,换药时体位,便于暴露、操作，病人舒适。尽量取卧位。,避免引流物遗留创腔内，,用别针或胶布固定。,55,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,换药步骤,三步骤,揭去伤口敷料,：手揭外层敷料，无菌镊揭内层敷料。,伤口处理,：,一把镊子接触伤口，一把镊子传递无菌物品,(,两镊不可相碰,),；,用,70%,酒精消毒伤口周围皮肤两次，然后用盐水棉球清拭伤口内分泌物；,酌情更换引流。,无菌敷料覆盖伤口,：一般,68,层纱布覆盖,胶布固定。,破伤风,/,气性坏疽,/,绿脓杆菌,感染的敷料应焚烧。,56,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,引流物选择,No,橡皮片（乳胶膜）：浅小脓腔及易渗血的伤口。,橡皮管（乳胶管）：深部引流及冲洗。,纱布条,(,盐水或其他药液浸泡,),：分泌物多，需湿敷。,凡士林纱布条：填塞止血,保护新鲜肉芽,引流脓液。,避免引流物遗留创腔内，用别针或胶布固定。,57,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,肉芽创面的处理,no,正常肉芽,:,色泽鲜红、颗粒均匀、分泌物少、触之易出血。,伤口干净，分泌物少,凡士林纱布换药,水肿,高渗盐水,肉芽过高,用剪刀剪或硝酸银烧灼,陈旧肉芽,刮匙、切除、外敷生肌散,坏死组织多并有臭味,用攸锁溶液湿敷,创面脓液多,雷佛奴尔、,NS,、碘仿纱条,绿脓杆菌感染,0.1,苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软膏或,1,醋酸液换药,伤口创面大，感染控制、肉芽新鲜和无分泌物,二期缝合或植皮,58,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,第三节,热力烧伤,（,burn,）,由热力、化学物质、电流、放射线等作用人体所引起的组织损伤称烧伤。,狭义烧伤：,热力烧伤,(burn),，最常见。,59,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,热力烧伤,由火焰、热水、蒸汽、爆炸、热气流、电火花、和直接接触热物（热金属、沥青）所引起的损伤。,实验证明：,52,热力持续作用,1,分钟或,68,热力,1,秒钟，即可致全皮层烧伤。热力温度和持续时间与烧伤程度呈正相关。,60,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,烧伤,（,burn,）,61,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,判断烧伤严重程度,主要因素是,？,面积,深度,62,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,烧伤面积,（烧伤区域占体表面积的百分数）,估算,中国九分法,:,即将体表面积划分为,11,个,9%+1%,头面颈为,9%,双上肢为,18%(2,9%),躯干包括会阴为,27%(3,9%),，,双下肢包括臀部为,46%(5,9%+1%),。,63,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,部位 占成人体表,%,占儿童体表,%,中国九分法（新九分法）,发部,3,头颈 面部,3 9,1,9+,（,12,年龄）,颈部,3,双上臂,7,双上肢 双前臂,6 9,2 9,2,双手,5,躯干前,13,躯干 躯干后,13 9,3,9,3,会阴,1,双臀,5,双大腿,21,双下肢 双小腿,13 9,5+1,46,(,12,年龄,),双足,7,64,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,65,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,烧伤面积,（烧伤区域占体表面积的百分数）,估算,手掌法,：适用于小面积烧伤计算，病员五指并拢，每一手掌面积是,1%,。,小儿头颈部面积,(%)=9+(12-,年龄,),小儿双下肢面积,(%)=46-(12-,年龄,),Estimation of burn area,66,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,烧伤深度估计,目前普遍采用三度四分法。,Determination of burn depth,浅,深,浅度烧伤,深度烧伤,67,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,三度四分法组织学,表皮分五层,:,由外向内依次为角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层、基底层,(,即生发层，可产生新的表皮细胞）,68,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,69,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,70,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,一度烧伤,小儿下肢沸水烫伤,71,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,浅二度烧伤,72,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,浅二度烧伤,73,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,浅二度烧伤,腐皮已部分脱落，创基红润,大水疱，腐皮完整,74,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,深二度烧伤,75,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,深二度烧伤,创基红白相间,深二度，部分已达三度烧伤,76,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,深二度烧伤,77,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,三度烧伤,78,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,三度烧伤,79,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,三度烧伤,80,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,三度烧伤,81,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,小结,烧伤面积,3,、,3,、,3 ,头面颈,5,、,6,、,7 ,双手、前臂、上臂,13,、,13,、,21,躯干前后、双,大腿,臀是,5,足是,7,小腿,13,会阴,1,女性双足、双臀各,6%,82,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,小结,烧伤深度,度,：表皮层，红斑，,37,天痊愈愈，无疤痕。,浅,度,：真皮浅层，大水泡，创面红润，剧痛，,12,周愈合，无疤痕，多有色素沉着。,深,度,：真皮深层，小水泡，创面红白相间，痛觉迟钝，,34,周愈合，留疤痕。,度,：全层皮肤，创面苍白、焦,黄,炭化似皮革，疼痛消失，,24,周焦痂自溶分离，范围小瘢痕愈合，范围大需植皮才能愈合，留疤痕甚至畸形。,度,红,度,疱,度,皮肤全坏掉,83,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,84,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,烧伤严重性分度,严重程度 烧伤总面积,(%),三度面积,(%),并发症,轻度烧伤,9 0,无,小儿,5%,0,无,中度烧伤,1029 9,无,小儿,5%15%,5,无,重度烧伤,3049 1019,休克、呼吸道烧伤,中度较重复合伤,小儿,15%25% 5%10%,同上,特重烧伤,50 20,有严重并发症,小儿,25%,10%,同上,85,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,烧伤面积分类,小面积烧伤：,成人,烧伤,15%,以下（,5%,）,儿童,烧伤,10%,以下（,5%,）,大面积烧伤：,成人,烧伤,15%,（或,5%,）,儿童,烧伤,10%,（或,5%,）,86,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,吸入性损伤,吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞。,除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。,吸入烧伤的诊断,燃烧现场相对密闭。,呼吸道刺激，咳炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音。,面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑。,吞咽障碍，吞咽异物感。,87,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,吸入性烧伤,88,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,烧伤病理生理,主要取决于热源温度和热力作用的时间,；其次与烧伤的原因、部位、严重程度等有关。小面积烧伤局部改变为主，大面积烧伤局部和全身变化十分突出。,局部改变,皮肤屏障作用被破坏，生理功能障碍。,红肿、水泡,：组织坏死释放组胺类血管活性物质,毛细血管扩张、充血、少量血浆渗入细胞间隙,红肿,;,严重者，毛细血管壁通透性增高，血浆渗出增多，表皮与真皮之间形成水泡和组织水肿。,焦痂,：组织蛋白凝固或碳化，形成焦痂。,瘢痕,：深二度以上烧伤，有瘢痕形成。,89,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,烧伤病理生理,全身变化：,血容量减少,：血浆渗出。低血容量性休克。,能量不足和负氮平衡,：高代谢状态。儿茶酚胺使糖异生增强，导致大量蛋白质分解。,红细胞减少,：血管内凝血、红细胞破坏，出现血红蛋白尿和贫血。,免疫功能降低,：重度烧伤使白细胞功能下降，免疫机能抑制，机体抗感染能力下降。,细菌移位,：出现全身感染。,90,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,烧伤病理生理,并发症,休克：低血容量性休克、感染性休克,脓毒症,肺部感染和急性呼吸衰竭,急性肾衰,应激性溃疡,(Curling,溃疡,),MODS,91,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,烧伤病程分期,大面积烧伤病程大致分三期，各期往往相互重叠。,休克期,：烧伤后迅速发生体液渗出和各类炎症介质释放。大面积烧伤可发生低血容量性休克。伤后,23h,渗出最快，,8h,达高峰，,1236h,减缓，,48h,趋于稳定并开始回吸收。,感染期,：回吸收脓毒症,(37,天,),、溶痂期脓毒症,(23,周,),、创面脓毒症,(1,月后,),。,修复期,：炎症反应的同时，组织修复已开始。,度,：,37,天痊愈，脱屑，无瘢痕；,度,：浅,度，,2,周左右痊愈，不遗留瘢痕；深,度，,34,周愈合，留有瘢痕；,度,：需植皮方可愈合。,92,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,创面感染,93,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,瘢痕愈合,94,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,瘢痕愈合,95,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,植 皮,96,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,烧伤现场急救,迅速脱离现场,:,脱离热源后，立即大量冷水冲淋或湿敷，持续,0.51h,；化学烧伤，脱去浸染衣物，大量清水持续冲洗,0.51h,；电烧伤，立即切断电源。,保持呼吸道通畅,：必要时吸氧、气管插管。,保护创面,：干净敷料或布类保护。,镇静止痛,：呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。,处理复合伤,：止血、固定骨折、开放性气胸闭合。,补充液体,：静脉补液或者口服含烧伤饮料。,心理治疗,：安慰伤员、树立信心。,尽快转送,：原则是休克平稳后送。,烧伤饮料：,每片,(,含,NaCI0.3g,、,NaHCO,3,0.15g,、苯巴比妥钠,0.005g,、食糖,5g),用,100ml,开水冲服。,97,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,创面处理原则,烧伤创面,：无需特殊处理。为缓解灼痛，可涂薄层牙膏或面霜。,浅,烧伤创面,：清创，,保护创面，促进愈合。以包扎疗法为主，（面部、会阴部除外）。,深,烧伤创面,：清创，暴露疗法为主，严密观察有无感染征象；必要时早期削痂植皮，以减少感染机会并缩短疗程。,烧伤创面,：清创，保持焦痂干燥、清洁，表面涂,2%,碘酊，每日,46,次，,35,日切痂并皮肤移植。近年来有在休克期行早期切痂植皮并获成功。,98,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,清创步骤,剃除创周毛发，剪指（趾）甲，肥皂水清洗周围皮肤。,创面清洁与消毒，用新洁尔灭或洗必泰溶液。禁用乙醚或汽油。,小水泡不予处理，大水泡在其低位引流，保留排空的水泡皮。坏死脱落水泡皮应去除。,四肢环形焦痂、颈胸环形焦痂应切开减压。,清创后创面根据烧伤部位、深度，采用暴露或包扎。,99,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,焦痂切开减压,100,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,焦痂切开减压,101,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,包扎疗法,适 应 症,:,四肢躯干,，浅度烧伤，植皮病人。,方 法,:,用无菌敷料，绷带从远心端到近心端均匀包扎。水泡皮已撕脱，用无菌油性敷料包扎。,注意事项,:,压力均匀，包扎至功能位。注意血运。,抬高患肢，保持敷料干燥。注意体温变化、有无疼痛、臭味或脓性分泌物等。发现感染征象及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至,10,天左右更换敷料。,102,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,暴露疗法,将创面直接暴露在清洁环境中，使创面迅速干燥结痂，减少病原菌繁殖。,适用于,头面颈部、臀部、会阴部的烧伤创面。,注意,:,室温,28-32,，湿度,60%80%,。创面干燥可用烤灯和热风机。创面渗液应及时用消毒棉签吸干。用翻身床或定时翻身防止创面受压。已结痂防止过度活动，避免痂皮裂开出血或感染，可用碘酊涂擦。痂下积脓及时剪开引流。环形焦痂注意呼吸和远端血运。肉芽创面不可暴露，否则坏死，延迟创面愈合。保持床单的干燥和清洁。适当约束肢体，防止抓伤。,103,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,104,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,105,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,半暴露疗法,适用,:,不便于包扎的躯干、颈、肩、腋、腹股沟、会阴周围等部位创面，以及严重绿脓杆菌感染创面。,方法,:,创面用一层大网眼纱布覆盖或涂,1%,黄胺嘧啶银糊等。将浸有抗菌药物单层纱布敷于创面上。,湿敷,：,能清除脓液分泌物，减轻感染，加速脱痂。常用于脓液较多的创面和肉芽创面植皮前的准备。,106,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,107,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,108,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,半,暴露疗法,109,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,半暴露疗法,110,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,滚轴刀取皮,111,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,植皮,112,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,植皮愈合,113,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,功能恢复良好,114,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,115,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,116,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,117,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,118,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,119,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,120,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,121,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,122,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,123,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,感染创面处理,清洁创面,：及时拭除脓液，清除坏死组织，或采用浸浴疗法清洁创面。,按时换药,：包扎疗法每日或隔日换药。,湿敷,：一般感染创面，抗生素液湿敷。,绿脓杆菌感染,：暴露疗法及紫外线照射。,磺胺嘧啶银霜剂,：感染创面可用,1%,磺胺嘧啶银霜。,细菌培养,：创面脓液细菌培养,+,药敏试验，选择抗生素的参考。,及时植皮,：感染基本控制后，肉芽生长良好，及时植皮消灭创面。,124,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,烧伤休克防治,液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。,补液量,：用改良伊文思,(Evan),公式进行计算。,大面积烧伤补液量计算,第一天,第二天,每,1%,烧伤面积,(,、,度,),每,公斤体重补液量,成人,儿童,婴儿,第一个,24h,的,1/2,1.5ml,1.8ml,2.0ml,晶体,:,胶体,中、重度,2:1,同左,特重,1:1,生理需要量,(5%10%GS),2000ml,6080ml/kg,100ml/kg,同在,125,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,烧伤休克防治,液体性质,：晶体液首选平衡液，其次选等渗盐水等；胶体液首选血浆和血浆代用品如右旋糖酐。血液浓缩时不宜使用全血，但深度大面积烧伤应使用。适当补充碱性液。,补液方法,：第一个,24h,补液量的,1/2,在前,8h,补入，剩余,1/2,在后,16h,补入。第二个,24h,补液量，按第一个,24h,烧伤面积计算补液量的,1/2,，加每日生理需水量补给,第三个,24h,补液量，视病情变化而定。,补液调节,：根据神志、尿量、脉搏和血压、中心静脉压等调节。,尿量要求：,成人每小时,3050ml,儿童每小时,20ml,婴儿每小时,10ml,血红蛋白尿,50ml/h,低于此标准加快输液。,126,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,举例：,男性，,40,岁，,60kg,，,度和,度烧伤共,50%,。拟定第一个,24h,及第二个,24h,补液计划。,解,第,1,个,24,小时输液量,=,50601.5,2000=6500(ml),晶体液,：,50601=3000(ml),胶体液,：,50600.5,1500(ml),生理需水,：,2000ml,第,1,个,8h,输电解质液、胶体、水份均匀为一半，共,3250ml,，以后,16,小时输入剩下的,3250ml,。,第,2,个,24h,输液量,：电解质液,1500ml,，胶体液,750ml,，生理需水,2000ml,，共,4250ml,。,127,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,例：,女性，,35,岁，体重,50kg,，烧伤面积,80,(,),，拟定第一个,24h,及第二个,24h,补液计划。,解,第,1,个,24,小时输液量,=,80501.5,2000=8000(ml),第,1,个,24,小时输液量及分配及第二天输液量,输液分配,8,小时,(1/2),8,小时,(1/4),8,小时,(1/4),第,2,天,晶体,:,平衡液,1500ml,750ml,750ml,1500ml,胶体,:,血浆,1500ml,750ml,750ml,1500ml,基础,:5%GS,1000ml,500ml,500ml,2000ml,合计,4000ml,2000ml,2000ml,5000ml,128,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,全身感染的防治,及时纠正休克,：维护机体的防御功能，保护胃肠粘膜屏障。,正确处理创面,：除清理、引流及外用药外，针对深度烧伤创面的基本措施是早期削痂、切痂植皮。,抗生素的应用与选择,：强调早期联合用药和针对性用药。,纠正水、盐及酸碱平衡紊乱,营养的支持和脏器功能的维护,：尽可能采用胃肠内营养以接近生理状态并可促使肠粘膜的修复，注意保护重要器官功能。,129,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理评估,健康史及相关因素：,受伤史,：了解致伤原因（热力、电流、放射线、激光、酸碱），热源种类、温度、受热时间，烧伤现场情况，伤后急救措施，既往疾病史。,影响伤情的因素,：呼吸道烧伤，颜面、手、生殖器或关节处烧伤，既往健康状况等影响伤情和预后。,身体状况,：烧伤严重程度，病人身体状况，并发症发生的可能性和危险性，预后估计。,心理,-,社会状况,：多属意外受伤，担心预后而出现害怕、恐惧、焦虑、绝望等不良情绪，可产生自杀意念。家属承受治疗和护理的经济能力。,130,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理诊断,/,问题,有窒息的危险,:,与呼吸道烧伤有关。,体液不足,:,与液体大量渗出，血容量减少有关。,皮肤完整性受损,:,与烧伤组织破坏有关。,有感染的危险,:,与创面暴露、抵抗力低下有关。,疼痛,:,与创面痛觉敏感、局部炎症反应有关。,营养失调,:,低于机体需要量,与高分解代谢及摄入量不足有关。,自我形象紊乱,:,与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关。,潜在并发症,:,休克、全身感染、应激性溃疡。,131,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理目标,病人呼吸平稳，无气急、发绀。,病人生命体征平稳，血容量恢复。,疼痛减轻。,营养状况改善，体重保持相对稳定。,烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。,病人认同自我，情绪稳定，配合治疗和护理。,未发生并发症，或发生后及时发现和处理。,132,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理措施,现场救护：,迅速脱离现场,：热致伤，大量冷水冲淋或湿敷；酸碱烧伤，脱去浸染衣物，大量清水冲洗；电烧伤，切断电源。,挽救生命,：处理窒息、心脏骤停、开放性气胸等。,保护创面,：无菌敷料或干净布单覆盖包裹。,保持呼吸道通畅,：清除呼吸道分泌物、鼓励咳嗽排痰，必要时气管插管或气管切开。,镇静止痛,：合并呼吸道烧伤和颅脑损伤忌用吗啡。,补充水分,：烧伤饮料，或淡盐水。,尽快转送,：途中应建立静脉通道，保持呼吸道通畅。,133,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理措施,初期处理的护理：,保持呼吸道通畅,：有呼吸困难，应立即配合医师进行气管切开，吸氧，并作好气管切开后护理。,建立静脉通道,:,迅速建立,2,3,条静脉通道，穿刺有困难，须立即静脉切开插管，注意插管护理。,处理严重合并伤,：肝、脾破裂、大出血、张力性气胸等需及时做好术前准备。如有全身中毒应同时急救。,留置导尿,：观察每小时尿量。如出现血红蛋白尿，须同时快速输注甘露醇及碳酸氢钠。,镇静止痛,：颅脑损伤及呼吸道烧伤禁用吗啡。,协助清创,：血容量已纠正，病员安静合作下进行。,134,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理措施,烧伤补液的护理：,了解补液方案的制定,：如治疗原则所述。,迅速建立静脉通道,：及时输入各种液体。,液体的安排,：,“,先晶后胶，先盐后糖，先快后慢,”,。第,1,个,24h,补液量的,1/2,在首个,8h,输入，余下,1/2,在第,2,个,8h,和第,3,个,8h,输入。,补液观察指标,:,尿量,:,成人尿量,30ml/h,，血红蛋白尿，应,50ml,/,h;,儿童尿量,15ml/h,，婴幼儿,10ml/h,左右。,其他指标,：病人安静，成人,P,100,次,/min,(,儿童,P,140,次,/min,),，收缩压,90mmHg,，,CVP5,10cmH,2,0,135,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理措施,烧伤创面护理：,创面处理方法,：创面应早期清创。常用处理方法,包扎疗法,：使用四肢躯干,，浅度烧伤，植皮病人。,暴露疗法,：适用于头面颈部、臀部、会阴部的烧伤创面。室温,28-32,，湿度,70%,，创面渗液应及时用消毒棉签吸干，用翻身床或定时翻身。,半暴露疗法,：躯干、颈、肩、腋、腹股沟、会阴创面，严重绿脓杆菌感染创面，将浸有抗菌药物单层纱布敷于创面上，或创面涂磺胺嘧啶银。,湿敷疗法,：,能清除脓性分泌物，减轻感染，加速脱痂。常用于植皮前准备。,136,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理措施,浸浴疗法,浸浴时机,:,伤后,2,周左右,浸浴温度,:,水温,38-39,，室温,28-30,浸浴目的,:,创面清洁。软化焦痂。控制感染。,浸浴方法,:,分局部和全身两种，全身浸泡第一次不超过半小时，出浴时保暖，勿使病人受凉。浸浴中注意观察，如脉搏呼吸增快，脸色苍白等虚脱现象，应立即终止浸泡。浸泡时间次数视情况而定。浸泡后浴盆应刷洗消毒。,感染创面处理,：及时拭除脓液、清除坏死组织，按时换药。抗生素液湿敷，或涂磺胺嘧啶银糊。,137,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理措施,植皮护理：,术前护理,供皮区,：常规备皮，不用碘酊。小儿不必剃毛。,植皮区,：肉芽创面，勤换药，或抗生素液湿敷。,术后护理,供皮区,：四肢用包扎疗法，一般术后,2,周更换敷料；躯干可用半暴露疗法。,植皮区,：包扎的植皮区一般术后,12,天更换敷料，暴露的植皮区应保持清洁,适当约束,防止搔抓。,138,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理措施,特殊部位烧伤护理,吸入性烧伤：,床旁备气管切开包、吸痰器、气管镜等。,保持呼吸道通畅,给氧,必要时协助气管切开及护理。,密切观察，积极预防肺部感染。,眼部烧伤,：及时清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用油纱布覆盖，白天用氯霉素眼液滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼。,耳部烧伤,：外耳道内烧伤，及时清理流出分泌物，外耳道放置干棉球，随时更换；耳周烧伤应用无菌敷料铺垫。,139,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理措施,鼻烧伤,：清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜涂烧伤湿润膏，合并感染用庆大霉素液滴鼻。,口唇烧伤,：口腔粘膜肿胀外露者，涂烧伤湿润膏或抗菌软膏。早期可用吸管吸食流质饮食，进食后清洁口腔。经常用盐水或硼酸液漱口。,会阴部烧伤,：多采用湿润暴露疗法。剃净阴毛，清创后，留置导尿。床上用品需高压灭菌；分泌物及时清除，保持创面干燥、清洁；用油沙隔开阴唇，防止粘连；大便前在创面涂一层药，便后冲洗消毒，再涂药；定时放尿、冲洗膀胱；,0.1%,本扎溴胺溶液冲洗会阴。,140,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理措施,心理护理,耐心倾听,：倾听病人的感受，给与真诚安慰和劝导。,耐心解释病情,：说明各项治疗的必要时和安全性。,利用社会支持系统,：请烧伤康复病人与病人交流，动员亲朋好友与之交谈，鼓励参加社交活动。,营养支持的护理,营养支持,：经口摄入不足，或不能紧口摄入，鼻饲肠内营养剂或肠外营养补充。,指导进食,：清谈易消化饮食，少量多餐，逐渐增加；给与高蛋白、高热量、高维生素饮食。,141,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理措施,并发症的观察和护理,感染,病情观察,:,体温,40,或,36 ,意识障碍呼吸变化脉搏、心率快，血压下降,创面恶化,:,出血点及紫黑坏死斑,血象改变,护理,:,严格消毒隔离制度,加强观察和创面护理,:,勤翻身，保持干燥,遵医嘱合理使用抗生素,加强营养支持及基础护理,严格执行,病室终末消毒，防止交叉感染,142,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理措施,应激性溃疡,(stress ulcer),病情观察,:,呕吐咖啡样物或呕血，排柏油样便，胃肠减压管内吸引出咖啡样液体或鲜血，提示发生了应激性溃疡，应立即报告医生并协助处理。,护理,:,胃肠减压：吸出胃内容物，冷生理盐水洗胃,卧位：平卧，嘱呕吐时头偏向一侧,遵医用药：常用雷尼替丁、奥美拉唑、生长抑素、前列腺素等,做好术前准备：腹部手术常规准备。,143,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,护理评价,病人呼吸是否正常，,SPO,2,和,PO,2,是否在正常范围。,病人血容量是否恢复，生命体征是否稳定。,病人创面是否逐渐愈合。,病人情绪是否稳定，能否面对形象改变。,病人营养是否得以维持或改善。,并发症是否得以预防，或发生后被及时发现和处理。,有无畸形或功能障碍发生。,144,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,健康教育,提供防火、灭火和火灾自救知识。,制定康复计划并予以指导：,早期康复锻炼,：维持各部位功能位，防止手指粘连，尽早下床活动，逐渐进行关节活动锻炼。,出院康复锻炼,：避免对瘢痕机械刺激；患肢可在水浴中进行主动或被动训练，以减轻疼痛。,鼓励生活自理，主动参与家庭生活和社会活动。,肢体功能障碍、严重畸形病人，讲解、鼓励作整形手术和功能重建术。,145,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,作业：,病史,：女性，体重,50kg,，汽油烧伤约,1,小时，,于,2006,年,7,月,8,日上午,8:50,入院。,检查,:,神志清楚，,P100,次,/,min,，,Bp105/75mmHg,，头面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足广泛烧伤，背部散在有约,2,手掌面积烧伤，均为,、,度。,初步处理,：,9,时开始静脉输液，,10,时入手术室清创，,11,时返回病房。,提问,:,烧伤总面积是多少？,主要护理诊断是什么？（说出,3,4,个）,伤后第,1,个,24h,补液总量是多少？液体如何分配？,输液计划起算时间应如何掌握？,146,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,第三节,咬 伤,Bite,147,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,蛇咬伤,snake bite,毒蛇咬伤,toxicophidia bite,148,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,蛇的概况,全世界有蛇类约,2500,种，毒蛇约,650,余种,每年毒蛇咬伤人越,30,万，死亡率约,10,。,我国两广蛇害严重，蛇咬伤,25/10000,。,我国有蛇类约,150,种，毒蛇约,50,种。,勃海湾上有蛇岛，蝮蛇万余条。,蛇肝、蛇胆及蛇蜕都是药。,蛇毒镇痛止血，镇痛持久不成瘾。,蛇皮可制皮带、皮包和皮鞋。,蛇肉味道鲜美。,149,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,蛇毒理化特性,蛇毒毒液多为淡黄色或乳白色半透明粘稠状液体，微酸性，其成分复杂，含有多种毒素和酶，与急性中毒关系较大的有神经毒素、血液毒素、心脏毒素和磷脂酶,A,、蛋白水解酶及三磷酸腺苷酶等。,一种蛇毒常含有多种有毒成分和透明质酸酶。,150,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,蛇毒素分类,神经毒素：,阻断运动神经,-,肌肉接头的传导，引起全身横纹肌弛缓性瘫痪。肋间肌和膈肌瘫痪引起的外周性呼吸麻痹常为其致死原因。金环蛇、银环蛇、海蛇等,血液毒素,血液毒素种类很多，如凝血毒素、抗凝血毒素、纤维蛋白溶解毒素和出血毒素等，引起畏寒、发热、皮肤瘀斑、全身广泛出血等典型的,DIC,症状，死亡原因多为循环衰竭或急性肾功能衰竭。竹叶青、五步蛇、蝰蛇等,混合毒素,兼有多种毒素。眼镜蛇、眼镜王蛇等,151,/230,15 十月 2024,创伤,Trauma,毒蛇咬伤识别,发生地区,高山地区，多为五步蛇、竹叶青、烙铁头；平原和丘林地区，多为银环蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇；沿海地区，多为海蛇,咬伤时间,夜间咬伤多为金环蛇、银环蛇